社区卫生服务中心医疗质量管理现状和对策探讨13065.docx

社区卫生生服务中中心医疗疗质量管管理现状状和对策策探讨上海市虹虹口区乍乍浦地段段医院 陈清清 【摘要】目的 探探讨提高高社区卫卫生服务务中心医医疗质量量管理的的对策。 方法法 回顾顾了医疗疗质量管管理的理理论发展展，调查查了某区区社区卫卫生服务务中心医医疗质量量管理管管理的现现状。 结结果 社社区卫生生服务中中心质量量管理存存在着规规章制度度较为滞滞后、制制度落实实有待加加强、监监管力度度有待进进一步强强化、质质量管理理存在盲盲区、医医疗质量量管理的的评价体体系需进进一步完完善和优优化等问问题。 结论 在卫生生局卫协协层面，可通过强化区域质控中心功能、加大监管力度、建立客观的考核评价体系、大力宣传质量意识；在社区卫生服务中心内部，实行标准化管理、强化医务科二级考核、实行主治医师负责制、完善激励机制、加强医院人力资源管理、建立病房托管机制等方式提高医疗质量，从而保证社区卫生服务的质量。关键词 医疗疗质量 社社区卫生生服务社区卫生生服务是是以人的的健康为为目的，家家庭为单单位，需需求为导导向，合合理和充充分利用用社区卫卫生资源源和适宜宜技术，融融预防、医医疗、保保健、康康复、健健康教育育、计划划生育技技术服务务为一体体，以妇妇女、儿儿童、老老年人、残残疾人等等为重点点（包括括外来人人口），提提供有效效、经济济、方便便、综合合、连续续的基层层卫生服服务。社社区卫生生服务中中心的工工作性质质是实施施全科医医疗为主主的社区区卫生服服务，虽虽然是一一种初级级卫生保保健，但但并非是是一种低低水平的的服务，社社区卫生生服务同同样需要要高质量量的服务务。20022年9月月医疗疗事故处处理条例例的出出台实施施，对任任何级别别的医疗疗机构均均适合，并并不因为为是社区区卫生服服务中心心而降低低质量要要求；对对社区卫卫生服务务中心而而言，有有时隐藏藏着潜在在的医疗疗事故隐隐患。在现阶段段，医疗疗质量更更是医院院参与市市场竞争争的生存存之本，也也是医院院提高两两个效益益的前提提。医疗疗质量的的高低决决定着医医院的命命运：医医疗质量量水平直直接关系系到病人人的生死死存亡，新新形势下下医院的的竞争，就就是医疗疗质量水水平的竞竞争。本文调查查了某区区社区卫卫生服务务中心医医疗质量量管理的的现状，以以此发现现存在的的问题并并试图提提出我们们的思考考和建议议。1、 医疗质量量管理的的理论与与实践1.1 医疗质量量管理的的概念狭义的医医院质量量管理概概念：医医院的传传统质量量管理即即医疗质质量管理理，是以以临床医医疗科室室作为主主要的质质量管理理单位，主主要由医医生通过过执行医医疗制度度、常规规和自我我评价进进行医疗疗质量控控制，以以传统的的医疗指指标作为为医疗终终末质量量统计评评价指标标；仅局局限于医医疗技术术和医疗疗效果的的质量管管理，基基本不涉涉及服务务质量及及医疗费费用管理理。广义的医医院质量量管理概概念：广广义的质质量管理理是包含含基础质质量、环环节质量量和终未未质量，以以及医疗疗技术质质量和服服务质量量的全方方位系统统化的质质量管理理概念。本文所讨讨论的是是狭义的的医疗质质量管理理。12 医疗疗质量管管理相关关理论 121 戴戴明循环环戴明博士士最早提提出了PPDCAA循环的的概念，故故又称""戴明环环"。PPDCAA循环是是能使任任何一项项活动有有效进行行的一种种合乎逻逻辑的工工作程序序，在质质量管理理中得到到了广泛泛应用。