直肠癌的放射治疗幻灯片.ppt

直肠癌的放射治疗第1页，共25页，编辑于2022年，星期一Les cancers rectaux sont des adnocarcinomes,bien diffrencis.les formes indiffrencies sont rares，ils sont beaucoup plus importants dans les pays haut niveau de vie ou les rigimes alimentaires sont souvent hyperlipidiques et pauvres en fibres.直肠癌大多是分化好的腺癌，在生活水平高、高脂低纤维素摄入多的人群中高发。Le cancer sur muqueuse saine est exceptionnel,la polypose ou adnomatose familiale est un tat prcancereux.直肠癌很少发生在直肠粘膜，家族性息肉或腺瘤病属于癌前病变。第2页，共25页，编辑于2022年，星期一Polypes et dysplasie 息肉和不典型增生La prsence de polypes est un facteur de risque reconnu,quils surviennent dans un confexte de maladie familiale ou non.Ils peuvent tre le siege de lsions dysplasiques clssees en deux grades selon le degr des atypies cyto-nucleaires:肠息肉（家族性或散在）是被公认的危险因素。息肉常伴有细胞核的不典型增生。Dysplasie de bas grade:dysplasie 轻度不典型增生Dysplasie de haut grade:dyplasie svre 重度不典型增生第3页，共25页，编辑于2022年，星期一Lextension extrarectale peut se faire en avant vers le cul-de-sac de Douglas,la face postrieure de la vessie avec refoulement possible des uretres,puis vers la prostate et les vsicules sminales.肠外的侵犯向前可累及Douglas窝、膀胱后壁、输尿管、前列腺和精囊腺。Lextension lymphatique se fait partir des ganglions prirectaux.淋巴侵犯首先累及直肠周围淋巴结Lextension mtastatique est le plus souvent hpatique et plus tardivement sus-claviculaire gauche.最常见的远处转移部位是肝脏，之后可转移至右侧锁骨上第4页，共25页，编辑于2022年，星期一Bilan prthrapeutique 治疗前检查Examen clinique complt.全面的体格检查Urographie intraveineuse peut montrer un envahissement ou un refoulement des uretres ou de la vessie.静脉肾盂造影可以提示有否膀胱、输尿管的侵犯或积压Echographie ou tomodensitomtrie abdominale peut montrer des adnopathies profondes et des mtastases hpatiques.腹部B超或CT检查可以提示有否深在的淋巴结和肝脏的转移第5页，共25页，编辑于2022年，星期一Classification de Dukes modifie 分期Apprecie le degr dinfiltration dans la paroi colique,latteinte ganglionnaire et lextention aux organe de voisinage.根据肠壁受侵犯的深度、淋巴结及邻近器官受累的情况而定。Stade A:atteinte de la muqueuse et sous muqueuse ou de la musculeuse,sans atteinte de la sreuse.侵犯粘膜、粘膜下层.Stade B1:atteinte de la musculeuse.侵犯粘膜肌层Stade B2:atteinte de la sous-sreuse,de la sreuse,ou au-dela.侵犯浆膜下、浆膜或浆膜外Stade C1:Stade B1 avec atteite ganglionnaire.B1 加淋巴结转移Stade C2:Stade B2 avec atteite ganglionnaire.B2 加淋巴结转移Stade D:mtastase.远处转移第6页，共25页，编辑于2022年，星期一Facteurs pronostiques 预后因素Taille de la tumeur 肿瘤大小Topographie de la lsion 病变部位Extension ganglionnaire 淋巴结侵犯 Extension de mtastases hpatiques 是否有肝转移 Degr de diffrenciation histologique 组织学分级Type de traitement 治疗的方法 第7页，共25页，编辑于2022年，星期一Grade histologique 组织学分级Le grade histologique est un facteur pronostique indpendent(pronostic dfavorable des tumeurs les moins diffrencies)组织学分级是一个独立的预后因素（低分化的肿瘤预后差）La survie 5 ans est suprieure de 1015%pour les carcinomes glandulaires bien diffrencis que les autres formes histologiques.