市(州)医疗机构校验统计表年gcfq.docx

附件1回 执地 区姓 名职 务办公电话话传 真移动电话话邮 箱附件2 市市(州)卫生局局负责校校验的医医疗机构构名录序号医疗机构构名称级别校验期联系方式式备注制表人: 单单位(盖盖章)填写说明明:1、 级别:填填写医疗疗机构等等级（几几级、几几等）、社社区、门门诊、民民营医院院。2、 校验期：按照医医疗机构构校验管管理办法法（试行行）中中第六条条中相关关规定填填定。5附件3 市(州州)医疗疗机构校校验统计计表 年年序号医疗机构构名称类别执业年限校验时间书面审查查现场审查查校验结果果下次校验验年限备注申请材料料不良执业业行为积积分123456责 任 人：填写说明明：1、 类别：按按医疗疗机构管管理条例例实施细细则第第四章名名称填写写，评审审的医院院标明医医院级别别。2、 执业年限限：按照照医疗机机构执业业许可证证批准的的执业年年限填写写。3、 校验时间间：登记记机关对对医疗机机构进行行校验批批准的时时间。4、 申请材料料：填写写是否齐齐全，如如有欠缺缺，应注注明；不不良执业业行为积积分：应应登记校校验时间间前满11年内的的积分情情况。5、 现场审核核：填写写现场审审核结果果，如有有不合格格处，请请标明。6、 校验结果果：校验验合格、暂暂缓校验验。7、 预计下次次校验时时间：根根据医疗疗机构校校验管理理办法（试试行）中中第六条条，对校校验机构构预计下下一次校校验的年年限。8、 备注：将将医疗机机构的书书面审查查材料以以附件形形式编码码，在此此处注明明；以及及其他需需要备注注事宜。