三级传染病医院评审标准概述frux.docx

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48779份资料./SShopp/477.shhtmll附件1三级传染染病医院院评审标标准（20011年年版）为全面推推进深化化医药卫卫生体制制改革，积积极稳妥妥推进公公立医院院改革，逐逐步建立立我国医医院评审审评价体体系，促促进医疗疗机构加加强自身身建设和和管理，不不断提高高医疗质质量，保保证医疗疗安全，改改善医疗疗服务，更更好地履履行社会会职责和和义务，提提高医疗疗行业整整体服务务水平与与服务能能力，满满足人民民群众多多层次的的医疗服服务需求求，在总总结我国国第一周周期医院院评审和和医院管管理年活活动等工工作经验验基础上上，结合合传染病病专业特特点和防防控要求求，参照照三级综综合医院院评审标标准基本本框架，制制定本标标准。本标准在在关注医医疗质量量和医疗疗安全的的同时，紧紧紧围绕绕医改中中心任务务，结合合公立医医院改革革总体设设计，将将评价的的重点放放在改进进服务管管理、加加强护理理管理、城城乡对口口支援、住住院医师师规范化化培训、推推进规范范诊疗和和单病种种费用控控制等工工作落实实情况。同同时，针针对群众众关心的的热点、焦焦点问题题，重点点考核反反映医院院管理理理念、服服务理念念的制度度、措施施及落实实情况，以以及医院院的学科科建设和和人才培培养情况况、辐射射作用等等。促使使医疗机机构改变变旧有的的思维模模式和管管理习惯惯，坚持持“以人为为本”、“以患者者为中心心”，走以以内涵建建设为主主、内涵涵和外延延相结合合的发展展道路。本标准共共7章776节3977条。第一章至至第六章章共700节3622条，用用于对三三级传染染病医院院实地评评审与社社会评价价，并作作为医院院自我评评价与改改进之用用。第七章共共6节355条，用用于对三三级传染染病医院院的日常常运行、质质量与安安全信息息进行日日常监测测与评价价。本标准适适用于三三级传染染病医院院，其余余各级传传染病医医院可参参照使用用。特别说明明：在本本标准中中引用的的疾病名名称与IICD-10编编码采用用人民卫卫生出版版社出版版的疾疾病和有有关健康康问题的的国际统统计分类类第十十次修订订本第二二版（北北京协和和医院、世世界卫生生组织、国国际分类类家族合合作中心心编译）。在本标准准中引用用的手术术名称与与ICDD-9-CM-3编码码采用人人民军医医出版社社出版的的国际际疾病分分类手术术与操作作第九九版临床床修订本本20008版（刘刘爱民主主编译）。第一章医医院公益益性一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求。（一）医医院的功功能、任任务和定定位明确确，规模模适宜。（二）医医院应具具有承担担本服务务区域内内传染病病急危重重症和疑疑难疾病病诊疗服服务设施施、设备备、人员员梯队及及处置能能力，可可提供224小时时急诊诊诊疗服务务，能承承担突发发传染病病公共卫卫生事件件的紧急急医疗救救援任务务。（三）医医院应设设置临床床诊疗科科目，一一级为传传染科（二二级为肠肠道传染染病专业业、呼吸吸道传染染病专业业、肝炎炎专业、虫虫媒传染染病专业业、动物物源性传传染病专专业、蠕蠕虫病专专业、其其它）、结结核病科科、急诊诊科、预预防保健健科等临临床科室室，其人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合卫生行行政部门门规定的的标准。（四）医医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合卫生部部规定的的标准；能承担担突发传传染病紧紧急公共共卫生事事件病原原学检验验任务，细细菌学、病病毒学、抗抗病毒耐耐药等专专业技术术水平与与质量处处于本省省市前列列。二、医院院内部管管理机制制科学规规范（一）坚坚持公立立医院公公益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。（二）按按照规定定开展住住院医师师及专科科医师规规范化培培训工作作，做到到制度、师师资与经经费落实实，做好好培训基基地建设设。（三）将将推进诊诊疗规范范、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。