第十九章抗心律失常药bqyr.docx

第十九章章 抗抗心律失失常药心律失常常是心动动频率和和节律的的异常。可可分为两两类，即即缓慢型型：包括括心动过过缓，传传导阻滞滞等。用用阿托品品或异丙丙肾上腺腺素治疗疗。过速速型：包包括房性性早搏、房房性心动动过速、心心房颤动动、心房房扑动、阵阵发性室室上性心心动过速速、室性性早搏、室室性心动动过速及及室性颤颤动等，是是本节讨讨论的药药物。第一节 心律失常常的电生生理学基基础 一、正正常心肌肌电生理理 （一）心心肌细胞胞的动作作电位（AAp）和静静息电位位（Rpp） PP1677图222-1。（二）心心肌细胞胞电生理理特性1、 自律性：4相自自动去极极化。2、 传导性：（1）膜膜电位水水平（22）O相相去极速速率 P1667图222-11。3、 有效不应应期（EERP）数数值大，心心肌不起起反应的的时间延延长，不不易发生生快速型型心律失失常 PP1688 图222-44。二、心律律失常发发生的电电生理学学机制（一）冲冲动形成成障碍1、 自律性增增高：自自律细胞胞4相除除极速度度加快，最最大舒张张电位变变小或阈阈电位变变大均可可使冲动动形成增增多。2、 后除极和和触发活活动：根根据后除除极发生生的时间间不同，可可将其分分为早后后除极（EEAD）和和晚后除除极（DDAD） P1169 图222-5。（二）冲冲动传导导障碍1、 单纯性传传导障碍碍：包括括传导减减慢，传传导阻滞滞及单向向传导阻阻滞。2、 折返激动动：指一一个冲动动沿着曲曲线的环环形通路路返回到到其起源源的部位位，并可可再次激激动而继继续向前前传播的的现象。是是起引心心律失常常的重要要原因之之一。 P1669 图图22-6。第二节 抗心律律失常药药的基本本电生理理作用及及药物分分类 （一）降降低自律律性：通通过增加加最大舒舒张电位位，或减减慢4相相自动除除极速率率，或上上移阈电电位等。 （二）减减少后除除极与触触发活动动：1、减减少早后后除极；2、减减少晚后后除极。 （三）改改变膜反反应性而而改变传传导性，终终止或取取消折返返激动。1、 增强膜反反应性加加快传导导，取消消单向传传导阻滞滞，终止止折返激激动。2、 降低膜反反应性减减慢传导导，变单单向阻滞滞为双向向阻滞而而终止折折返激动动。（四）延延长不应应期终止止及防止止折返的的发生，影影响不应应期的三三种情况况。1、 延长APPD、EERP，而而以延长长ERPP更为显显著，为为绝对延延长ERRP。2、 缩短APPD、EERP而而以缩短短APDD更为显显著，为为相对延延长ERRP。3、 使相邻细细胞不均均一的EERP趋趋向均一一化。二、抗心心律失常常药的分分类 四四类I类药：钠通道道阻滞药药，根据据阻钠通通道情况况又分为为IA、IB、IC类。II类药药：-肾上上腺素受受体阻断断药。III类类药：延延长复极极（APPD）的的药物。IV类药药：钙拮拮抗药。其他类药药：腺苷苷。 第三三节 常常用抗心心律失常常药一、I类类药钠通道道阻滞药药（一）IIA类药 奎尼丁丁 中度度阻钠作用抑制心心肌细胞胞膜上NNa+通道。1、 降低自律律性，减减少异位位起搏细细胞4相相Na+内流。2、 减慢传导导、抑制制O相NNa+内流。3、 延长有效效不应期期，延长长Na+通道失失活后复复活时间间，延长长ERPP。4、 抗胆碱、阻阻断受体、大大量抑制制心脏和和抑制CCa2+。体内过过程口服吸收收快、安安全、生生物利用用度800%，心心肌中药药物浓度度为血浆浆的100倍，与与血浆结结合率为为80%，100-200%原形形肾排出出。