分化好的5年生存率比其他分化程度的病人高1015第8页，共25页，编辑于2022年，星期一Aspects histologiques particuliers 特殊的组织类型 Certains types histologiques sont associs un pronostic dfavorable en terme de survie ou de rechute:某些组织类型的病人长期生存率低 contingent de cellules en bague charton.含有印戒细胞 carcinome peu differenci.低分化肿瘤 contingent neuro-endocrine non dmontre formellement.一般认为含有神经内分泌成分者预后差第9页，共25页，编辑于2022年，星期一Marges chirurgicale 切缘Ce parametre est integr dans la classification commune UICC.Lexistence dun envahissement microscopique des berges de rsection est un facteur pronostique en terme de survie et de rcidive.这个因素体现在UICC的分期当中。切缘的镜下阳性是决定预后和复发的因素。第10页，共25页，编辑于2022年，星期一Envahissement vasculaire 血管侵犯Lenvahissement vasculaire lymphatique comme veineux est un faceur indpendent de pronostique dfavorable dans les cancers du rectum.Sa valeur na pas t formellement dmontree dans le cadre des cancers du colon.和血管一样，淋巴管的侵犯也是直肠癌预后不良的因素。但在结肠癌中的影响作用并未肯定。第11页，共25页，编辑于2022年，星期一Extension ganglionnaire 淋巴结的侵犯Le taux de rcidives pelviennes dans le cancer du rectum est de 50%p.100 lorsque les ganglions pelviens sont envahis et de 18%p.100 sil sont ngatifs.盆腔淋巴结受侵时局部复发率50，而淋巴结阴性时只有18。la survie 5 ans est de 55%p.100 sans envahissement ganglionnaire et de 35%p.100 pour les cas ganglions positifs.淋巴结正常时5年存活率为55，受侵时降至35。第12页，共25页，编辑于2022年，星期一 Extension hpatique 肝脏受累Extension de mtastases hpatiques ou dune extension aux viscres de voisinage aggrave considrablement le pronostic:dans ces cas la survie cinq ans ne dpasse pas 1 2 p.100.肝脏或其他邻近脏器的转移预后明显下降：这种情况的5年存活率在12之间。第13页，共25页，编辑于2022年，星期一Envahissement prinerveux 周围神经的侵犯Envahissement prinerveux est un facteur de pronostic pjoratif en terme dvolution locale et gnrale dans les cancer du rectun.周围神经侵犯是直肠癌局部复发和远处转移的不良因素。Survie 5ans Rechutes localesEnvahissement prinerveux Oui 30%60%non 60%20%有无周围神经侵犯5年生存率和局部复发率的比较。第14页，共25页，编辑于2022年，星期一 Traitement vise curative 根治目的治疗1、Tumeur de 25 cm de diamtre,sans infiltration clinique dcelable,sans signes datteinte prirectale ou dextension ganglonnaire:la chirurchie est pratique dans un premier temps.Pour les tumeurs partir du B2 de la classification de Dukes modifie,une irradiation post-opratoire peut tre ralise dans lensemble des territoires de drainage lymphatique(40 en quqtre semaines et demie)avec un surdosage dans un volume rduit au niveau des ganglions microscopiquement envahis jusqu une dose totale de 5055gy.直径小于2cm、没有临床可见的浸润、没有肠周和淋巴结的侵犯：外科手术作为首选。对于Dukes B2 期以上的病人需接受术后放疗。44.5周给予整体盆腔引流淋巴结区40gy，对镜下受累的淋巴结区继续加照至5055gy.第15页，共25页，编辑于2022年，星期一Traitement a vise curative 根治目的治疗2、Tumeur de plus de 5 cm de diamtre et infiltrante,une irradiation pr-pratoire est indique.3840gy en 4 semaines dans le but dobtenir une rduction du volume tumorale et laugmentation du taux de la rsection.大于5cm、浸润性肿瘤则有术前放疗指证，目的是为缩小肿瘤体积、添加切除率。le volume-cible inclut la tumeur primitive et les premiers relais ganglionnaires.