急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护一例dksd.docx

急性肾功功能不全全伴糖尿尿病、高高血压的的药学监监护一例例杜偲倩11,周颖颖1,崔崔一民11* (1. 北京京大学第第一医院院药剂科科,1000344)摘要目的的:探讨讨临床药药师在肾肾内科治治疗方案案的制订订与用药药监护中中的工作作要点。方法:参与1 例急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护和治疗用药方案的制订。结果: 通过对症治疗和对因治疗后,患者病情好转:确定符合患者特点的抗感染方案,避免不良反应发生的策略,达到了理想的预后情况. 结论:个体化用药方案的设计与分析及用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。关键词急急性肾功功能不全全;感染染;药历历分析;药学监监护1临床资资料患者，老老年女性性，644岁，身身高1.64ccm，体体重700kg。因因“急性肾肾衰竭”收入院院。患者于于1周前前7（20009年003月224日）因因与家人人发生矛矛盾，自自服艾司司唑仑（110余片片），氨氨氯地平平及比索索洛尔各各70余余片，约约8小时时后被家家人发现现昏迷在在家中，立立刻就诊诊于安贞贞医院，测测血压 50/30mmmHgg，病出出现颜面面及双下下肢水肿肿，给予予输液治治疗（具具体不详详），于于03月月25日日和03月月26日日行血液液透析，透透析时BBP 990/660mmmHg，每每次透析析6小时时，经治治疗后，患患者水肿肿消退，意意识恢复复，自发发病以来来及第二二次透析析结束每每日尿量量约4000mll。透析析后尿量量每日110000ml以以上，查查尿常规规，PRRO和BBLD均均（-），同同时出现现腹泻症症状，每每日次数数不清，自自述为绿绿色稀水水样便，于于03月月26日日查CRREA 3688.6mmmoll/L，UUREAA 155.866mmool/LL，Allb 229.55g/LL。于003月228日复复查CRREA 4155mmool/LL, UUREAA 177.277mmool/LL，较前前略有上上升。于于3月330日在在我院检检查胸片片，示两两肺纹理理增多、紊紊乱、模模糊，心心影增大大呈普大大心，右右膈角弧弧形影。侧侧位片示示斜裂增增厚，气气管旁淋淋巴结钙钙化，提提示右侧侧少量胸胸腔积液液。腹部部B超提提示双肾肾增大，LLK 113.11×6.22cm/2.22cm，RRK 111.88×5.77cm/2.77cm。患患者自发发病以来来，精神神食欲差差。近三三天未解解大便，小小便如前前。现为为进一步步诊治收收入院。既往史：发现糖糖尿病11年，血血糖最高高可达118mmmol/L（空空腹）。曾服用二甲双胍治疗（1.0g bid），治疗期间血糖仍然控制不佳。高血压数十年，最高可达190/110mmHg，予硝苯地平30mg，tid治疗，效果仍不佳。面神经麻痹数十年，经针灸治疗，遗留右眼睑下垂，60年代因骨结核行髋关节融合，五年前行髋关节置换术。个人史：久居北北京。无无异地久久居史。无无疫区疫疫水接触触史。吸吸烟300余年，每每日1包包。无酗酗酒史。月经史：19岁岁初潮，月月经期77天左右右(每224225天),533岁绝经经。白带带正常。患患者已婚婚，育22女1子子。爱人人及子女女体健。家族史：无阳性性家族疾疾病史。过敏史：无对食食物和药药物过敏敏史 体格检查查： T：366.2 P：72次/分 RR：188次/分分 BPP：1550/90mmmHg 两肺呼吸吸音略粗粗，未闻闻及病理理性呼吸吸音及干干湿罗音音。各瓣膜膜区无震震颤，未未及心包包摩擦感感。心脏脏相对浊浊音界无无扩大。右髋部可见皮肤凹陷及手术瘢痕，长约15cm。肠鸣音5次/分。腹平软，无压痛。双下肢轻度水肿，右侧较左侧明显，且有触痛实验室检检查：003月226日查查CREEA 3368.6mmmol/L，UUREAA 155.866mmool/LL，Allb 229.55g/LL。