抗菌药物的合理使用(临药)课件.ppt

关于抗菌药物的合理使用(临药)第1页，此课件共124页哦英国细菌学家亚历山大弗莱明，他在1928年发明了青霉素,1945 年用于临床第2页，此课件共124页哦机体、抗菌药物机体、抗菌药物及病原微生物的相互作用关系及病原微生物的相互作用关系 第3页，此课件共124页哦耐药耐药(drug resistance)：细菌对药物不敏感或者说：细菌对药物不敏感或者说产生了抵抗力。分固有耐药和获得性耐药产生了抵抗力。分固有耐药和获得性耐药.固有（绝对）固有（绝对）耐药性：细菌天然遗传（如耐药性：细菌天然遗传（如G G-杆杆菌对菌对PNPN，链球菌对庆大，链球菌对庆大获得性耐药性：在应用过程中产生。获得性耐药性：在应用过程中产生。多重耐药性（多重耐药性（MDRMDR）：病原体对多种抗菌药物耐）：病原体对多种抗菌药物耐药。药。交叉耐药性：病原体之间的耐药性互相传递。使多种交叉耐药性：病原体之间的耐药性互相传递。使多种病原体同时对某种或某类抗菌药物耐药。多见于结病原体同时对某种或某类抗菌药物耐药。多见于结构相似的抗菌药物之间。如大肠杆菌对喹诺酮类药构相似的抗菌药物之间。如大肠杆菌对喹诺酮类药物的交叉耐药率物的交叉耐药率60%60%第4页，此课件共124页哦PN:1945PN:1945年问世，年问世，19761976年耐药，间隔年耐药，间隔3030年年大观霉素（淋病）：大观霉素（淋病）：19711971问世，问世，19851985年耐药，间年耐药，间隔隔1515年。年。利奈唑胺（利奈唑胺（linezolid，超级抗菌药），超级抗菌药）20002000年年4 4月月FDAFDA批准，同年批准，同年5-125-12月，报道月，报道5 5例耐药菌例耐药菌目前：细菌耐药速度（目前：细菌耐药速度（2 2年）新药开发（年）新药开发（1010年）年），面对感染，将无药可用。，面对感染，将无药可用。中国是世界上抗菌药物滥用最为严重国家，住院中国是世界上抗菌药物滥用最为严重国家，住院患者患者79%,79%,新生儿新生儿100%100%，大于世界平均，大于世界平均30%30%。非医。非医疗使用（农、牧业、养殖业）疗使用（农、牧业、养殖业）第5页，此课件共124页哦 化疗指数化疗指数（chemotherapeutic index）：是衡量是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数，一般可用动物实验的参数，一般可用动物实验的 LD50/ED50 或或 LD5/ED95的比值表示的比值表示。抗菌后效应抗菌后效应（post antibiotic effect，PAEPAE）：）：是指细菌接触抗菌药物后，当抗菌药物被清除是指细菌接触抗菌药物后，当抗菌药物被清除时，细菌生长仍在一定时间内受到持续抑制的时，细菌生长仍在一定时间内受到持续抑制的效应效应第6页，此课件共124页哦 一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的抗菌药物，如一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的抗菌药物，如一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的抗菌药物，如一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的抗菌药物，如氨基糖氨基糖氨基糖氨基糖苷苷苷苷类、类、类、类、大环内酯大环内酯大环内酯大环内酯类、类、类、类、林可霉素类林可霉素类林可霉素类林可霉素类、氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素类、类、类、类、四环素四环素四环素四环素类等）和抑制类等）和抑制类等）和抑制类等）和抑制细菌核酸合成的抗菌药物（如细菌核酸合成的抗菌药物（如细菌核酸合成的抗菌药物（如细菌核酸合成的抗菌药物（如喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类、硝基咪唑类等）具有明显、硝基咪唑类等）具有明显、硝基咪唑类等）具有明显、硝基咪唑类等）具有明显的的的的PAE PAE PAE PAE。PAEPAEPAEPAE对临床合理使用抗菌药物指导意义：对临床合理使用抗菌药物指导意义：对临床合理使用抗菌药物指导意义：对临床合理使用抗菌药物指导意义：延长给药间隔延长给药间隔延长给药间隔延长给药间隔。如对。如对。如对。如对氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类将传统将传统将传统将传统日剂量分日剂量分日剂量分日剂量分2 2 2 2一一一一3 3 3 3次次次次给药改为给药改为给药改为给药改为每日剂量一次给药每日剂量一次给药每日剂量一次给药每日剂量一次给药。