靶放射野包括原发肿瘤和第一站引流淋巴结 aprs chirurgie,une irradiation post-opratoire peut tre indique en cas de residus tumoraux persistants ou envahissements ganglionnaires.对于术后病理仍有肿瘤残留或有淋巴结转移的病人，有术后放疗的指证第16页，共25页，编辑于2022年，星期一Centrage 定位Similateur 定位机Le jour du centrage,opacification de lintestin grle,du rectum et reprage du prine.定位时要用造影剂使小肠和直肠显影，会阴部（肛门口）要进行标记Marquages uo tatouages 笔标或纹身方式标记照射野Similateur-scaner CT模拟机Cliches 拍片Dfinir les tailles du champs 确定照射野大小Dosimtrie 剂量分配及计算 第17页，共25页，编辑于2022年，星期一Radiothrapie pour les cancers du rectum 直肠癌的放疗Acclrateur linaire de haut nergie 6MV.大于6MV的高能直线加速器Dcubitus ventral et rpletion vsicale chaque sance.仰卧，每次治疗时膀胱充盈3 ou 4 faisceaux de traitement par jour.每天3或4野照射Caches focaliss et personnaliss.个体化铅挡Contr le hebdomadaire de lirradiation.每周核实治疗第18页，共25页，编辑于2022年，星期一Fractionnement 分割Dose par fraction：1.82 gy/fraction 每次照射剂量Dose tatale：4565gy 总剂量 Fractionnement：5jous par semaine 分割方式：每周5次 Etalement：4.57 semaines 治疗总的持续时间第19页，共25页，编辑于2022年，星期一RTE pr-opratoire 术前外照射 Avantages:好处action sur des tissus bien vasculaires.在血运良好的情况下放疗peut prvenir la dissmination lors du geste chirurchical.较少手术当中的肿瘤播散Moins de grle radique.降低放射性小肠炎的发生Possibilit de conservation sphinctrienne en cas de tumeur basse.可使部分低位直肠癌病人保留肛门括约肌Dose totale moins importante quen post-opratoire.总剂量比术后放疗低第20页，共25页，编辑于2022年，星期一RTE properatoire 术前外照射 Inconvniants 缺点Ncessite la coopration dquipes experimentes ces techniques(intervention 1 4 semaines aprs la fin des rayons).需要有经验的协作组联合工作（手术在放疗结束后的14周后进行）Risque de surtraiter les petites tumeurs ou les patients dja mtastatiques.有对小肿瘤或已有远处转移病人的局部过重放疗第21页，共25页，编辑于2022年，星期一RTE post-opratoire 术后外照射 Avantages 好处：Certitude sur la stadification.有确切的资料Pas de retard de cicatrisation.缺口愈合不受影响Inconvniants 缺点:Plus de grle radique 放射性小肠炎发生率高Dose ncessaire plus leve quen pr-opratoire所需放射剂量比术前放疗大第22页，共25页，编辑于2022年，星期一Traitenment vise palliative 姑息治疗Ce traitement associe le plus souvent une chirurgie palliative et la radiothrapie.En cas de mtastases systemiques,le traitement chirurgical devra tre le plus conservateur possible afin de ne pas imposer au patient une mutilation inutile.姑息放疗通常与姑息外科联。对有全身转移的病人，外科手术应尽量保守，避免对病人不必要的伤害 第23页，共25页，编辑于2022年，星期一Chimiothrapie 化疗Les drogues les plus utilises sont:fluoro-uracile(5-Fu),mitomycine,cisplatine.Le protocole en association de fluoro-uracile et dacide folinique est probablement le plus utilis,entraine des taux de rponse environ 35%,suprieurs ceux du fluoro-uracile seul.常用的化疗药物有5氟尿嘧啶、丝裂霉素和顺铂。最常用的方案可能是5氟尿嘧啶与亚叶酸钙的联合，有效率在35左右，高于5氟尿嘧啶单药。第24页，共25页，编辑于2022年，星期一Surveillance 随访Lexamen clinique 临床检查Les explorations paracliniques:endoscopie,radiographie du thorax,chographie hpatique 辅助检查：内镜、胸片、肝B超Le dosage de lantigne carcini-embryonnaire(ACE)癌胚抗原La tomodensitomtrie CT断层 第25页，共25页，编辑于2022年，星期一