于003月228日复复查CRREA 4155mmool/LL, UUREAA 177.277mmool/LL。临床诊断断：1、急急性肾衰衰竭 AAcutte RRenaal FFailluree 2、22型糖尿尿病 DDiabbetees MMillluittum, Tyype 2 3、高高血压病病 Hyyperrtennsioon 4. 导管相相关性感感染 CCRI主要治疗疗药物胰岛素注注射液 16uuim早4月1日日4月9日日14uim晚4月1日日4月9日日硝苯地平平控释片片30mggpoQd4月1日日4月9日日氨氯地平平片2.5mmgpoQd4月1日日4月9日日比索洛尔尔片5mgpoQd4月1日日4月9日日托拉塞米米胶囊10mggpoQd4月1日日4月9日日枸橼酸钾钾溶液剂剂10mllpoTid4月2日日4月9日日阿卡波糖糖片50mggpoTid4月2日日4月9日日头孢吡肟肟粉针剂剂1givQd4月2日日4月8日日体温曲线线治疗过程程中实验验室检查查：日期血常规生化尿常规04.001WBC 11.56××109/L，Hb 1132gg/L,LY 119.00%,NE# 8.002×109/L04.002WBC 11.08××109/LNE% 80%LY 117.33NE# 7.007×109/LCREAA 2778 moll/LUA 5507 mmool/LLUREAA 122.5 mmool/LLK 3.09 mmool/LLHbAllc 66.6%04.003WBC 10.48××109/LNE% 78%LY 119.44NE# 6.994×109/LCREAA 2336moll/LCcr 27.199 mll/miinK 3.62 moll/L04.005WBC 10.28××109/LNE% 75%LY 220.77NE# 6.448×109/LScr 2166 mmmol/LK 3.52 moll/L。04.007WBC 9.998×109/L，NNE% 70%LY 221.77Scr 1966 mmmol/LK 3.72 moll/L04.008WBC 9.995×109/L, NEE% 770%LY 222.77PLT 3433 ×109/LCREAA 1449.00moll/LUA 4425 mmool/LLUREAA 122.888 mmmol/LBLD ±感染筛查查(044.022)均阴阴性.凝血(004.002)：PT 11.67ss,APPTT 36.6s, D-Dimmmerr 0.68mmg/LL。血型(004.002) 0，RRh（+）。尿比重值值(044.022) 66AM-8AMM-100AM11.0112-11.0008-11.0009肾早损（004.008）尿尿MA 27338 mmg/LL,TRRU 22.5 mg/L,1-微球球 322.0 mg/L。2药学监监护第1日（004.002）主 诉：近来出出现活动动后咳嗽嗽，休息息后症状状好转，今今晨未觉觉特殊不不适。体格检查查：BPP 1440/990mmmHg，HHR 662pppm，双双肺呼吸吸音粗，未未闻及干干、湿性性罗音，心心率齐，腹腹平软，无无压痛及及反跳痛痛，双下下肢轻度度水肿。辅助检查查：血KK 3.09 mmool/LL,HbbAlcc 6.6%；感染筛筛查均阴阴性。XX-raay示双双肺纹理理增粗，心心影无明明显增大大，主动动脉迂曲曲，两侧侧膈角可可见，UUCG示示左室扩扩大，二二尖瓣少少量返流流，三尖尖瓣少量量返流。治疗经过过：患者者血钾偏偏低，予予枸橼酸酸钾口服服溶液补补钾，用用量为110mll，每日日3次，并并定于明明日再次次复查患患者电解解质情况况。患者者糖化血血红蛋白白高于正正常上限限，可以以推测患患者近33个月血血糖控制制不佳，与与临床沟沟通后，予予阿卡波波糖500mg tidd辅助降降糖治疗疗。患者者轻度水水肿，与与对症治治疗，具具体为托托拉塞米米10mmg QQd，已已安排明明日复查查生化，监监测肾功功能和电电解质水水平。