大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类药物的药物的药物的药物的许多新品种许多新品种许多新品种许多新品种PAEPAEPAEPAE较长，可结合其药动学特点适当延长给药间隔时间。较长，可结合其药动学特点适当延长给药间隔时间。较长，可结合其药动学特点适当延长给药间隔时间。较长，可结合其药动学特点适当延长给药间隔时间。给药剂量适当减少给药剂量适当减少给药剂量适当减少给药剂量适当减少，减少药物，减少药物，减少药物，减少药物ADRADRADRADR。对一些老年人、少儿等特。对一些老年人、少儿等特。对一些老年人、少儿等特。对一些老年人、少儿等特殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的ADRADRADRADR ，对于一些，对于一些，对于一些，对于一些PAEPAEPAEPAE较较较较长的药物可适当减少给药剂量。长的药物可适当减少给药剂量。长的药物可适当减少给药剂量。长的药物可适当减少给药剂量。对严重感染、混合感染及防止细菌产生耐药，采用联合使用抗菌对严重感染、混合感染及防止细菌产生耐药，采用联合使用抗菌对严重感染、混合感染及防止细菌产生耐药，采用联合使用抗菌对严重感染、混合感染及防止细菌产生耐药，采用联合使用抗菌药物方案。结合药物方案。结合药物方案。结合药物方案。结合PAEPAEPAEPAE可重新评价联合用药的合理性。可重新评价联合用药的合理性。可重新评价联合用药的合理性。可重新评价联合用药的合理性。抗菌后效应抗菌后效应第7页，此课件共124页哦 抗菌谱抗菌谱（antibacterial spectrum)：抗菌药物的抗菌药物的抗菌范围（窄谱，广谱）。抗菌范围（窄谱，广谱）。据对细菌作用性质，将抗菌药物分据对细菌作用性质，将抗菌药物分：杀菌剂和抑：杀菌剂和抑菌剂菌剂n n杀菌剂杀菌剂：不仅能抑制细菌生长繁殖，而且不仅能抑制细菌生长繁殖，而且 能杀能杀灭细菌的药物灭细菌的药物。分分繁殖期杀菌剂（繁殖期杀菌剂（类：类：-内内酰胺类、喹诺酮类）和酰胺类、喹诺酮类）和静止期杀菌剂静止期杀菌剂（氨基氨基糖苷类、多粘菌素类）糖苷类、多粘菌素类）据药物浓度对抗菌效应的影响，将据药物浓度对抗菌效应的影响，将杀菌剂杀菌剂分分浓度浓度（剂量）依赖型（剂量）依赖型和和时间（非浓度）依赖型时间（非浓度）依赖型依依赖性杀菌剂赖性杀菌剂第8页，此课件共124页哦时间依赖性杀菌剂时间依赖性杀菌剂：药物的杀菌作用与浓度关系不大，药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于只要感染部位的药物浓度高于MICMIC即可发挥杀菌作用。即可发挥杀菌作用。需每日剂量多次给药或者间隔给药，代表药物需每日剂量多次给药或者间隔给药，代表药物:-内内酰胺类酰胺类剂量（浓度）依赖性杀菌剂剂量（浓度）依赖性杀菌剂：杀菌效应的增强与药物杀菌效应的增强与药物浓度升高有关，浓度越高杀菌力越强。浓度升高有关，浓度越高杀菌力越强。采取加大给药采取加大给药剂量减少给药次数，如一日剂量一次给药）代表药物剂量减少给药次数，如一日剂量一次给药）代表药物:喹喏酮类、氨基糖甙类（喹喏酮类、氨基糖甙类（PAEPAE）第9页，此课件共124页哦抑菌剂抑菌剂：抑制细菌生长繁殖的药物。：抑制细菌生长繁殖的药物。抑菌剂抑菌剂分分速效抑菌剂速效抑菌剂（四环素类、大环内酯类、四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类氯霉素类、林可霉素类）和）和慢效抑菌剂慢效抑菌剂（SNSN类类）合用：合用：+增效，但头孢与氨苷合用，增效，但头孢与氨苷合用，肾肾毒性增加毒性增加 +增效增效 +，相加，相加 +，无影响。如流脑，无影响。如流脑，PN+SDPN+SD +，拮抗。如，拮抗。如PN+PN+四环或大环四环或大环第10页，此课件共124页哦抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制 1.1.抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成 2.2.影响胞浆膜通透性影响胞浆膜通透性 3.3.抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 4.4.影响叶酸及核酸代谢影响叶酸及核酸代谢第11页，此课件共124页哦抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物的分类及作用机理青霉素类青霉素类氨苄青霉素氨苄青霉素邻氯青霉素邻氯青霉素RNA合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素BDNA合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类第12页，此课件共124页哦抗菌药物分类抗菌药物分类一、抗生素：一、抗生素：一、抗生素：一、抗生素：1.1.1.1.