医疗工作手册17586.doc

医疗疗工作手手册第一部分分：医疗疗质量管管理与持持续改进进第二部分分：业务务学习与与三基三三严培训训 第三部部分：重重点项目目管理 科室： 年度：武城县人人民医院院目录一、医疗疗质量管管理与持持续改进进 .2-44页医疗质量量持续改改进记录录表填写写要求.4科室医疗疗质量管管理小组组成员及及职责分分工.5医疗质量量管理和和持续改改进计划划（内科科系统）.66年度每月月医疗质质量控制制重点 （内科科系统）.8医疗质量量管理和和持续改改进计划划（外科科系统）.99年度每月月医疗质质量控制制重点 （外科科系统）.10科室日常常医疗质质量管理理与持续续改进记记录.11-13第一季度度医疗质质量结果果评价、分析与与改进活活动.14-16医务科医医疗质量量检查反反馈 .17科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施.18科室日常常医疗质质量管理理与持续续改进记记录.19-21第二季度度医疗质质量结果果评价、分析与与改进活活动.22-24医务科医医疗质量量检查反反馈 .25科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施.26科室日常常医疗质质量管理理与持续续改进记记录.27-29第三季度度医疗质质量结果果评价、分析与与改进活活动.30-32医务科医医疗质量量检查反反馈 .33科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施.34科室日常常医疗质质量管理理与持续续改进记记录.35-37第四季度度医疗质质量结果果评价、分析与与改进活活动.38-40医务科医医疗质量量检查反反馈 .41科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施.42全年医疗疗工作总总结 .43备注页.44二、科室室业务学学习与三三基三严严培训.46-63三、重点点项目管管理.644-877急危重症症疑难病病例讨论论记录.665-776死亡病例例讨论记记录.77-81重点项目目质控与与管理.882-887医疗安全全（不良良）事件件登记表表（含差差错、纠纠纷）.88科研、新新技术新新项目、论文、专利、登记表表.889备注页.900-911第一部分分医疗质量量管理与与持续改改进医疗质量量持续改改进记录录表填写写要求1、科室室成立以以科主任任为组长长的医疗疗质量管管理小组组，并设设有专职职质控员员。2、本医医疗质量量持续改改进记录录表由科科主任负负责，质质控员负负责填写写。3、每年年度科室室要制订订医疗质质量持续续改进计计划及医医疗质量量控制指指标。4、科室室根据医医院的医医疗质量量控制重重点内容容制订每每月医疗疗质量控控制重点点内容。5、日常常科室医医疗质量量持续改改进记录录表要求求每月至至少检查查一次，并并做好记记录，根根据存在在问题制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行效果果评价，由由科主任任审阅后后签字负负责。6、每月月底对科科室质量量控制情情况进行行认真总总结，填填写每月月医疗质质量控制制总结，科科主任签签字后交交医务科科审查。7、每年年底对本本年度科科室医疗疗质量控控制情况况进行总总结。科室医疗疗质量管管理小组组成员及及职责分分工科室医疗疗质量管管理小组组成员：组长： 主任成员； 副主任任质控员：科室医疗疗质量管管理小组组职责：科室医疗疗质量管管理小组组负责科科室医疗疗质量管管理，制制定科室室医疗质质量管理理措施和和考核办办法，督督促医务务人员执执行各项项规章制制度和诊诊疗规范范，对科科室的医医疗质量量进行检检查和考考核。科科室主任是是科室质质量管理理的第一一责任人人。具体职责责分工：主 任任：对科科室的医医疗质量量负总责责，兼病病历质控控。副主任：负责对对科室的的医疗质质量进行行检查和和考核。医疗质量量管理和和持续改改进计划划（内科科系统）一、需要要改进的的内容（一）医医疗制度度、医疗疗技术 1.重点点抓好医医疗核心心制度的的落实：首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、疑难难危重病病例讨论论制度、会诊制制度、危危重患者者抢救制制度、分分级护理理制度、死亡病病例讨论论制度、交接班班制度、病历书书写规范范、查对对制度、抗菌药药物分级级管理制制度、知知情同意意谈话制制度等。2加强强医疗质质量关键键环节的的管理。3加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严严格执行行医疗技技术操作作规范和和常规。4加强强全员培培训，医医务人员员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。（二）病病历书写写 1.