P(Pllan)：计划划，包括括方针和和目标的的确定以以及活动动计划的的制定：D(doo)：执执行，具具体运作作，实现现计划中中的内容容；C(chheckk)：检检查，总总结执行行计划的的结果，分分清哪些些对了，哪哪些错了了，明确确效果，找找出问题题；A(acctioon)：行动或或处理，对对总结检检查的结结果进行行处理，成成功的经经验加以以肯定，并并予以标标准化，或或制定作作业指导导书，便便于以后后工作时时遵循；对于失失败的教教训也要要总结，以以免重现现。对于于没有解解决的问问题，应应提给下下一个PPDCAA循环中中去解决决。122 “结构-过程-结果”三维理理论(11)由美国医医疗系统统质量研研究领域域最具权权威的学学者之一一多那比比地安医医生创立立。其著著作质质量评估估与监测测研究被被公认为为是医疗疗质量研研究领域域的圣经经。结构构描述的的是医疗疗机构中中各类资资源的静静态配置置关系与与效率，如如床位数数、设备备与人力力配置、服服务项目目及范围围、服务务量等；过程指指的是医医疗机构构动态运运行的质质量与效效率，如如临床治治疗和处处理的路路径、各各项活动动的检测测与评鉴鉴、员工工的培训训与教育育等。结结果是对对医疗机机构结构构与运行行最终质质量的测测定，包包括病人人满意度度测定、再再住院率率、发病病率、死死亡率等等。123 持持续质量量改进(2)持续质量量改进(conntinnuouus qquallityy immproovemmentt, CCQI) 是在在全面质质量管理理基础上上发展起起来的、更更注重过过程管理理和环节节质量控控制的一一种新的的质量管管理理论论。早在在20 世纪200 年代代, 美国国学者SShewwharrt 就就提出了了CQII 的概概念。550 年年代, 开始正正式运用用于工业业, 到了了80 年代初初, 才被被应用于于医疗服服务质量量管理。CQI 要求在全面质量管理基础上, 以内部顾客和外部顾客的需求为动力, 改变传统事后管理的回顾性个案分析方式, 而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进, 从而提高质量。同时, 它强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会均应共同参与质量控制活动。国内已开始了医疗质量管理的持续性改进探索。如将CQ I 应用于护理质量管理、科室质量管理。124 质质量认证证(3)ISO 90000 族族标准是是国际标标准化组组织( ISOO ) 所制定定和颁布布的质量量管理体体系通用用要求和和指南。迄迄今为止止, 已有有80 多个国国家采用用了此标标准,被视为为是通向向国际市市场的“通行证证”。通过过引入企企业的这这种先进进管理思思想和方方式,建立医医疗质量量保证体体系, 推动医医院医疗疗行为以以及医院院管理的的标准化化、规范范化, 以更好好地提高高医疗质质量, 达到社社会效益益、经济济效益双双丰收。目目前, 国内已已有100 余家家医院相相继通过过了认证证。有人人预言, 通过过ISOO 90000 质量体体系认证证已成为为未来医医院发展展的必然然趋势。125 循循证医学学(2)循证医学学(evvideencee- bbaseed mmediinciine, EBBM ) 是近近年来国国际临床床医学领领域迅速速兴起的的新趋势势。其中中心思想想是负责责、明确确、明智智的利用用已有最最好证据据来决定定每个病病人的诊诊治, 其目的的是要把把最新研研究成果果与临床床实践相相结合。它它强调以以国际公公认的大大样本随随机对照照试验(RCTT )和和系统评评价(SSR )结果作作为评价价研究证证据的真真实性、可可靠性的的最基本本依据, 促进进了临床床医疗决决策的科科学化, 并成成为临床床医学发发展的必必然。