内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环菌素类、青霉烯类、单环菌素类、青霉烯类、单环菌素类、青霉烯类、单环菌素类、内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 2.2.大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类3.3.3.3.氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类4.4.4.4.四环素类四环素类四环素类四环素类5 5.利福霉素类利福霉素类6.6.糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类7.7.7.7.其他类其他类其他类其他类二、合成抗菌药物：二、合成抗菌药物：二、合成抗菌药物：二、合成抗菌药物：喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类n n 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类第13页，此课件共124页哦一、一、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 分类：分类：青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药 -内酰胺类抗生素复方制剂内酰胺类抗生素复方制剂第14页，此课件共124页哦第15页，此课件共124页哦1.1.产生水解酶产生水解酶 内酰胺酶使内酰胺酶使 内酰胺内酰胺环水解裂开，失去抗菌活性。环水解裂开，失去抗菌活性。2.2.与药物结合与药物结合 内酰胺酶与耐酶类抗生内酰胺酶与耐酶类抗生素迅速结合，使药物停留在浆膜外间隙中，素迅速结合，使药物停留在浆膜外间隙中，不能达到靶位不能达到靶位PBPs。又称为。又称为“陷阱机制陷阱机制”或或“牵制机制牵制机制”（trapping mechanism）。）。3.改变改变PBPs 结构改变或合成量增加或产生结构改变或合成量增加或产生新的新的PBPs。耐药机制耐药机制第16页，此课件共124页哦 4.4.改变菌膜通透性改变菌膜通透性 改变跨膜通道孔蛋白改变跨膜通道孔蛋白（porin）结构性质使结合力降低，减少结构性质使结合力降低，减少porin的数量甚至使之消失。的数量甚至使之消失。5.增加药物外排增加药物外排 细菌的胞浆膜上存在主细菌的胞浆膜上存在主动外排系统，是一组跨膜蛋白，由转运子、动外排系统，是一组跨膜蛋白，由转运子、外膜蛋白和附加蛋白三部分组成。外膜蛋白和附加蛋白三部分组成。6.缺乏自溶酶缺乏自溶酶 第17页，此课件共124页哦（一）青霉素类（一）青霉素类 内酰胺环是抗菌活性的重要部分。内酰胺环是抗菌活性的重要部分。1.天然青霉素天然青霉素 青霉菌培养液中提得：青霉菌培养液中提得：X、F、G、K 青霉素青霉素G（penicillin G）性状性状 干燥粉末，水溶液中极不稳定。干燥粉末，水溶液中极不稳定。剂量用剂量用U表示。表示。第18页，此课件共124页哦体内过程体内过程 不宜口服，不宜口服，im吸收快而完全。吸收快而完全。c.s.f 中浓度低，炎症时可达有效浓度中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎，几乎全部以原型经尿排泄。延长作用时间可制成全部以原型经尿排泄。延长作用时间可制成混悬液制剂。混悬液制剂。抗菌作用抗菌作用 窄谱窄谱 G G+球菌、球菌、G+G+杆菌、杆菌、G G球菌、螺旋体。球菌、螺旋体。临床应用临床应用敏感菌感染的首选：敏感菌感染的首选：1.1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎体炎、心内膜炎；第19页，此课件共124页哦 2.2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气 管肺炎管肺炎；3.3.草绿色链球菌引起的心内膜炎；草绿色链球菌引起的心内膜炎；4.4.脑膜炎；脑膜炎；5.5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热；淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热；6.6.白喉、破伤风、气性坏疽白喉、破伤风、气性坏疽，需同时应，需同时应 用相应的抗毒素以中和外毒素。用相应的抗毒素以中和外毒素。第20页，此课件共124页哦不良反应不良反应 1.1.