（四）提提高工作作绩效，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短平均均住院日日、缩短短患者诊诊疗等候候时间。（五）按按照国国家基本本药物临临床应用用指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物的的优先合合理使用用。（六）控控制公立立医院特特需服务务规模。三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构政政府指令令性任务务（一）根根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法和突突发公共共卫生事事件应急急条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、报报告、救救治、预预防等任任务。（二）将将对口支支援县医医院和乡乡镇卫生生院（以以下简称称受援医医院）和和支援社社区卫生生（传染染病防控控）服务务工作纳纳入院长长目标责责任制与与医院年年度工作作计划，有有实施方方案，专专人负责责。（三）承承担政府府分配的的为社区区、农村村培养传传染病相相关人才才的指令令性任务务，制定定相关的的制度、培培训方案案，并有有具体措措施予以以保障。（四）建建立相关关传染病病院前急急救与院院内急诊诊“绿色通通道”有效衔衔接的工工作流程程。（五）开开展传染染病防控控相关教教育、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动。（六）在在基本医医疗保障障制度框框架内，医医院应建建立与实实施双向向转诊制制度与相相关服务务流程。（七）根根据统统计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。四、应急急管理（一）遵遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案。服服从指挥挥，承担担突发公公共事件件的紧急急医疗救救援任务务和配合合突发公公共卫生生事件防防控工作作。（二）加加强领导导，成立立医院应应急工作作领导小小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院应急急管理机机制。（三）明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件策策略，建建立医院院应急指指挥系统统，制定定和完善善各类应应急预案案，提高高快速反反应能力力。（四）开开展应急急培训和和演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力。（五）医医院建立立应急安安全保障障支持系系统，合合理进行行应急物物资和设设备的储储备。五、临床床医学教教育（一）教教学师资资、设备备设施符符合医学学院校教教育的要要求。（二）承承担本科科及以上上医学生生的传染染病相关关临床教教学和实实习任务务。（三）承承担住院院医师规规范化培培训传染染病相关关内容。（四）开开展传染染病相关关继续医医学教育育工作。（五）指指导和培培训下级级医院卫卫生技术术人员提提高传染染病防控控水平，推推广适宜宜传染病病防控技技术。六、科研研及其成成果（一）有有鼓励医医务人员员参与科科研工作作的制度度和办法法，并提提供适当当的经费费、条件件与设施施。（二）承承担各级级各类科科研项目目，获得得院内外外研究经经费，开开展临床床与基础础相结合合的研究究工作，并并取得成成效。（三）医医院有将将研究成成果转化化实践应应用的激激励政策策，并取取得成效效。（四）依依法取得得相关资资质，并并按药物物临床试试验管理理规范（GGCP）要要求开展展临床试试验。七、结核核病院设设置、功功能和任任务（可可选）（一）临临床一、二二级结核核病专业业科室设设置、诊诊疗科目目、人员员梯队与与诊疗技技术能力力符合省省级卫生生行政部部门规定定标准和和核准的的医院功功能任务务要求。（二）具具有承担担本区域域内危重重肺结核核或严重重合并症症患者的的救治服服务的设设施、设设备、人人员梯队队及处置置能力，可可提供224小时时结核病病并发症症的急诊诊诊疗服服务，能能承担社社会结核核病健康康教育和和防治任任务。（三）结结核病专专业重点点科室的的专业技技术水平平在本省省、全国国结核病病专业领领域学科科优势明明显；诊诊疗工作作量与质质量处于于本省或或全国前前列。