第2日（004.003）主 诉：活动后后胸闷，伴伴有虚汗汗，休息息后可缓缓解。偶偶有咳嗽嗽，咳痰痰，痰为为白色粘粘痰。体格检查查：BPP 1440/990mmmHg，HHR 667pppm，TT38.2，双肺肺呼吸音音粗，未未闻及干干、湿性性罗音，心心率齐，腹腹软，无无压痛，双下肢轻度水肿。辅助检查查：血KK 3.62 moll/L。UUTP 0.22 g/24hh。治疗经过过：患者者今日体体温388.2，血象象持续偏偏高，体体征和胸胸片检查查也支持持感染可可能，并并且不排排除菌血血症和院院内感染染的可能能。考虑虑到患者者此次不不适不能能排除导导管相关关性感染染，故与与临床沟沟通后，于于今日为为患者拔拔除颈内内静脉临临时置管管，以控控制感染染蔓延加加重。考考虑到患患者为糖糖尿病人人群，而而且年龄龄偏大，应应划归感感染高危危人群，在在抗感染染治疗上上应采取取积极有有效的措措施。经经查阅相相关文献献，综合合考虑选选择第四四代头孢孢菌素头头孢吡肟肟。考虑虑到患者者肌酐清清除率较较低（小小于300ml/minn），故故按照按按治疗推推荐减半半用药，具具体用量量为1gg Qdd。同时时已为患患者安排排做血培培养和痰痰培养。第4天（004.005）主 诉：仍偶有有咳嗽，咳咳痰，痰痰为白色色粘痰。体格检查查：BPP 1440/990mmmHg，HHR 667pppm，TT37.5，双肺肺呼吸音音粗，未未闻及干干、湿性性罗音，心心率齐，腹腹软，无无压痛，双双下肢水水肿减轻轻。辅助检查查：Sccr 2216 mmool/LL，K 3.552 mmol/L。血血培养和和痰培养养均支持持铜绿假假单胞菌菌。治疗经过过：患者者对抗生生素治疗疗反应较较好，病病情趋于于好转。继继续原治治疗方案案，观察察病情进进展。第6日（004.007）主 诉：无特殊殊不适。体格检查查：BPP 1440/990mmmHg，HHR 667pppm，TT37.0，双肺肺呼吸音音粗，未未闻及干干、湿性性罗音，心心率齐，腹腹软，无无压痛，双双下肢水水肿减轻轻。辅助检查查：Sccr 1196 mmool/LL，K 3.772 mmol/L。治疗经过过：眼科科会诊诊诊断为老老年性白白内障，双双干眼症症。第7天（004.008）主 诉：未诉不不适。体格检查查：基本本正常，BBP 1150/80 mmHHg, HR 64 bpmm, TT36.7。双肺肺呼吸音音清，未未闻及干干、湿性性罗音。心心率齐，腹腹软，无无压痛，双双下肢不不肿。辅助检查查：昨日日24小小时尿量量 15500mml；血血K 44.544 mmmol/L；肾肾脏B超超示：双双肾增大大，RKK 133.1××5.77×4.99cm，2.00cm，LLK 113.11×5.99×5.11cm，2.005cmm，双肾肾动脉未未见狭窄窄。出院带药药硝苯地平平控释片片30mggpoQd氨氯地平平片2.5mmgpoQd比索洛尔尔片5mgpoQd托拉塞米米胶囊10mggpoQd枸橼酸钾钾溶液剂剂10mllpoTid阿卡波糖糖片50mggpoTid3讨论急性肾衰衰竭是一一组以肾肾小球滤滤过率迅迅速下降降为特点点的临床床综合征征。在448小时时内Sccr上升升26.5mmmol/L或较较原先水水平增高高50%。急性肾衰衰竭的病病因多样样，可分分为身前前性、肾肾性及肾肾后性。肾肾前性指指由于肾肾脏低灌灌注所致致，包括括血容量量不足、周周围血管管扩张、肾肾动脉机机械性阻阻塞等。肾肾性是指指由于肾肾脏本身身疾病所所致，包包括肾小小球疾病病、肾间间质疾病病、肾血血管疾病病等。肾肾后性是是指尿路路梗阻所所致，包包括肾内内梗阻、输输尿管梗梗阻、膀膀胱结石石等。本例患者者03月月26日日查CRREA 3688.6mmmoll/L，UUREAA 155.866mmool/LL，Allb 229.55g/LL。于003月228日复复查CRREA 4155mmool/LL, UUREAA 177.277mmool/LL。