过敏反应过敏反应：皮肤过敏、血清病样反应较多见；皮肤过敏、血清病样反应较多见；过敏性休克过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、：最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。呼吸衰竭和中枢抑制。预防措施：预防措施：2.2.局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结；局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结；3.3.大剂量大剂量iviv可引起精神错乱、抽搐；高血钾可引起精神错乱、抽搐；高血钾症或高钠血症。症或高钠血症。4.4.赫氏反应赫氏反应第21页，此课件共124页哦（二）半合成青霉素（二）半合成青霉素 1.1.耐酸耐酸青霉素青霉素青霉素青霉素V V 2.2.耐酶耐酶青霉素青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素、萘夫西林、双、萘夫西林、双氯西林等，可注射和口服。氯西林等，可注射和口服。3.3.广谱广谱青霉素耐酸、可口服，不耐酶，对青霉素耐酸、可口服，不耐酶，对耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效。耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效。氨苄西林氨苄西林 ampicillin，阿莫西林阿莫西林 amoxicillin 4.抗铜绿假单胞菌广谱抗铜绿假单胞菌广谱青霉素青霉素 羧苄西林羧苄西林 carbenicillin 不耐酸，注射。不耐酸，注射。哌拉西林哌拉西林 piperacillin 第22页，此课件共124页哦（二）、头孢菌素类（二）、头孢菌素类（二）、头孢菌素类（二）、头孢菌素类 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类（cephalosporinscephalosporins）是由头）是由头）是由头）是由头孢菌素孢菌素孢菌素孢菌素C C，水解得到母核，水解得到母核，水解得到母核，水解得到母核7-ACA7-ACA接上不同的侧接上不同的侧接上不同的侧接上不同的侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团也是也是也是也是 内酰胺环，与青霉素类有相似内酰胺环，与青霉素类有相似内酰胺环，与青霉素类有相似内酰胺环，与青霉素类有相似的理化特性、生物活性、作用机制和临床的理化特性、生物活性、作用机制和临床的理化特性、生物活性、作用机制和临床的理化特性、生物活性、作用机制和临床应用。应用。应用。应用。根据其抗菌谱、抗菌强度、对根据其抗菌谱、抗菌强度、对根据其抗菌谱、抗菌强度、对根据其抗菌谱、抗菌强度、对 内酰内酰内酰内酰胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。第23页，此课件共124页哦分类分类第一代第一代抗菌谱抗菌谱对对-内酰胺内酰胺 酶稳定性酶稳定性肾毒性肾毒性代表药代表药窄，与窄，与PGPG相似相似G+2G+2、3 3 代代G-G-差差第二代第二代比一代广比一代广G+=1G+1G-1代，代，22代代部分对厌氧菌有效部分对厌氧菌有效对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效第三代第三代更广更广G+1G+1G-1、2 2代代对绿脓杆菌、对绿脓杆菌、厌氧菌有效厌氧菌有效第四代第四代G+G+作用增强作用增强G-3 G-3 代代对绿脓杆菌、对绿脓杆菌、厌氧菌有效厌氧菌有效不稳定（但对不稳定（但对金葡菌所产的金葡菌所产的酶稳定）酶稳定）较稳定较稳定高度稳定高度稳定对多种对多种-内内酰胺酶稳定酰胺酶稳定有有较一较一代轻代轻基本无基本无基本无基本无头孢噻吩，头孢唑林头孢噻吩，头孢唑林头孢氨苄，头孢拉定头孢氨苄，头孢拉定头孢羟氨苄，头孢羟氨苄，头孢孟多头孢孟多头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢他定头孢他定头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗头孢利定头孢利定第24页，此课件共124页哦临床应用临床应用 第一代第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染；路感染、皮肤和软组织感染；第二代第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染；菌血症、尿路感染和其他组织器官感染；第三代第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的铜绿假单胞菌感染；严重的铜绿假单胞菌感染；第四代第四代用于对第三代耐药的细菌感染。用于对第三代耐药的细菌感染。