（四）医医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准；能能承担分分枝杆菌菌的涂片片、分离离培养、药药物敏感感性试验验等专业业技术水水平与质质量处于于本省市市或全国国前列。（五）具具有承担担本省/或全国国结核病病专业诊诊疗质量量控制工工作、指指导同级级医院结结核病诊诊疗和结结核病专专业人才才培养的的能力。第二章 医院院服务一、预约约诊疗服服务（一）实实施多种种形式的的预约诊诊疗与分分时段服服务，对对门诊和和出院复复诊患者者实行中中长期预预约。（二）有有预约诊诊疗工作作制度和和规范，有有可操作作流程，提提高患者者预约就就诊比例例。（三）建建立与挂挂钩合作作的基层层医疗机机构的预预约转诊诊服务。二、门诊诊流程管管理（一）设设立规范范的预检检分诊、发发热、结结核、肠肠道等门门诊，有有规章制制度和患患者就诊诊路线及及流程。（二）优优化门诊诊布局结结构，完完善门诊诊管理制制度，落落实便民民措施，减减少就医医等待，改改善患者者就医体体验，有有急危重重症患者者优先处处置的制制度与程程序。（三）公公开出诊诊信息，保保障医务务人员按按时出诊诊，遇有有医务人人员出诊诊时间变变更应提提前告知知患者。提提供咨询询服务，帮帮助患者者有效就就诊。（四）根根据门诊诊就诊患患者流量量调配医医疗资源源，做好好门诊和和辅助科科室之间间协调配配合。（五）有有制度与与流程支支持开展展多学科科综合门门诊。（六）有有改善门门诊服务务、方便便患者就就医的绩绩效考评评和分配配政策，支支持医务务人员从从事晚间间门诊和和节假日日门诊。三、急诊诊绿色通通道管理理，及时时救治传传染病危危重症患患者（一）急急诊科设设置符合合急诊诊科建设设与管理理指南（试试行）的的基本要要求。人人力资源源、设备备、设施施配备满满足急诊诊绿色通通道要求求，实行行7×24小小时服务务。（二）加加强急诊诊检诊、分分诊，落落实首诊诊负责制制，及时时救治急急危重症症患者。（三）根根据重大大突发事事件应急急医疗救救援预案案，制定定大规模模抢救工工作流程程，保障障绿色通通道畅通通。四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理（一）完完善患者者入院、出出院、转转科服务务管理工工作制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患者者。（二）为为急诊患患者入院院制定合合理、便便捷的收收入院制制度与程程序。危危重患者者应先抢抢救并及及时办理理入院手手续。（三）加加强转诊诊、转科科患者的的交接管管理，及及时传递递患者病病历与相相关信息息，为患患者提供供连续医医疗服务务。（四）加加强出院院患者健健康教育育和随访访预约管管理，提提高患者者健康知知识水平平和出院院后医疗疗、护理理及康复复措施的的知晓度度。五、基本本医疗保保障服务务管理（一）有有各类基基本医疗疗保障管管理制度度和相应应保障措措施，严严格收费费服务管管理，减减少患者者医药费费用预付付，方便便患者就就医。（二）公公开医疗疗价格收收费标准准和基本本医疗保保障支付付项目。（三）保保障各类类基本医医疗保障障制度参参加人员员的权益益，强化化参保患患者知情情同意。六、维护护患者合合法权益益（一）医医院有相相关制度度保障患患者及其其近亲属属、授权权委托人人充分了了解其权权利。（二）应应当向患患者或其其近亲属属、授权权委托人人说明病病情及治治疗方式式、特殊殊治疗及及处置，并并获得其其同意，说说明内容容应当有有记录。（三）对对医护人人员进行行知情同同意和告告知方面面的培训训，主管管医师能能够使用用患者易易懂的方方式、语语言与患患者及其其家属沟沟通，并并履行书书面同意意手续。（四）开开展实验验性临床床医疗应应严格遵遵守国家家法律、法法规及部部门规章章，有审审核管理理程序，并并征得患患者书面面同意。（五）保保护患者者的隐私私权，尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰。七、投诉诉管理（一）贯贯彻落实实医院院投诉管管理办法法（试行行），实实行“首诉负负责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患者者和医务务人员投投诉，及及时处理理并答复复投诉人人。