C腹部BB超提示示双肾增增大，LLK 113.11×6.22cm/2.22cm，RRK 111.88×5.77cm/2.77cm。本例患者者，既往往有高血血压病史史，血压压最高达达1900/1110mmmHg。自自行服用用大量降降压药后后导致血血压降至至50/30mmmHgg。收缩缩压下降降>200mmHHg或舒舒张压下下降>110mmmHg是是血容量量不足的的指征。该该患者血血压急剧剧下降提提示存在在血容量量不足。此此外患者者存在连连续3日日的腹泻泻，也是是引起血血容量不不足的因因素。考考虑此患患者的急急性肾衰衰竭属肾肾前性。在感染治治疗方面面，患者者体温升升高且血血象持续续偏高，体体征支持持感染可可能，并并且不排排除菌血血症和院院内感染染的可能能。患者者有糖尿尿病史，血血糖控制制不佳，年年龄偏大大，是感感染高危危人群。感感染也是急性性肾衰竭竭最常见见并发症症，和其主要要的死亡亡原因。常常见感染染部位包包括肺部部、尿路路、腹腔腔及手术术部位。急急性肾衰衰竭患者者感染发发生率高高的原因因主要同同机体正正常防御御屏障的的破坏、体体液及细细胞免疫疫功能紊紊乱、动动静脉插插管和留留置导尿尿管有关关。老年年人及营营养不良良患者较较为多见见。因为为不能排排除导管管相关性性感染，所以为患者拔除颈内静脉临时置管，以控制感染加重。中心静脉脉留置导导管患者者导管相相关性感感染（CCRI）菌菌血症病病原菌的的常见菌菌群为GG+菌以以金黄色色葡萄球球菌为主主，G菌以铜铜绿假单单胞菌为为主。这这两种主主要病原原菌的细细菌学特特点是对对大多数数常用抗抗菌药耐耐药。金金黄色葡葡萄球菌菌对一至至三代头头孢类及及喹喏酮酮类抗菌菌药均具具有较高高耐药率率，而对对红霉素素和复方方新诺明明的耐药药率相对对较低，而而万古霉霉素和替替考拉宁宁为其耐耐药率最最低的药药物。铜铜绿假单单胞菌对对亚胺培培南尚无无耐药菌菌株，对对头孢他他啶和他他唑西林林具有较较高的敏敏感性。综综合考虑虑选择第第四代头头孢菌素素头孢吡吡肟。头孢吡肟肟为第四四代头孢孢菌素，对对多数革革兰氏阳阳性菌和和阴性菌菌均有抗抗菌活性性。但对对多数肠肠球菌、嗜嗜麦芽假假单胞菌菌、脆弱弱类杆菌菌、艰难难梭菌无无抗菌活活性。约约85%的头孢孢吡肟以以原形经经肾随尿尿液排出出。肌酐酐清除率率小于或或等于660mll/miin的肾肾功能不不全患者者，需调调整用量量。本例例患者肌肌酐清除除率小于于30mml/mmin，调调整具体体用量为为1g QQd。此此药属于于广谱杀杀菌剂，可可在药敏敏试验前前开始本本药单药药治疗。对对疑有厌厌氧菌混混合感染染，建议议合用其其他抗厌厌氧菌药药物进行行初步治治疗。随随后应根根据细菌菌培养和和药敏试试验结果果及时调调整治疗疗方案。患者尿蛋蛋白11 g / 224 hh，降压压治疗的的目标血血压为 1330 / 800 mmmHg。肾肾病合并并高血压压，首选选药物应应为ACCEI或或ARBB。患者者肌酐清清除率<<30mml/mmin，无无法选择择ACEEI及AARB类类药物。由由于患者者处于水水肿情况况，可以以选择袢袢利尿剂剂，如呋呋塞米和和托拉塞塞米。可可以联合合使用钙钙通道阻阻断剂。另另外，必必要时可可以选择择受体阻阻断剂。但但是首剂剂应在晚晚上开始始服用，并并且建议议减半服服用。患者为为糖尿病病患者，不不推荐使使用受体阻阻断剂。因因为这类类药物会会影响血血糖代谢谢，造成成血糖升升高。参考文献献1湛湛湘利. 药物物致急性性肾衰竭竭例例临床分分析JJ中国国现代医医生 220099，2222刘刘挺,陈陈秀峰,刘文海海.中心心静脉置置管相关关性感染染临床分分析及预预防JJ中国国急救复复苏与灾灾害医学学杂志220099 4(7)作者简简介 杜偲倩倩,女,临床药药师,电话:0010-6611108802 ,Emmaill : sittuhuuierrviip.ssinaa.coom通讯作作者 崔一民民,男,教授,博士生生导师，电电话:0100-66611008022 ,EEmaiil : cuuiymmzy1266.coom11