第25页，此课件共124页哦不良反应不良反应 常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过敏者约有敏者约有5%5%10%10%对头孢菌素有交叉过敏反应；对头孢菌素有交叉过敏反应；静脉给药可发生静脉炎；静脉给药可发生静脉炎；第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关；胞损害有关；第三、四代头孢菌素偶见二重感染；第三、四代头孢菌素偶见二重感染；头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少。酶原血症或血小板减少。第26页，此课件共124页哦（三）、其他（三）、其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类 亚安培南亚安培南（imipenem）特点：抗菌谱广，特点：抗菌谱广，抗菌作用强，耐酶且稳定，缺点是被肾脱氢抗菌作用强，耐酶且稳定，缺点是被肾脱氢肽酶肽酶（DHP-1）降解失活，口服无效。降解失活，口服无效。泰能（泰能（tienam）是亚安培南与脱氢肽酶抑是亚安培南与脱氢肽酶抑制药制药西司他丁西司他丁（cilastatin）等量配比的复方）等量配比的复方注射剂。注射剂。美罗培南（美罗培南（meropenem）对肾脱氢肽酶稳对肾脱氢肽酶稳定，定，CNS的不良反应和肾毒性轻。的不良反应和肾毒性轻。第27页，此课件共124页哦头霉素类头霉素类（cepharmycins）化学结构类似头孢菌素，在主核上加一甲化学结构类似头孢菌素，在主核上加一甲 氧基。抗菌谱广，对氧基。抗菌谱广，对G+、G-菌作用较强，与菌作用较强，与第二代头孢相似，对厌氧菌效高，对第二代头孢相似，对厌氧菌效高，对 内酰内酰胺酶稳定，故对耐金葡菌及对耐头孢的耐药菌胺酶稳定，故对耐金葡菌及对耐头孢的耐药菌有较强的活性。体内分布广泛，有较强的活性。体内分布广泛，脑脊液脑脊液中浓度中浓度高。不良反应有皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸高。不良反应有皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等。性粒细胞增多等。头孢西丁头孢西丁（cefoxitin），），头孢美唑（头孢美唑（cefmetazole）第28页，此课件共124页哦氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类（oxacephalosporinsoxacephalosporins）化学结构是主核上的化学结构是主核上的化学结构是主核上的化学结构是主核上的S S S S被被被被O O O O取代。在抗菌取代。在抗菌取代。在抗菌取代。在抗菌谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对 内内内内酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障碍。碍。碍。碍。拉氧头孢（拉氧头孢（拉氧头孢（拉氧头孢（latamoxeflatamoxef）氟氧头孢（氟氧头孢（氟氧头孢（氟氧头孢（flomoxefflomoxef）第29页，此课件共124页哦单环单环 内酰胺类内酰胺类（monobactams）抗抗G+菌作用强，对菌作用强，对G-菌和厌氧菌弱，有菌和厌氧菌弱，有耐酶和低毒的特点。体内分布广泛：肾、肺、耐酶和低毒的特点。体内分布广泛：肾、肺、胆囊、骨骼肌、脑脊液、皮肤处浓度较高，胆囊、骨骼肌、脑脊液、皮肤处浓度较高，前列腺、支气管分泌物中有一定含量，用于前列腺、支气管分泌物中有一定含量，用于大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假单胞菌所致下呼吸道、尿路、软组织感染及单胞菌所致下呼吸道、尿路、软组织感染及脑膜炎、败血症的治疗。脑膜炎、败血症的治疗。氨曲南（氨曲南（aztreonam）卡芦莫南（卡芦莫南（carumonam）第30页，此课件共124页哦（四）、（四）、（四）、（四）、内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药及其复方制剂及其复方制剂及其复方制剂及其复方制剂 该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性，该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性，与与 内酰胺酶呈不可逆性结合，抑制其活性，内酰胺酶呈不可逆性结合，抑制其活性，从而保护从而保护 内酰胺类抗生素的活性。内酰胺类抗生素的活性。联合应用或组成复方制剂。联合应用或组成复方制剂。