（二）公公布投诉诉管理部部门、地地点、接接待时间间及其联联系方式式，同时时公布上上级部门门投诉电电话。建立健健全投诉诉档案，规规范投诉诉处理程程序。（三）根根据患者者和医务务人员投投诉，持持续改进进医疗服服务。（四）对对全体员员工进行行纠纷防防范及处处理的专专门培训训。八、就诊诊环境管管理（一）为为患者提提供就诊诊接待、引引导、咨咨询服务务。（二）根根据呼吸吸道和消消化道传传染病传传播途径径，急诊诊与门诊诊候诊区区、医技技部门、住住院病区区等均有有明显、易易懂的警警示标识识。（三）就就诊、住住院的环环境清洁洁、舒适适、安全全。（四）有有保护患患者的隐隐私设施施和管理理措施。（五）执执行无无烟医疗疗机构标标准（试试行）及及关于于20111年起起全国医医疗卫生生系统全全面禁烟烟的决定定。（六）落落实创建建“平安医医院”有措施施，构建建和谐医医患关系系、优化化医疗执执业环境境有成效效。九、慢性性传染性性疾病随随访管理理（一）建建立重点点慢性传传染性疾疾病随访访管理服服务机构构，制定定相应运运行机制制。（二）对对出院患患者进行行健康教教育，提提高患者者健康知知识水平平和出院院后医疗疗、护理理及康复复措施的的知晓度度。（三）医医院对重重点慢性性传染性性疾病患患者有登登记及随随访制度度，进行行随访预预约管理理，有持持续服务务措施。第三章 患者者安全与与职业防防护一、确立立查对制制度，识识别患者者身份（一）对对就诊患患者施行行唯一标标识（医医保卡、新新型农村村合作医医疗卡编编号、身身份证号号码等）管管理，并并按特殊殊疾病分分类管理理。（二）在在诊疗活活动中，严严格执行行查对制制度，至至少同时时使用姓姓名、性性别2项项核对患患者身份份，确保保对正确确的患者者实施正正确的操操作。（三）实实施有创创（包括括介入）诊诊疗活动动前，实实施医师师必须亲亲自向患患者或其其家属告告知。（四）完完善关键键流程（急急诊、病病房、手手术室、IICU、产产房、新新生儿室室之间流流程）的的患者识识别措施施，建全全转科交交接登记记制度。（五）使使用“腕带”作为识识别患者者身份的的标识，重重点是IICU、新新生儿室室，手术术室、急急诊科等等部门，以以及意识识不清、抢抢救、输输血、不不同语种种语言交交流障碍碍的患者者等。对对传染病病、药物物过敏等等特殊患患者有识识别标志志（腕带带与床头头卡）二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通（一）在在住院患患者的常常规诊疗疗活动中中，应以以书面方方式下达达医嘱。（二）在在实施紧紧急抢救救的情况况下，必必要时可可口头下下达临时时医嘱；护理人人员应对对口头临临时医嘱嘱完整复复述确认认，在执执行时双双人核查查；事后后及时补补记。（三）接接获非书书面的患患者“危急值值”或其他他重要的的检查（验验）结果果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录患者识识别信息息、检查查（验）结结果和报报告者的的姓名与与电话，复复述确认认无误后后方可提提供医师师使用。三、严格格执行手手术安全全核查，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误（一）择择期手术术的各项项术前检检查与评评估工作作全部完完成后方方可下达达手术医医嘱。（二）有有手术部部位识别别标示制制度与工工作流程程。（三）有有手术安安全核查查及手术术风险评评估制度度与工作作流程。四、严格格执行手手卫生规规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求（一）按按照手卫卫生规范范，正确确配置有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施。（二）医医护人员员在临床床诊疗活活动中应应严格遵遵循手卫卫生相关关要求（手手清洁、手手消毒、外外科洗手手操作规规程等）。五、规范范特殊药药物的管管理，提提高用药药安全（一）高高浓度电电解质、易易混淆（听听似、看看似）药药品有严严格的储储存要求求，并严严格执行行麻醉药药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品及及药品类类易制毒毒化学品品等特殊殊管理药药品的使使用与管管理规章章制度。（二）处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时有严严格的核核对程序序，并由由转抄和和执行者者签名确确认。