EEBM对对医疗质质量管理理的影响响也将是是深远的的。一方方面可提提供可靠靠的科学学信息, 促进进决策科科学化。另另一方面面,“循证”思想的的应用也也将促进进循证管管理的产产生, 加快医医院管理理的科学学化进程程。医院院管理不不能局限限在局部部的、现现象的、经经验的层层面上, 而应应引入循循证医学学的原则则和方法法, 在全全面的调调查研究究、借鉴鉴、总结结、充分分证明的的基础上上, 提出出科学的的、可操操作的、效效果显著著的方案案。如建建立科学学的医疗疗质量评评价指标标体系等等。126 临临床路径径(4)20世纪纪70年年代早期期，美国国的医疗疗费用急急速上涨涨，政府府的医疗疗系统和和国家财财政面临临相当大大压力，临临床路径径的概念念由此产产生。为为了降低低失控的的医疗费费用的增增长，美美国政府府实施了了“预先支支付系统统”等多种种策略和和措施，历历经了220多年年的临床床实践逐逐步完善善，是医医院为服服务对象象降低花花费和有有效保证证医疗质质量的一一种科学学方法。由由于施行行临床路路径确实实有效控控制医疗疗费用及及改善医医疗品质质，所以以在最近近5年中中得到西西方国家家普及应应用，在在美国约约有600的医医院已有有应用。119988年以后后，北京京、天津津、重庆庆、青岛岛、成都都等国内内一些城城市的大大医院相相断开展展了部分分病种临临床路径径的研究究和试点点工作。北北京协和和医院于于20001年开开始实施施临床路路径，在在保证医医疗质量量，控制制医疗成成本方面面做了有有益的尝尝试。 1227 差距模模型(5)差距模型型是由美美国服务务学者VV.A.zeiithaaml 等三人人在19985年年提出，旨旨在细致致分析服服务质量量，包括括七种差差距，即即：认知知差距、标标准差距距、执行行差距、内内部沟通通差距、概概念差距距、理解解差距以以及服务务差距。差差距模型型提供了了服务质质量管理理的可控控点和考考核的量量化标准准，强调调了服务务提供者者与接受受者互动动，要求求医护人人员提高高人际沟沟通技巧巧，构建建医患沟沟通的渠渠道。在在建立技技术标准准的同时时，还要要有服务务态度和和行为的的软标准准，使医医疗服务务质量得得到提升升。128 全全息理论论(6)医疗质量量全息管管理就是是对形成成医疗质质量的人人(医务务人员和和病人)、财、物物、时间间、信息息、过程程等等因因素，实实施科学学严密地地全项监监控全面面管理。实实施医疗疗质量全全息管理理可有效效地防止止医疗质质量管理理工作中中因人为为干扰、条条件所限限等因素素造成的的“管理不不平”(部分分项目、人人员、岗岗位不被被管理)、“不连”(时管管时不管管，有的的环节管管有的环环节不管管)、“不严”(不实实行严密密监控、严严明奖惩惩)、“不规范范”(管理理组织不不健全、措措施不完完善、方方法不科科学)等等问题对对医疗质质量管理理效果的的负作用用。医疗疗质量全全息管理理遵循“设计一一实施一一监控、评评价一总总结提高高”的持续续改进、螺螺旋上升升原则。经经过不间间断地全全面严格格管理，实实现医疗疗质量的的持续改改进和提提高。2现状状21 管理网网络可分为两两个层面面，一是是卫生局局、卫生生工作者者协会层层面的管管理，医医疗质量量由卫生生局分管管局长负负责，医医管科落落实，卫卫协具体体操作；一般一一年两次次病史质质量检查查，年终终一次对对医务科科管理进进行考核核；二是是医院内内部的管管理，医医务科和和各个科科室按照照区卫生生局质量量管理的的考核要要求，进进行院科科两级考考核。22 管理内内容卫生局按按照社社区卫生生服务中中心医疗疗业务考考核要求求内容容展开。