克拉维酸克拉维酸（clavulanic acid，棒酸），棒酸），舒巴舒巴坦坦（sulbactamsulbactam），），他唑巴坦他唑巴坦（tazobactamtazobactam）奥格门丁（阿莫西林克拉维酸）奥格门丁（阿莫西林克拉维酸）第31页，此课件共124页哦二、大环内酯类二、大环内酯类二、大环内酯类二、大环内酯类 按化学结构分按化学结构分 1.141.14元环：红霉素、罗红霉素、克拉元环：红霉素、罗红霉素、克拉 霉素、地红霉素霉素、地红霉素 2.152.15元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素 3.163.16元环：螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉元环：螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、罗他霉素素、罗他霉素、米欧卡霉素米欧卡霉素第32页，此课件共124页哦大环内酯类大环内酯类机理：抑制细菌机理：抑制细菌机理：抑制细菌机理：抑制细菌蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成，为，为，为，为快速抑菌剂，快速抑菌剂，快速抑菌剂，快速抑菌剂，高浓杀菌高浓杀菌高浓杀菌高浓杀菌特点：特点：特点：特点：1.1.1.1.窄谱窄谱窄谱窄谱：主用于需氧：主用于需氧：主用于需氧：主用于需氧G G G G+球菌，对军团菌球菌，对军团菌球菌，对军团菌球菌，对军团菌、螺旋体、衣原螺旋体、衣原螺旋体、衣原螺旋体、衣原 体、体、体、体、支原体、支原体、支原体、支原体、立克次体有良效；对产生立克次体有良效；对产生立克次体有良效；对产生立克次体有良效；对产生 内酰胺酶的葡萄球菌和内酰胺酶的葡萄球菌和内酰胺酶的葡萄球菌和内酰胺酶的葡萄球菌和耐药金葡菌有一定的抗菌性。耐药金葡菌有一定的抗菌性。耐药金葡菌有一定的抗菌性。耐药金葡菌有一定的抗菌性。2.2.2.2.不同品种间交叉耐药；不同品种间交叉耐药；不同品种间交叉耐药；不同品种间交叉耐药；3.3.3.3.碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液 4.4.4.4.口服给药时不耐酸，常用肠溶片或酯化衍生物口服给药时不耐酸，常用肠溶片或酯化衍生物口服给药时不耐酸，常用肠溶片或酯化衍生物口服给药时不耐酸，常用肠溶片或酯化衍生物 5.5.5.5.分布：除脑脊液外各处均有，分布：除脑脊液外各处均有，分布：除脑脊液外各处均有，分布：除脑脊液外各处均有，前列腺前列腺前列腺前列腺浓度相对较高浓度相对较高浓度相对较高浓度相对较高 6.6.6.6.排泄：排泄：排泄：排泄：胆汁胆汁胆汁胆汁排泄进入肠循环排泄进入肠循环排泄进入肠循环排泄进入肠循环 7.ADR:7.ADR:7.ADR:7.ADR:胃肠道反应和肝功能损害胃肠道反应和肝功能损害胃肠道反应和肝功能损害胃肠道反应和肝功能损害第33页，此课件共124页哦红霉素（红霉素（红霉素（红霉素（EMEMEMEM）：）：）：）：19581958年用于临床，年用于临床，年用于临床，年用于临床，4040年来在口服抗生素中有年来在口服抗生素中有年来在口服抗生素中有年来在口服抗生素中有一定位置。一定位置。一定位置。一定位置。新的大环内酯类（新的大环内酯类（新的大环内酯类（新的大环内酯类（1985198519851985年后）：罗红（年后）：罗红（年后）：罗红（年后）：罗红（RTMRTMRTMRTM）、阿奇（）、阿奇（）、阿奇（）、阿奇（AZMAZMAZMAZM）、）、）、）、克拉（克拉（克拉（克拉（CTMCTMCTMCTM）、地红（）、地红（DTMDTMDTMDTM）、氟红）、氟红）、氟红）、氟红（FTMFTM）、）、米欧卡霉素米欧卡霉素米欧卡霉素米欧卡霉素等EMEM的衍生物，的衍生物，其优点：其优点：口服吸收完全，不受胃酸影响；口服吸收完全，不受胃酸影响；血药及组织浓度增高；血药及组织浓度增高；半衰期长半衰期长半衰期长半衰期长；抗抗抗抗G+G+G+G+菌加强菌加强菌加强菌加强，对，对支原体、衣原体支原体、衣原体支原体、衣原体支原体、衣原体、非结核分、非结核分、非结核分、非结核分 枝杆枝杆枝杆枝杆菌和弓形体等作用增强；菌和弓形体等作用增强；菌和弓形体等作用增强；菌和弓形体等作用增强；副作用小。副作用小。副作用小。副作用小。大环内酯类大环内酯类第34页，此课件共124页哦红霉素（红霉素（红霉素（红霉素（erythromycinerythromycin）临床应用临床应用n n主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素过敏患者。效力不及青霉素，且易产生耐药性，过敏患者。效力不及青霉素，且易产生耐药性，但停药数月后，又可恢复其敏感性。但停药数月后，又可恢复其敏感性。n n可用于白喉带菌者、衣原体所致婴儿肺炎及结可用于白喉带菌者、衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎。肠炎。n n弯曲杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、和弯曲杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、和军团病的军团病的首选药首选药。第35页，此课件共124页哦 体内过程体内过程 可被胃酸迅速破坏，主要可被胃酸迅速破坏，主要在小肠上部吸收，多采用肠溶片或糖衣片。在小肠上部吸收，多采用肠溶片或糖衣片。分布在胆汁中的浓度是血浆的分布在胆汁中的浓度是血浆的1010倍，能扩倍，能扩散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎症可促进组织渗透。症可促进组织渗透。不良反应不良反应 胃肠道反应，静注可发生胃肠道反应，静注可发生静脉炎。少数有肝损害，停药后恢复。个别静脉炎。少数有肝损害，停药后恢复。个别有药疹、药热、耳鸣等。有药疹、药热、耳鸣等。第36页，此课件共124页哦 常用制剂常用制剂 乳糖酸红霉素乳糖酸红霉素 静脉滴注用，静脉滴注用，5%葡萄糖葡萄糖溶液稀释，勿用盐溶液稀释。溶液稀释，勿用盐溶液稀释。依托红霉素依托红霉素 也称无味红霉素，耐酸，口也称无味红霉素，耐酸，口服吸收好，对肝脏损害强于红霉素。服吸收好，对肝脏损害强于红霉素。琥乙红霉素琥乙红霉素 无味，耐酸，能通过胎盘屏无味，耐酸，能通过胎盘屏障和进入乳汁。对肝脏的损害轻。障和进入乳汁。对肝脏的损害轻。硬脂酸红霉素硬脂酸红霉素 耐酸，口服后释放出红霉耐酸，口服后释放出红霉素发挥作用。素发挥作用。第37页，此课件共124页哦克拉霉素克拉霉素 clarithromycin 特点：特点：抗菌活性强于红霉素，对酸稳定，抗菌活性强于红霉素，对酸稳定，口服吸收完全且迅速，不受进食影响。分布口服吸收完全且迅速，不受进食影响。分布在组织中的浓度明显高于血中浓度；不良反在组织中的浓度明显高于血中浓度；不良反应轻于红霉素。应轻于红霉素。首过效应明显，生物利用度低。首过效应明显，生物利用度低。第38页，此课件共124页哦阿奇霉素阿奇霉素 azithromycin 特点：特点：抗菌谱抗菌谱 红霉素，增加了对红霉素，增加了对G-G-菌的作用，菌的作用，且强于红霉素；且强于红霉素；对某些细菌有快速杀灭作用；对某些细菌有快速杀灭作用；口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离浓度高于同期血浆浓度约浓度高于同期血浆浓度约1010100100倍；倍；半衰期是大环内酯类中最长者，每天用半衰期是大环内酯类中最长者，每天用药药1 1次即可；次即可；不良反应轻。不良反应轻。第39页，此课件共124页哦三、氨基糖苷类药物三、氨基糖苷类药物n n来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。妥布霉素、核糖霉素等。n n来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。n n半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）第40页，此课件共124页哦作用特点作用特点机理：机理：抑制细菌蛋白质抑制细菌蛋白质合成，属合成，属静止期杀菌药静止期杀菌药特点：特点：1.1.杀菌作用呈浓度依赖性杀菌作用呈浓度依赖性,具有明显的具有明显的PAEPAE每每日给药日给药1 12 2次即可。次即可。2.2.对需氧对需氧G-G-杆菌杆菌的抗菌作用强。的抗菌作用强。3.3.同类药物间有交叉耐药性。同类药物间有交叉耐药性。4.4.口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形肾排。肾排。5.ADR:5.ADR:肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用(肌无力肌无力)。第41页，此课件共124页哦不良反应不良反应1.1.耳毒性耳毒性 前庭功能损害：前庭功能损害：有眩晕、恶心、呕吐、眼有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍。球震颤、平衡障碍。耳蜗神经损害：耳蜗神经损害：表现为听力减退或耳聋。表现为听力减退或耳聋。链霉素链霉素以前庭功能损害为主；以前庭功能损害为主；卡那霉素、阿米卡星卡那霉素、阿米卡星主要为耳蜗神经损害；主要为耳蜗神经损害；庆大霉素、妥布霉素庆大霉素、妥布霉素二方面均有损坏。二方面均有损坏。避免与高效利尿药或其他耳毒性药物合用。避免与高效利尿药或其他耳毒性药物合用。第42页，此课件共124页哦2.2.肾毒性肾毒性 损害肾小管损害肾小管，尤近曲小管上皮细胞溶酶体，尤近曲小管上皮细胞溶酶体破裂，线粒体损害等。出现蛋白尿、管形尿、破裂，线粒体损害等。出现蛋白尿、管形尿、血尿，严重时无尿、氮质血症和肾衰。