病病历书写写规范的的再学习习和再领领会，住住院病历历质量检检查评分分表讲讲解和学学习；2.病历历书写中中的及时时性和完完整性，字字迹的清清楚性；3.体检检的全面面性和准准确性；4.上级级医生查查房的及及时性和和记录内内容的规规范性；5.日常常病程记记录的及及时性和和完整性性（包括括上级医医生的医医疗指示示，疑难难危重病病人的讨讨论记录录，危重重抢救病病人的抢抢救记录录，重要要化验、特殊检检查和病病理结果果的记录录和分析析，会诊诊记录、死亡记记录和死死亡讨论论记录等等）；6.治疗疗知情同同意记录录的规范范性（包包括住院院病人72小时内内知情同同意谈话话记录，特特殊检查查、治疗疗的知情情同意谈谈话记录录，医保保患者自自费特特殊药药品和器器械知情情同意谈谈话记录录等）；7.治疗疗的合理理性（特特别是抗抗精神病病药及抗抗生素的的使用、更改、停用有有无记录录和药物物的不良良反应有有无报告告和记录录，处方方包括括精神、麻醉处处方的的合格率率等）；8.归档档病历是是否及时时上交，项项目是否否完整；二、改进进措施1严格格遵守医医疗卫生生管理的的法律、法规、规章、诊疗操操作规范范和常规规，加强强对科室的的质量管管理、检检查、评评价、监监督。2科室室实施全全程质量量管理，重重视基础础质量，加加强环节节质量，保保证终末末质量。树树立全员员质量和和安全意意识，加加强医疗疗质量的的关键环环节管理理和监督督。关键键环节包包括疑难难危重抢抢救病人人的管理理，严重重药物不不良反应应的管理理，病历历书写中中的及时时性和完完整性的的管理，治治疗知情情同意记记录的规规范性的的管理，医医院感染染的管理理，治疗疗的合理理性等3认真真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，建建立病历历环节质质量的监监控、评评价、反反馈，每每本病历历均由住住院医师师、副主主任医师师、科主主任三级级进行质质控，每每周科室室医疗质质量管理理小组进进行质量量检查一一次，每每月科室室医疗质质量管理理小组对科科室医疗疗质量情情况进行行一次全全面的分分析、评评估，半年总总结一次次，检查查处理情情况及时时进行通通报。4每月月组织进进行“三基”培训，每季度度组织技技能操作作考核。5加强强病历历书写规规范和和医疗疗事故处处理办法法的学学习和领领会，严严格按规规定及时时、准确确、完整整书写医医疗文书书。科主主任为科科室医疗疗质量第第一责任任人，并并确定住住院医师师、副主主任医师师、科主主任负责责对科室室病历归归档前进行三级级质量检检查，查查出缺陷陷及时反反馈及改改正。6提高高科室业业务学习习的质量量，保证证业务学学习的数数量。每每月进行行业务学学习一次次，疑难难病例讨讨论两次次。年度每月月医疗质质量控制制重点 （内科科系统）一月：医医务人员员职责落落实二月：交交接班制制度的落落实三月：死死亡病例例讨论和和疑难病病例讨论论四月：病病历书写写五月：会会诊制度度的落实实六月：三三级查房房制度落落实七月：抗抗菌药物物的合理理使用八月：用用药安全全九月：输输血质量量十月：医医疗纠纷纷、医疗疗差错、医疗事事故预防防十一月：危重病病人抢救救制度执执行情况况十二月：医嘱制制度 医疗质质量管理理和持续续改进计计划（外外科系统统）1.主管管医师应应对病人人全面情情况进行行评估，包包括病情情轻重、急缓、营养状状况等做做出正确确的评估估，做出出正确的的诊断，参参照疾病病诊治标标准，制制定出经经济、合合理、有有效的治治疗方案案并告知知患者或或者其委委托人。2.严格格按照手手术分级级管理制制度，对对手术实实行分级级管理，按按手术权权限实施施手术。按按规定实实行重大大手术报报告、审审批制度度，并做做记录。3.凡大大、中型型手术以以及新开开展的手手术、均均应进行行术前讨讨论。应应对手术术指征、手术方方案、术术中可能能出现的的困难、危险、意外及及防范措措施、术术后观察察和护理理要求等等提出针针对性意意见和建建议、充充分进行行讨论、最后由由主持人人总结并并确定手手术方案案，讨论论记录，同同时附病病历存档档。4. 对对手术病病人做到到：术前前诊断、手术适适应症明明确，术术式选择择合理，患患者准备备充分，与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等，手手术前查查对无误误。术中中手术操操作规范范，输血血规范，意意外处理理措施果果断、合合理，术术式改变变等及时时告知家家属或委委托人。术术后观察察及时、严密，早早期发现现并发症症并妥善善处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。5.严格格执行医医院核心心制度，科科室设兼兼职质控控员，及及时检查查、评价价、监督督、保障障运行中中病历质质量及医医疗质量量，发现现问题及及时整改改、处理理。6.严格格执行三三级医师师负责制制度，在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，履行行科主任任领导下下的三级级负责制制，逐级级负责，逐逐级请示示。