卫卫生局层层面的考考核内容容包括医医疗质量量和医技技质量的的考核。医医疗质量量由两部部分组成成：终末末质量考考核和环环节质量量，医技技质量涵涵盖各个个医技科科室，主主要有检检验，BB超、心心电图、放放射等。23 考核方方式一年两次次的检查查方式是是：出院院病史110份和和检查在在床病史史10份份，卫协协抽取各各医院出出院病史史10份份汇总后后，请上上级医院院的专家家根据病病史质量量要求进进行检查查和评分分；各医医院医务务科科长长对在床床病史110份进进行对口口检查以以及检查查医院病病房的环环节质量量包括三三级查房房率、疑疑难病例例讨论率率、死亡亡病人讨讨论率以以及危重重病人书书面交班班率等。年年终的考考核由医医管科委委托区卫卫协组织织进行，内内容针对对医务科科的管理理工作包包括基础础质量管管理终末末质量管管理，以以及对科科室的考考核，门门诊和病病房病史史的督察察和反馈馈记录情情况。检验质控控已纳入入全市临临床检验验中心的的质控范范围多年年，今年年我区成成立了221个区区质控中中心，已已对放射射科开展展了质控控检查。但但其他辅辅助医技技质量考考核尚未未正式展展开。3存在在问题31 规章制制度较为为滞后。严格、严严密的医医疗规章章制度在在医疗质质量管理理中起着着提高工工作效率率、保证证医疗质质量、防防止差错错事故的的重要作作用；它它对规范范医疗行行为具有有严格的的约束力力，能促促使广大大医务人人员有章章必循，规规范操作作，保证证医疗活活动顺利利进行。而而目前社社区卫生生服务中中心仍沿沿用19997年年医院上上等达标标期间的的规章制制度，随随着医医疗事故故处理条条例的的出台，病病人法制制意识的的逐步增增强，需需要进一一步健全全和完善善各项规规章制度度，为规规范医疗疗活动提提供管理理依据。32 制度落落实有待待加强根据医医疗事故故处理条条例附附件“病史书书写的规规定”中明确确规定了了病房必必须要实实行三级级查房制制度，并并按时间间节点按按时完成成病历的的书写，如如病人入入院后需需在2小小时内开开出医嘱嘱，6小小时内完完成首次次病程录录的书写写，244小时内内写完大大病史，448小时时主治医医师进行行查房，一一周内主主任医师进进行查房房。但在在社区卫卫生服务务中心中中因为医医务人员员人员相相对较少少，一般般主治医医师查房房相互交交叉进行行，有些些病历并并未按时时间节点点完成，三三级查房房制度执执行不严严，总之之在床病病史的管管理中制制度落实实不够。33 监管力力度有待待进一步步强化监管力度度的薄弱弱体现在在：一是是卫生局局卫协的的检查次次数较少少，一年年仅有两两次，偶偶然性强强，专家家的检查查仅限于于抽取的的10份份出院病病史，如如果医院院花些精精力重点点写好这这10份份病史，那那么这个个医院的的医疗质质量分数数会很高高。二是是医院医医管科的的医疗质质量管理理流于形形式比较较多，如如三基考考核发下下试卷自自行答题题，几天天后上交交，几乎乎是开卷卷完成。因因而不能能如实反反映社区区医师掌掌握基础础知识的的水平。3 4 质量量管理存存在盲区区医技科室室的质控控近年来来有弱化化趋势，目目前除检检验科的的质量检检查已纳纳入全市市临检中中心质控控范畴内内外，其其他临床床辅助科科室如BB 超、心心电图、放放射等的的质量管管理均未未纳入，成成为管理理盲区，对对医院的的医疗安安全造成成很大的的威胁。今今年区卫卫生局成成立了220个质质控中心心，相信信对区域域内一级级医疗机机构的质质量将会会起到监监管和促促进作用用。35 医疗质质量管理理的评价价体系需需进一步步完善和和优化。