血尿，严重时无尿、氮质血症和肾衰。肾毒性顺序肾毒性顺序：卡那霉素庆大霉素妥布：卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星链霉素。霉素阿米卡星链霉素。年老、剂量过高以及年老、剂量过高以及与其他具有肾毒性药与其他具有肾毒性药物合用时物合用时容易发生肾功能损害。容易发生肾功能损害。第43页，此课件共124页哦3.3.神经肌肉阻断作用神经肌肉阻断作用 与用药剂量和途径有关，大剂量腹膜内或与用药剂量和途径有关，大剂量腹膜内或静滴速度过快多见。重症肌无力者尤易发生，静滴速度过快多见。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。可致呼吸停止。其其机制机制可能是药物与突触前膜上可能是药物与突触前膜上“钙结合部钙结合部位位”结合，抑制结合，抑制ACh释放所致。释放所致。引起神经肌肉麻痹的引起神经肌肉麻痹的顺序顺序：链霉素卡那：链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素。布霉素。第44页，此课件共124页哦 严重时用严重时用钙剂或新斯的明静注抢救钙剂或新斯的明静注抢救。避免合用肌松药、全麻药，血钙过低或重避免合用肌松药、全麻药，血钙过低或重症肌无力者禁用或慎用症肌无力者禁用或慎用4.4.过敏反应过敏反应 常见皮疹、药热、血管神经性水肿、口周常见皮疹、药热、血管神经性水肿、口周发麻。也可引起过敏休克，尤其链霉素引起发麻。也可引起过敏休克，尤其链霉素引起的过敏休克发生率仅次于青霉素的过敏休克发生率仅次于青霉素G G。第45页，此课件共124页哦（一）、四环素类（一）、四环素类分类：四环素、土霉素、金霉素、去甲分类：四环素、土霉素、金霉素、去甲 金金霉素霉素.多西环素（脱氧土霉素，强力霉素）、多西环素（脱氧土霉素，强力霉素）、甲烯土霉素（美他霉素）、甲烯土霉素（美他霉素）、二甲胺四环素（米诺环素）二甲胺四环素（米诺环素）.特点：有共同基本结构，为两性物，碱特点：有共同基本结构，为两性物，碱 性溶性溶液易降解，酸性溶液稳定，一般用其盐酸液易降解，酸性溶液稳定，一般用其盐酸盐盐.四、四环素类及氯霉素类抗生素四环素类及氯霉素类抗生素第46页，此课件共124页哦四环素（四环素（tetracycline）土霉素土霉素（terramycin）抗菌特点抗菌特点n n抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+G+、G-G-细菌有效，对肺炎支原体、细菌有效，对肺炎支原体、立克次体、螺旋体也有抑制作用，还能间接抑立克次体、螺旋体也有抑制作用，还能间接抑制阿米巴原虫。制阿米巴原虫。n n对铜绿假单胞菌、病毒与真菌对铜绿假单胞菌、病毒与真菌无效无效。n n四环素类属快速抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作四环素类属快速抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作用。用。第47页，此课件共124页哦体内过程体内过程 食物减少吸收，酸性药物促进其吸收；食物减少吸收，酸性药物促进其吸收；碱性药、碱性药、H H2 2受体阻断药或抗酸药降低四环受体阻断药或抗酸药降低四环 素的溶解度；素的溶解度；FeFe2+2+、CaCa2 2、MgMg2+2+AIAI3+3+等金属离子与其形成等金属离子与其形成 络合物，影响吸收；络合物，影响吸收；能进入胎儿血循环和乳汁，胆汁中浓度高；能进入胎儿血循环和乳汁，胆汁中浓度高；可沉淀在新形成的牙齿和骨骼中；可沉淀在新形成的牙齿和骨骼中；第48页，此课件共124页哦抗菌机制抗菌机制n n与细菌核蛋白体与细菌核蛋白体30S30S亚单位在亚单位在A A位特异性结合，位特异性结合，阻止阻止aa-tRNAaa-tRNA在该位置上的联结，从而阻止肽在该位置上的联结，从而阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成；链延伸和细菌蛋白质合成；n n其次四环素类还可引起细胞膜通透性改变，使胞其次四环素类还可引起细胞膜通透性改变，使胞内的核苷酸和其他重要成分外漏，从而抑制内的核苷酸和其他重要成分外漏，从而抑制DNADNA复制。复制。第49页，此课件共124页哦耐药性耐药性 促进细菌核糖体保护蛋白基因表达增强；促进细菌核糖体保护蛋白基因表达增强；使大肠埃希菌的染色体突变；使大肠埃希菌的染色体突变；产生四环素类药物泵出基因；产生四环素类药物泵出基因；细菌产生灭活酶。细菌产生灭活酶。第50页，此课件共124页哦不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应胃肠道反应 与食物同服可以减轻。与食物同服可以减轻。2.2.二重感染二重感染 常见的二重感染有：常见的二重感染有：真菌真菌感染，