（三）对对国家提提供的免免费治疗疗项目提提供的药药品有严严格的使使用管理理规范，遵遵守相关关使用原原则与适适应证。六、建立立临床“危急值值”报告制制度（一）根根据医院院实际情情况确定定“危急值值”项目，建建立“危急值值”评价制制度。（二）有有临床“危急值值”报告制制度与工工作流程程。七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生（一）有有对跌倒倒、坠床床高危患患者的风风险评估估，采取取有效措措施防止止意外事事件的发发生。（二）有有跌倒、坠坠床等意意外事件件报告制制度、处处理预案案与可执执行的工工作流程程。八、防范范与减少少患者压压疮发生生（一）有有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。（二）实实施预防防压疮的的有效护护理措施施。九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件（一）有有主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件与隐隐患的制制度与可可执行的的工作流流程，并并让医务务人员充充分了解解。（二）有有激励措措施，鼓鼓励不良良事件呈呈报。（三）将将安全信信息与医医院实际际情况相相结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进。对对重大不不安全事事件要有有根本原原因分析析。十、鼓励励患者参参与医疗疗安全活活动（一）针针对患者者疾病诊诊疗，为为患者及及其近亲亲属提供供相关的的健康知知识教育育，协助助患者对诊疗疗方案做做出正确确理解与与选择。（二）主主动邀请请患者参参与医疗疗安全活活动，如如身份识识别、手手术部位位确认、药药物使用用等。十一、防防范与减减少职业业暴露（一）使使用标准准防护技技术，全全体员工工在需要要时都能能按照规规范要求求正确使使用工作作服、手手套、口口罩、眼眼睛保护护和其他他保护装装置。（二）有有职业暴暴露应急急预案、职职业安全全与伤害害的防护护制度与与措施。（三）实实施职业业暴露报报告、评评估及随随访制度度。（四）加加强医务务人员职职业安全全防护培培训，上上岗前有有职业安安全防护护教育。（五）对对医务人人员职业业暴露有有心理咨咨询和健健康教育育。第四章 医疗疗质量管管理与持持续改进进一、医疗疗质量管管理组织织体系（一）有有医院、科科室的质质量管理理责任体体系，院院长为医医院质量量管理第第一责任任人，负负责制定定医院质质量与患患者安全全管理方方案，定定期专题题研究医医院质量量和安全全管理工工作，科科主任全全面负责责科室质质量管理理工作，履履行科室室质量管管理第一一责任人人的管理理职责。（二）有有医院质质量管理理委员会会组织体体系，包包括医院院质量与与安全管管理委员员会、医医疗质量量与安全全管理委委员会、伦伦理委员员会、药药事管理理与药物物治疗学学委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会、护护理质量量管理委委员会等等。定期期研究医医疗质量量管理等等相关问问题，记记录质量量管理活活动过程程，为院院长决策策提供支支持。二、医疗疗质量管管理与持持续改进进（一）有有医疗质质量管理理和持续续改进方方案，并并组织实实施。（二）建建立与执执行医疗疗质量管管理制度度、操作作规范、诊诊疗指南南。（三）坚坚持“严格要要求、严严密组织织、严谨谨态度”，强化化“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”培训与与考核。（四）建建立医疗疗风险防防范确保保患者安安全的机机制，按按规定报报告医疗疗安全（不不良）事事件与隐隐患缺陷陷，不隐隐瞒和漏漏报。（五）医医院、职职能部门门、各临临床与医医技科室室的质量量管理人人员能够够应用全全面质量量管理的的原理，通通过适宜宜质量管管理改进进的方法法及质量量管理技技术工具具开展持持续质量量改进活活动，并并做好质质量改进进效果评评价。（六）定定期进行行全员医医疗质量量和安全全教育，牢牢固树立立医疗质质量和安安全意识识，提高高全员医医疗质量量管理与与改进的的参与能能力。（七）建建立医疗疗质量控控制、安安全管理理信息数数据库，为为制订质质量管理理持续改改进的目目标与评评价改进进的效果果提供依依据。