7.按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则合合理使用用抗菌素素。8.制定定常见急急症急救救流程，加加强急危危重病人人抢救理理论、技技能及操操作规程程的的培培训，急急危重症症抢救成成功率须须80%。9.对诊诊断明确确、符合合手术指指征的部部分病人人，在收收住院之之前做好好相应术术前准备备，并预预约住院院日、手手术日。手手术科室室尽量缩缩短术前前住院日日。规定定住院病病人三日日内由主主管医师师提出诊诊断及处处理意见见，积极极准备手手术。年度每月月医疗质质量控制制重点 （外科科系统）一月份：病历书书写质量量检查二月份：三级查查房制度度落实三月份：术前病病例讨论论、疑难难病例讨讨论、死死亡病例例讨论四月份：晨会的的检查落落实、交交接班制制度落实实五月份：查对制制度及患患者安全全管理落落实六月份：会诊制制度落实实七月份：知情谈谈话制度度落实八月份：抗菌药药物合理理应用九月份：不良事事件、非非计划再再手术及及住院>30天专项项检查十月份：药物不不良反应应及科室室感染管管理制度度落实十一月份份：单病病种与临临床路径径的实施施及落实实十二月份份：科室室各种应应急预案案的落实实 一 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 二 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 三 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 第一季度度医疗质质量结果果评价、分析与与改进活活动科室主要要业务指指标分析析与改进进措施（一）科科室主要要业务指指标完成成情况（第第一季度度）完成 月指标份监测指标标项目 一月二月三月入院人数数出院人数数手术例数数病床使用用率(%)病床周转转次数平均病床床工作日日平均住院院日术前平均均住院日日总收入人均费用用药占比(%)（二）对对以上指指标进行行评价：（三）评评估（分分析）原原因：1、 2、3、改进措施施：医疗质量量管理分分析与改改进医疗质量量主要监监测指标标（第一一季度） 监测测月指标份监测指标标项目 一月二月三月住院超过过30天例数数院内感染染人数院内感染染率(%)I类切口口感染率率(%)I类切口口甲级愈愈合率(%)死亡例数数危重病人人抢救次次数危重病人人抢救成成功率(%)治愈率(%)好转率(%)病死率(%)门诊与出出院诊断断符合率率(%)入院与出出院诊断断符合率率(%)术前与术术后诊断断符合率率(%)临床与病病理诊断断符合率率(%)放射与病病理诊断断符合率率(%)15日内内再住院院例数31日内内再住院院例数门诊抗菌菌药物处处方比例例(%) 医务科科医疗质质量检查查反馈科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施 科主任任签字： 年 月 日 四 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 五 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 六六 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 第二季度度医疗质质量结果果评价、分析与与改进活活动科室主要要业务指指标分析析与改进进措施（一）科科室主要要业务指指标完成成情况（第第二季度度）完成 月指标份监测指标标项目 四月五月六月入院人数数出院人数数手术例数数病床使用用率(%)病床周转转次数平均病床床工作日日平均住院院日术前平均均住院日日总收入人均费用用药占比(%)（二）对对以上指指标进行行评价：（三）评评估（分分析）原原因：1、 2、3、改进措施施：医疗质量量管理分分析与改改进医疗质量量主要监监测指标标（第二二季度） 监测测月指标份监测指标标项目 四月五月六月住院超过过30天例数数院内感染染人数院内感染染率(%)I类切口口感染率率(%)I类切口口甲级愈愈合率(%)死亡例数数危重病人人抢救次次数危重病人人抢救成成功率(%)治愈率(%)好转率(%)病死率(%)门诊与出出院诊断断符合率率(%)入院与出出院诊断断符合率率(%)术前与术术后诊断断符合率率(%)临床与病病理诊断断符合率率(%)放射与病病理诊断断符合率率(%)15日内内再住院院例数31日内内再住院院例数门诊抗菌菌药物处处方比例例(%) 医务科科医疗质质量检查查反馈科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施 科主任任签字： 年 月 日 七 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 八 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 