目前的医医疗质量量管理模模式、质质量评价价体系尚尚不能准准确反映映社区卫卫生服务务中心之之间的差差异，医医院之间间的分数数差异很很小，有有时仅差差零点几几。考核核评价体体系需进进一步完完善和优优化，以以期能准准确、客客观、公公正、综综合地反反映社区区卫生服服务中心心医疗质质量的水水平。4对策策探讨医疗质量量管理的的理论来来源于实实践，最最终还应应应用与与管理实实践中，众众多理论论的发展展和创新新目的是是为了促促进医疗疗质量的的不断持持续改进进与不断断提高。医医疗质量量的超严严标准和和零缺陷陷管理是是今后医医疗质量量管理的的方向。以以下试图图从卫生生局卫协协以及社社区卫生生服务中中心两个个层面分分别进行行探讨。41 卫生局局卫协层层面411 强强化区域域质控中中心的功功能区域质控控中心已已经启动动。但对对其如何何管理和和运作值值得探讨讨。质控控中心除除了对区区域范围围的社区区卫生服服务中心心实施质质量监控控和督察察外，还还应进行行专业技技术人员员的培训训和继续续教育，使使社区卫卫生服务务中心人人员基础础知识扎扎实、知知识不断断更新，不不断提高高专业技技术水平平。考核核内容进进行修正正，以设设定合格格线取代代原有的的排序，考考核结束束后将结结果进行行公示，对对不合格格者进行行警告，提提出整改改期限，甚甚至予以以罚款。412 加加大监管管力度卫生局卫卫协加大大考核监监管力度度，定期期和不定定期检查查相结合合。建议议增加检检查次数数，不定定期的随随机检查查着重考考核在床床病史，真真正关注注环节质质量。注重环节节质量，定定期或不不定期抽抽查在床床病史，根根据病病例书写写规范开开展检查查，加大大检查力力度，平平时的考考核纳入入总分，从从而规范范医师书书写病例例的行为为，杜绝绝医疗纠纠纷和医医疗事故故的发生生。413 建建立客观观的考核核评价体体系建立合理理客观的的考核评评价体系系目的是是为了促促使社区区卫生服服务中心心医疗质质量持续续改进，真真实反映映出医院院之间的的医疗质质量差异异，应兼兼顾平时时和年终终，理论论和病史史的考核核，力求求公正、客客观评价价和反映映医院的的质量，减减少偶然然性。建建议增加加理论考考核的内内容，因因为社区区卫生服服务中心心面对着着大量的的社区慢慢性病病病人，需需要医师师有较强强的基础础知识和和一定的的知识更更新水平平，所以以很有必必要对医医师进行行理论知知识的测测试和考考核，以以强化对对慢性病病知识的的掌握和和领会。可可罗列考考核项目目，分配配权重，结结合平时时和年终终考核，得得出相对对公正的的分数。414 大大力宣传传，使质质量意识识深入人人心一级医疗疗机构作作为社区区卫生服服务中心心，与医医疗中心心并列成成为卫生生改革后后主体框框架下的的两个中中心，实实施以全全科医疗疗为主的的社区卫卫生服务务，与医医疗中心心建立双双向转诊诊关系，同同样需要要良好的的医疗技技术，医医疗质量量水平的的高低决决定了社社区卫生生服务的的效果和和自身对对社区居居民的信信誉度的的大小。在在区域范范围营造造讲质量量，求信信誉的氛氛围，使使质量意意识深入入人心。42 社区卫卫生服务务中心内内部421 实实行标准准化管理理建立完善善各项规规章制度度，如各各级医师师工作职职责、值值班医师工工作职责责，规范范医院医医务人员员的行为为，使他他们的活活动有章章可循。制制定病史史质控要要点，将将病史书书写的各各项要求求分解量量化，实实行标准准化管理理，使完完整病史史、病程程录能按按时间节节点完成成，真正正将制度度落实，改改善环节节质量。