三、医疗疗技术管管理（一）医医院提供供与功能能和任务务相适应应的医疗疗技术服服务，符符合法律律、法规规、部门门规章和和行业规规范的要要求，符符合医院院诊疗科科目范围围，符合合医学伦伦理原则则，技术术应用安安全、有有效。（二）医医疗技术术管理符符合医医疗技术术临床应应用管理理办法规规定，分分级分类类管理、监监督评价价和档案案管理制制度，临临床应用用新技术术按规定定报批。（三）有有医疗技技术风险险预警机机制和医医疗技术术损害处处置预案案，并组组织实施施。对新新开展医医疗技术术的安全全、质量量、疗效效、经济济性等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现并并降低医医疗技术术风险。（四）开开展科研研项目符符合法律律、法规规和医学学伦理原原则，按按规定审审批。在在科研过过程中实实行全程程质量管管理，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，签签署知情情同意书书，保护护患者安安全。（五）对对实施手手术、介介入、麻麻醉等高高风险技技术操作作的卫生生技术人人员实行行“授权”制，定定期进行行技术能能力与质质量绩效效的评价价。四、临床床路径管管理和单单病种质质量管理理与持续续改进（一）医医院将开开展临床床路径与与单病种种质量管管理作为为推动医医疗质量量持续改改进的重重点项目目，规范范临床诊诊疗行为为的重要要内容之之一；有有开展工工作所必必要的组组织体系系与明确确的职责责，建立立部门协协调机制制。（二）根根据本院院医疗资资源情况况，以常常见病、多多发病为为重点，参参照卫生生部发布布的临床床路径与与单病种种质量管管理文件件、遵照照循证医医学原则则，制定定本院执执行文件件，实施施教育培培训。（三）在在医院信信息系统统中建立立实时监监测平台台，监控控临床路路径应用用与变异异情况。（四）建建立临床床路径统统计工作作制度，定定期对进进入临床床路径患患者进行行平均住住院日、住住院费用用、药品品费用、非非预期再再手术率率、并发发症与合合并症、死死亡率等等指标的的统计分分析。（五）医医院定期期调查临临床路径径管理相相关医务务人员和和患者的的满意度度。总结结分析影影响病种种实施临临床路径径的因素素，不断断完善和和改进路路径标准准。（六）制制定相关关的制度度与程序序保障卫卫生部文文件规定定上报的的单病种种质量指指标信息息，做到正确确、可靠靠、及时时。五、住院院诊疗管管理与持持续改进进（一）由由具有法法定资质质的医师师和护理理人员按按照制度度、程序序与病情情评估/诊断结结果为患患者提供供规范的的同质化化服务。（二）根根据现有有医疗资资源，按按照医院院现行临临床诊疗疗指南、疾疾病诊疗疗规范、药药物临床床应用指指南、临临床路径径，规范范诊疗行行为；用用单病种种过程质质量等质质控指标标，监控控临床诊诊疗质量量；对疑疑难危重重患者、恶恶性肿瘤瘤患者，实实施多学学科综合合诊疗，为为患者制制定最佳佳的住院院诊疗计计划或方方案。（三）由由高级职职称医师师负责评评价与核核准住院院诊疗（检检查、药药物治疗疗、手术术/介入入治疗等等）计划划/方案案的适宜宜性，并并记入病病历。（四）用用制度与与程序管管理院内内、院外外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。（五）运运用国内内外权威威指南与与有关循循证医学学的证据据，结合合现有医医疗资源源，制定定与更新新医院临临床诊疗疗工作的的指南/规范，培培训相关关人员，并并在临床床诊疗工工作遵照照执行。（六）为为出院患患者提供供较详细细的出院院医嘱和和康复指指导意见见。（七）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队队，能够够定期分分析影响响住院诊诊疗（检检查、药药物治疗疗、手术术/介入入治疗等等）计划划/方案案执行的的因素，对住院院时间超超过300天的患患者进行行管理与与评价，优优化医疗疗服务系系统与流流程。六、耐多多药（MMDR-TB）结结核病质质量管理理与持续续改进（一）医医院建立立耐多药药结核病病诊疗制制度，规规范医疗疗服务，保保证工作作质量。（二）耐耐多药结结核病的的诊疗须须符合世世界卫生生组织和和我国有有关指南南要求。（三）具具有以耐耐药监测测和药敏敏试验结结果为依依据的耐耐药结核核病治疗疗方案（临临床路径径与质量量控制指指标）。