九 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 第三季度度医疗质质量结果果评价、分析与与改进活活动科室主要要业务指指标分析析与改进进措施（一）科科室主要要业务指指标完成成情况（第第三季度度）完成 月指标份监测指标标项目 七月八月九月入院人数数出院人数数手术例数数病床使用用率(%)病床周转转次数平均病床床工作日日平均住院院日术前平均均住院日日总收入人均费用用药占比(%)（二）对对以上指指标进行行评价：（三）评评估（分分析）原原因：1、 2、3、改进措施施：医疗质量量管理分分析与改改进医疗质量量主要监监测指标标（第三三季度） 监测测月指标份监测指标标项目 七月八月九月住院超过过30天例数数院内感染染人数院内感染染率(%)I类切口口感染率率(%)I类切口口甲级愈愈合率(%)死亡例数数危重病人人抢救次次数危重病人人抢救成成功率(%)治愈率(%)好转率(%)病死率(%)门诊与出出院诊断断符合率率(%)入院与出出院诊断断符合率率(%)术前与术术后诊断断符合率率(%)临床与病病理诊断断符合率率(%)放射与病病理诊断断符合率率(%)15日内内再住院院例数31日内内再住院院例数门诊抗菌菌药物处处方比例例(%) 医务科科医疗质质量检查查反馈科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施 科主任任签字： 年 月 日 十 月月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 十一一 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 十二 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期检查人员员主要检查查内容医疗质量量存在问问题（包括患患者姓名名、住院院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施施效果评价价质控员签签字 年 月 日 科主任签签字 年 月 日 第四季度度医疗质质量结果果评价、分析与与改进活活动科室主要要业务指指标分析析与改进进措施（一）科科室主要要业务指指标完成成情况（第第四季度度）完成 月指标份监测指标标项目 十月十一月十二月入院人数数出院人数数手术例数数病床使用用率(%)病床周转转次数平均病床床工作日日平均住院院日术前平均均住院日日总收入人均费用用药占比(%)（二）对对以上指指标进行行评价：（三）评评估（分分析）原原因：1、 2、3、改进措施施：医疗质量量管理分分析与改改进医疗质量量主要监监测指标标（第四四季度） 监测测月指标份监测指标标项目 十月十一月十二月住院超过过30天例数数院内感染染人数院内感染染率(%)I类切口口感染率率(%)I类切口口甲级愈愈合率(%)死亡例数数危重病人人抢救次次数危重病人人抢救成成功率(%)治愈率(%)好转率(%)病死率(%)门诊与出出院诊断断符合率率(%)入院与出出院诊断断符合率率(%)术前与术术后诊断断符合率率(%)临床与病病理诊断断符合率率(%)放射与病病理诊断断符合率率(%)15日内内再住院院例数31日内内再住院院例数门诊抗菌菌药物处处方比例例(%) 医务科科医疗质质量检查查反馈科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施 科主任任签字： 年 月 日全年医疗疗工作总总结门诊人次次出院人数数开放床位位床位使用用率平均住院院日床位周转转次数住院患者者人均费费用住院患者者药品费费用实际药占占比药占比定定额危重患者者例数死亡患者者例数抢救次数数抢救成功功率手术例数数 （手术术科室填填写）手术死亡亡例数 （手术术科室填填写）中等以上上手术例例数（手手术科室室填写）平均术前前住院日日 （手术术科室填填写）甲级病案案率成份输血血率三日确诊诊率主要诊断断与病理理诊断符符合率有无医疗疗纠纷发发生医疗纠纷纷 发生的的原因科主任签签字 年 月 日备注：第二部分分科室业务务学习与与三基三三严培训训科室业务务学习与与培训说说明 一、各科科室要制制定年度度业务学学习和培培训计划划并严格格落实。 二、各科科室年度度业务学学习及培培训内容容主要包包括： 1.专业业技术培培训:包括三三基三严严项目和和本科室室诊疗指指南与操操作规范范培训（科科室必备备技术、新技术术新项目目等） 2.医疗疗质量与与医疗安安全管理理培训：包括医医患沟通通与医疗疗纠纷防防范、医医疗核心心制度、病历书书写规范范、不良良事件报报告、危危急值报报告等。3.各种种应急培培训：临临时停电电、危急急重病人人的处理理与抢救救。三、科室室每月培培训一次次，每项项培训需需留有工工作记录录，包括括培训课课件、教教材。 四、科室室年终对对本年度度培训进进行考核核。 年度度科室业业务培训训记录表表时间题目主讲人备注 科室培培训记录录培训题目目