临床应应用 广谱1、 房颤、房房扑复律律治疗。2、 转复和预预防室上上性、室室性心动动过速。3、 频发性室室上性和和室性早早搏。不良反反应 多、安安全范围围窄1、 金鸡纳反反应：表表现消化化系统症症状和神神经系统统症状。2、 心血管方方面反应应：尖端端扭转型型室性心心动过速速等。普鲁卡因因胺特点及应应用：为为广谱抗抗心律失失常药，作作用与奎奎尼丁相相似，但但较弱，无无受体阻阻断及抗抗胆碱作作用，主主用于室室性早搏搏、室性性心动过过速和急急性心肌肌梗死的的室性心心律失常常。（二）IIB类药物物 轻轻度阻钠钠利多卡因因 抑抑制Naa+内流，促促进K+外流。药理作作用1、 在极低浓浓度时能能减慢浦浦肯野纤纤维自律律性，提提高心室室致颤阈阈。2、 治疗量时时对浦肯肯野纤维维传导无无明显影影响：（11）在心心肌缺血血时传导导明显减减慢；（22）血KK+降低时时，促进进K+外流，引引起超极极化，可可加速传传导。3、 大剂量时时则减慢慢传导，甚甚至出现现完全传传导阻滞滞。4、 相对延长长有效不不应期：有利消消除折返返激动，促促进3相相K+外流。临床应应用 只用于于室性心心律失常常，是安安全有效效的药物物。1、 首选于急急性心肌肌梗死患患者的室室性早搏搏、室性性心动过过速及心心室颤动动。2、 器质性心心脏病引引起的室室性心律律失常，如如洋地黄黄中毒、外外科手术术，特别别是危急急病例者者。体内过过程1、 首关消除除明显，不不宜口服服。2、 一般给药药短效220miin。不良反反应 较轻（1）神神经系统统反应，如如头晕、嗜嗜睡、大大量时致致惊厥等等。（2）心心血管反反应，大大量致心心脏抑制制、BPP等。苯妥英英钠特点及应应用1、 作用、用用途、不不良反应应似利多多卡因，但但不抑制制传导。2、 能与强心心苷竞争争Na+-K+-ATTP酶，抑抑制强心心苷中毒毒所致的的晚后除除极及触触发活动动。3、 主用于强强心苷中中毒所致致的室性性心律失失常和伴伴有房室室传导阻阻滞的室室上性心心动过速速及其他他原因引引起的室室性心律律失常。美西律、妥妥卡尼特点及应应用作用、用用途均与与利多卡卡因相似似，可口口服、作作用持久久、安全全范围窄窄，不首首选。（三）IIC类：氟氟卡尼、恩恩卡尼、劳劳卡尼，重重度阻钠钠，明显显抑制传传导，对对复极影影响小。降降低浦肯肯野纤维维自律性性，延长长ERPP。由于于病死率率高，一一般不用用，只用用于危及及生命的的室性心心动过速速。 普罗帕帕酮（心心律平）特点及应应用1、能降降低浦肯肯野纤维维及心室室肌自律律性，传传导减慢慢，延长长ERPP和APPD。还还阻断受体和和阻滞CCa+通道道。2、用于于室上性性及室性性早搏、心心动过速速及预激激综合征征等。4、 心血管反反应严重重。二、III类药肾上上腺素受受体阻断断药 普萘洛洛尔（心心得安）作用特点点及应用用：1、 阻断受受体、抑抑制交感感神经兴兴奋时的的各种作作用。2、 大剂量膜膜稳定作作用。3、 适用于室室上性心心律失常常，尤其其对交感感神经兴兴奋有关关的各种种室上性性心律失失常较好好。对运运动、情情绪激动动、甲亢亢、嗜铬铬细胞瘤瘤、折返返性室上上性心动动过速均均有效。美托洛尔尔特点及应应用：1、选择择性1受体体阻断药药，作用用似普萘萘洛尔较较弱对儿儿茶酚胺胺诱发的的室性、室室上性心心律失常常疗效较较好。2、主用用于治疗疗高血压压、心绞绞痛、心心肌梗死死等引起起的严重重心律失失常。