（四）对对于耐多多药结核核病患者者，推荐荐使用敏敏感的氟氟喹诺酮酮类、二二线注射射剂、口口服二线线抑菌药药物等组组成的治治疗方案案。（五）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队队，能够够定期分分析影响响治疗方方案执行行的因素素，对耐多多药结核核病治疗疗失败患患者监测测与控制制进行管管理与评评价，优优化医疗疗服务系系统与流流程。七、手术术治疗管管理与持持续改进进（可选选）（一）实实行手术术医师资资格准入入制和手手术分级级授权管管理制度度，有定定期手术术医师资资格和能能力评价价与再授授权的机机制。（二）实实行患者者病情评评估与术术前讨论论制度，遵遵循诊疗疗规范制制订诊疗疗和手术术方案，依依据患者者病情变变化和再再评估结结果调整整诊疗方方案，均均应记录录在病历历中。（三）患患者手术术前的知知情同意意包括术术前诊断断、手术术目的和和风险、高高值耗材材的使用用与选择择，以及及其他可可选择的的诊疗方方法等。（四）医医院建立立重大手手术报告告审批制制度，有有急诊手手术管理理措施，保保障急诊诊手术及及时与安安全。（五）手手术预防防性抗菌菌药物应应用的选选择与使使用时机机符合规规范。（六）手手术的全全过程情情况和术术后注意意事项及及时、准准确地记记录在病病历中；手术的的离体组组织必须须做病理理学检查查，明确确术后诊诊断。（七）做做好患者者手术后后治疗、观观察与护护理工作作，并记录录在相应应的医疗疗文书中中。（八）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队队，能定定期分析析影响围围手术期期质量与与安全管管理的因因素，对“非计划划再次手手术”与“手术并并发症”进行监监测、原原因分析析、反馈馈、改进进和控制制体系。八、麻醉醉管理与与持续改改进（可可选）（一）实实行麻醉醉医师资资格分级级准入管管理制度度，并有有定期评评价与再再授权机机制。（二）实实行患者者麻醉前前病情评评估制度度，制定定治疗计计划/方方案，风风险评估估结果记记录在病病历中。（三）患患者麻醉醉前的知知情同意意，包括括治疗风风险、优优点及其其他可能能的选择择。（四）实实施麻醉醉操作的的全过程程必须记记录于病病历/麻麻醉单中中。（五）有有麻醉复复苏室，管管理措施施到位，实实施规范范的全程程监测，记记录麻醉醉后患者者的恢复复状态，防防范麻醉醉并发症症的措施施到位。（六）建建立术后后、慢性性疼痛、癌癌痛患者者的镇痛痛治疗管管理规范范与程序序，能有有效地执执行。（七）建建立麻醉醉科与手手术科室室和输血血科的有有效沟通通，积极极开展自自体输血血，严格格掌握术术中输血血适应证证，合理理、安全全输血。（八）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理团队队，能用用麻醉与与镇痛工工作质量量和安全全管理规规章、岗岗位职责责、各类类麻醉技技术操作作规程、质质量与安安全指标标来确保保患者麻麻醉安全全，定期期评价质质量，促促进持续续改进。九、急诊诊管理与与持续改改进（一）合合理配置置急诊资资源，人人力配备备经过专专业培训训、胜任任急诊工工作的医医务人员员，配置置急救设设备和药药品。符符合急急诊科建建设与管管理指南南（试行行）的的基本要要求。（二）落落实首诊诊负责制制，与挂挂钩合作作的基层层医疗机机构建立立急诊、急急救转接接服务制制度。（三）加加强急诊诊检诊、分分诊，及及时救治治急危重重症患者者，有效效分流非非急危重重症患者者。（四）实实施急诊诊分区救救治、建建立急诊诊住院的的“绿色通通道”，建立立重点传传染病种种的急诊诊服务流流程与规规范，需需紧急抢抢救的危危重患者者可先就就诊后付付费，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。（五）开开展急救救技术操操作规程程的全员员培训，实实行合格格上岗制制度。（六）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员能能用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责、诊诊疗规范范与质量量安全指指标来加加强急诊诊质量全全程监控控管理与与定期评评价，促促进持续续改进。