422 强强化医务务科二级级考核医务科要要加大考考核监督督的力度度，细化化考核方方式，改改变以往往只抽查查出院病病史的做做法，因因为出院院病史已已装订成成册，再再则修改改必定违违反条条例的的规定，所所以必须须要对病病史进行行实时的的督察，力力求督察察操作性性强、反反馈及时时、效果果明显，使使医疗事事故的隐隐患扼杀杀在萌芽芽中。423 配配备必要要的人员员，实行行主治医医师(7)负责制制病房管理理中应配配备必要要的医务务人员，实实行主治治医师负负责制和和真正内内意义上上的三级级查房制制度。要要求主治治医师以以上有规规范的查查房，查查房有分分析、有有讲解。不断提高主治医师的带教水平。同时进行查房效果评定，方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分， 确定查房效果。424 完完善激励励机制医疗质量量的持续续改进需需要有完完善的激激励机制制作保证证。激励励有正激激励和负负激励。对对那些优优秀病史史、处方方应给予予正激励励，即表表扬或物物质奖励励；对不不合格的的病史、不不规范的的处方应应予批评评或经济济处罚。使使每次好好的行为为能得到到正面强强化、巩巩固和肯肯定，每每次不合合规范的的行为得得到鞭策策。425 加加强医院院内部人人力资源源管理人的因素素是决定定医疗质质量的关关键。建建议，一一是卫生生局制定定政策“移花接接木”，将上上级医院院高级职职称和高高年资主主治医师师定期到到社区卫卫生服务务中心轮轮岗带教教，输出出技术，快快速提高高社区卫卫生服务务中心专专业技术术水平。二二是及时时补充专专业技术术人员，某某些医技技临床科科室人员员退休前前，应预预先及时时定向进进行招蓦蓦培训，培养后备力量，保证质量的连续性。三是加强人员的培训，鼓励继续教育和学历教育，营造终身学习的氛围。四是引进专业技术人员，提高新分配人员的学历水平。423 建建立病房房托管机机制鉴于社区区卫生服服务中心心目前医医师的总总体素质质，建议议建立病病房托管管机制。由由区域二二级综合合性医院院的主治治医师或或副主任任医师到到社区卫卫生服务务中心轮轮岗，一一方面使使二级医医院的富富余人员员借此分分流，同同时能促促使社区区卫生服服务中心心病房质质量得到到提高，使使年轻医医师不出出院门能能得到上上级医师师的指导导，不断断使业务务水平得得到提升升。这样样一来，既既盘活了了社会存存量医疗疗资源，又又能实现现医院、病病患双赢赢。”能进一一步提高高病的抢抢救成功功率，也也为社区区卫生服服务中心心危重病病人向上上级医院院的转诊诊建立了了更快捷捷、通畅畅的“绿色通通道”。参考文献献1 李李岩.美国医医疗质量量管理之之父多那那比第安安，中国国医院，220033，7（55）：2262 朱士俊.医疗质质量管理理发展现现状及展展望，解解放军医医院管理理杂志，220033,10（33）：2204-20663 王政，黄黄殿忠，崔崔亮，等等.ISSO9000000族标准准与医院院管理，解解放军医医院管理理杂志，220033，100（6）：5455-54464 陆陆栋定，连连斌，吴吴雁鸣，等等.临床路路径在医医院医疗疗质量管管理中的的作用探探讨，中中国卫生生质量管管理，220033，111（2）：17-205 徐徐洪斌，陈陈斌，杨杨松涛，等等.运用差差距模型型提高医医疗服务务质量，中中国医院院管理，220044，244（7）：50-516 尹尹曦华，李李争，翟翟鸿雁，等等.医疗质质量全息息管理理理论与实实践研究究，中华华现代医医院管理理杂志，220044，2（55）：334-3357 吴吴多芬，薛薛满全.主治医医师管理理是医疗疗质量管管理的关关键，中中华现代代医院管管理杂志志，20003，11（3）：219