艾司洛洛尔为短效受体阻阻断药，主主用于室室上性心心律失常常，可减减慢心房房纤颤和和心房扑扑动的心心室率，减减少心肌肌耗氧量量，缩小小心肌梗梗死面积积。三、IIII类药药选择性性延长复复极的药药物胺碘酮（乙乙胺碘呋呋酮）广广谱、安安全、有有效、持持久。药理作作用 阻滞NNa+、K+通道。阻阻断、受体及及T3、T4与其受受体结合合。1、 降低窦房房节和浦浦氏纤维维的自律律性。抑抑制Naa+、K+通道，阻阻断有关。2、 减慢房室室结和浦浦氏纤维维的传导导速度。心心室>心房作作用。3、 延长心房房肌和浦浦氏纤维维的APPD和EERP，与与抑制KK+、对抗抗T3、T4与受体体结合有有关。4、 松弛血管管平滑肌肌、扩张张冠状AA、降低低外周阻阻力、降降低心肌肌耗氧量量，保护护缺血心心肌。临床应应用各各种室上上性及室室性心律律失常均均有很好好疗效。不良反反应与与剂量、给给药时间间成正比比。1、 过量主要要是心动动过缓，也也有尖端端扭转型型室性心心动过速速、室颤颤。2、 长期用角角膜微粒粒沉淀，面面部色素素沉着，肺肺间质纤纤维化改改变，为为严重而而又罕见见。3、 对碘过敏敏不用，久久用应检检查甲状状腺功能能，测TT3、T4血浓度度。索他洛尔尔特点及应应用：11、为选选择性阻阻断钾通通道药，非非选择阻阻断受体。 22、延长长APDD、ERRP对传传导无影影响。3、用于于各种心心律失常常。4、不良良反应发发生率较较低，也也可引起起尖端相相转型心心动过速速及其他他心血管管反应症症状。四、IVV类药钙拮抗抗药（窄窄谱）主主用于室室上性心心动过速速 常用维维拉帕米米、地尔尔硫药理作作用阻阻断Caa+通道道1、 降低自律律性，抑抑制慢反反应细胞胞，4相相舒张期期除极速速率。2、 减慢传导导，抑制制动作电电位O相相最大上上升速率率和振幅幅。3、 延长ERRP，消消除折返返。4、 阻断受受体及扩扩张冠状状动脉及及外周血血管，除除心脏负负荷、耗耗氧。临床应应用1、 iV治疗疗阵发性性室上性性心动过过速，效效果极佳佳、首选选。2、 房颤、房房扑可减减慢心室室率有良良效。3、 房性心动动过速。不良反反应iV快，引引起心动动过缓，传传导阻滞滞，BPP等。五、其他他类药腺苷特点及应应用1、 腺苷激活活腺苷受受体激活与与G蛋白白偶联的的K+通道；K+外流细胞超超极化自律性性降低。2、 CAMPP：不应应期延长长，传导导减慢，抑抑制早后后晚后除除极。3、 扩张血管管，抑制制缺血区区Ca2+内流流，增加加能量产产生。4、 用于阵发发性室上上性心动动过速。（含含尖端扭扭转性心心速）。六、抗心心律失常常药的致致心律失失常作用用。七、快速速型心律律失常的的药物选选用。（一）窦窦性心动动过速，-R阻断药，也可用维拉帕米。（二）心心房纤颤颤，心房房扑动1、 转为窦性性心律用用：奎尼尼丁（先先用强心心苷）或或与受体阻阻断药合合用。2、 预防复发发：单用用胺碘酮酮。3、 控制心频频率用强强心苷或或加用维维拉帕米米或-R阻断断药。（三）室室性早搏搏首选-R阻断断药、维维拉帕米米、胺碘碘酮、次次选奎尼尼丁。（四）阵阵发性室室上性心心动过速速：兴奋奋迷走神神经，维维拉帕米米，普萘萘洛尔，胺胺碘酮。（五）室室性早搏搏；首选选普鲁卡卡因胺，美美西律，妥妥卡尼，急急性心肌肌梗死引引起用利利多卡因因，强心心苷中毒毒用苯妥妥英钠。（六）阵阵发性室室性心动动过速；利多卡卡因，普普鲁卡因因胺，美美西律。（七）心心室纤颤颤：利多多卡因、普普鲁卡因因胺。