十、重症症医学管管理与持持续改进进（一）重重症医学学科室布布局、设设备设施施、专业业人员设设置、医医院感染染控制符符合重重症医学学科建设设与管理理指南（试试行）与与传染病病医院防防护消毒毒隔离的的要求。（二）有有重症医医学科工工作制度度、岗位位职责和和技术规规范、操操作规程程。重症症监护患患者入住住、出科科符合指指征，实实行“危重程程度评分分”，定期期评价收收住患者者的适宜宜性及临临床诊疗疗质量，并并能以此此评价改改进措施施的有效效性。（三）有有分级查查房制度度与执行行程序，医医院对医医师与护护理人员员实行资资格、技技术能力力准入管管理，达达到“重症医医学科医医护人员员基本技技能要求求”；严格格执行核核心制度度，对重重症疑难难患者实实施多学学科联合合查房制制度；患患者诊疗疗活动由由主治医医师及以以上人员员主持与与负责。（四）有有医院感感染管理理相关规规定，对对呼吸机机相关性性肺炎、导导管所致致血行性性感染、留留置导尿尿管所致致泌尿系系感染有有预防与与监控方方案、质质量控制制指标，并并能切实实执行。（五）科科主任、护护士长与与具备资资质的质质量控制制人员组组成的质质量与安安全管理理团队，能能用质量量与安全全管理制制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范与与质量安安全指标标，保障障患者的的安全，定定期评价价质量，促促进持续续改进。十一、传传染病疫疫情管理理与持续续改进（一）执执行传传染病防防治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，规范范传染病病处理措措施。预预防和控控制传染染病的传传播和医医源性感感染。（二）感感染性疾疾病科或或传染病病科设置置符合卫卫生行政政部门规规定，按按照传染染病防治治有关规规定和诊诊疗规范范接诊和和治疗传传染病患患者。（三）开开展对传传染病的的监测和和报告工工作，有有专门部部门或人人员负责责传染病病疫情报报告工作作，并按按照规定定进行网网络直报报。（四）定定期对工工作人员员进行传传染病防防治知识识和技能能的培训训。十二、康康复治疗疗管理与与持续改改进（可可选）（一）开开展规范范化的康康复评定定和康复复治疗。（二）向向患者及及其家属属、授权权委托人人充分说说明康复复计划，鼓鼓励其主主动参与与康复治治疗。（三）功功能康复复的过程程与训练练的效果果有记录录，康复复治疗训训练的人人员具备备相应的的资质。（四）评评估康复复治疗效效果。（五）科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成的质量量与安全全管理团团队，能能用康复复工作质质量和安安全管理理制度、规规章、岗岗位职责责、各类类康复技技术操作作规程、质质量与安安全指标标来确保保患者康康复安全全，定期期评价服服务质量量，促进进持续改改进。十三、中中医质量量管理与与持续改改进（一）中中医诊疗疗科室的的设置应应符合卫卫生部综综合医院院中医临临床科室室基本标标准等等法规的的要求。（二）建建立中医医诊疗规规范，开开展中医医特色护护理，提提供具有有中医特特色的康康复和健健康指导导等服务务。（三）医医院根据据医疗资资源情况况设置中中药房与与中药煎煎药室，中中药房参参照卫生生部医医院中药药房基本本标准进进行设置置，中药药煎药室室应符合合卫生部部医疗疗机构中中药煎药药室管理理规范等等法规的的要求，或或医院实实施委托托服务，签签署服务务协议中中含有质质量安全全保障条条款。（四）科科主任、护护士长及及具备资资质的人人员组成成的质量量管理小小组，根根据中医医特色，应应用质量量管理工工具开展展质量管管理与持持续改进进活动。十四、分分娩质量量管理及及持续改改进（一）助助产人员员按照中中华人民民共和国国母婴保保健法及及卫生行行政部门门有关规规定取得得相应资资质。（二）分分娩室设设置符合合医院感感染管理理规范的的要求。（三）为为HBVV、HIIV、梅梅毒等感感染孕产产妇实施施母婴阻阻断，按按照诊疗疗规范进进行各项项诊疗及及操作。按按照医学学指征进进行产程程干预，减减少孕产产妇及新新生儿并并发症。（四）剖剖宫产有有HBVV、HIIV、梅梅毒等传传染性疾疾病手术术指征或或有医学学指征。（五）急急诊剖宫宫手术的的管理制制度和流流程；剖剖宫产实实施符合合质量控控制。（六）有有产科风风险防范范确保患患者安全全的体制制和产科科危重病病种诊治治流程。（七）有有产程中中所需物物品，药药品和急急救设备备，固定