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内科学呼吸系统内科学呼吸系统第1页，本讲稿共34页第一章 肺炎链球菌肺炎n n又称肺炎球菌肺炎、又称肺炎球菌肺炎、大叶性肺炎。大叶性肺炎。n n起病急骤，以高热、起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。胸痛为特征。X线呈线呈肺段或肺叶实变，可肺段或肺叶实变，可并休克并休克n n【病因病机病因病机】肺炎肺炎链球菌为链球菌为G+球菌，球菌，成双或短链。成双或短链。n n 老幼易并休克老幼易并休克n n【病理病理】充血期、充血期、红色肝变期、灰色肝红色肝变期、灰色肝变期、消散期变期、消散期第2页，本讲稿共34页n n【临床表现临床表现】一、症状：受凉疲劳病一、症状：受凉疲劳病 史，骤起高热、寒战史，骤起高热、寒战39403940，血痰或铁锈，血痰或铁锈，血痰或铁锈，血痰或铁锈色痰。色痰。色痰。色痰。二、体征：急病容二、体征：急病容 单纯疱疹单纯疱疹 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 肺实变体征肺实变体征肺实变体征肺实变体征 消散期湿锣音消散期湿锣音 休克休克 ARDSARDS【并发症】【并发症】休克、胸膜炎休克、胸膜炎 脓胸、心包炎脓胸、心包炎 脑膜炎脑膜炎 关节炎等关节炎等【实验室检查】【实验室检查】WBC 1020*109/LWBC 1020*109/L NN80%痰涂片痰涂片 痰培养痰培养 血培养血培养 PCR【X线】线】模糊阴影模糊阴影模糊阴影模糊阴影 或或或或 实变影实变影 机化机化第3页，本讲稿共34页【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】典型症状典型症状 体征体征 X线线【治疗治疗】一、抗菌治疗：一、抗菌治疗：一、抗菌治疗：一、抗菌治疗：首选青霉素首选青霉素G G重症可达重症可达1000万万万万3000万万 U/d，分四次，分四次ivdripivdrip 可用喹诺酮，头孢类可用喹诺酮，头孢类可用喹诺酮，头孢类可用喹诺酮，头孢类 (头孢噻肟或头孢噻肟或 头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松)多重耐药多重耐药 可用可用可用可用 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 二、支持疗法：二、支持疗法：休息休息 饮食饮食 监测监测 吸氧吸氧 三、并发症处理三、并发症处理第4页，本讲稿共34页n第二章 肺结核结核分枝杆菌结核分枝杆菌 分四类：分四类：人型人型(占占占占90%以上以上)牛型牛型牛型牛型 非洲型非洲型非洲型非洲型 鼠型鼠型鼠型鼠型生物学特性：生物学特性：1.抗酸性抗酸性 2.多形性多形性 3.生长缓慢生长缓慢 4.抵抗力强抵抗力强 5.结构复杂结构复杂结构复杂结构复杂【结核病在人群中的传结核病在人群中的传播播】一、传染源：一、传染源：痰菌痰菌(+)者者二、传染途径：二、传染途径：飞沫传播飞沫传播三、易感人群三、易感人群四、化疗对四、化疗对TB菌影响：菌影响：2W减少至减少至5%4W减少至减少至0.25%第5页，本讲稿共34页【TB发生与发展发生与发展】一、原发感染：一、原发感染：原发综合症原发综合症二、继发性二、继发性TB：是临床、流行病学是临床、流行病学 防治工作的重点防治工作的重点 继发性继发性TB发病方式：发病方式：1.慢慢 轻轻 肺尖肺尖 或或 锁骨下锁骨下 好好2.快快 广泛广泛 空洞空洞 播散播散【病理学病理学】一、基本病理：一、基本病理：炎性渗出炎性渗出 增生增生(TB结节结节)干酪样坏死干酪样坏死二、病理转归：二、病理转归：慢慢 反复反复 播散播散 纤维化纤维化 硬结硬结 液化液化 空洞空洞 钙化钙化第6页，本讲稿共34页n n【临床表现临床表现】一、症状一、症状(一一)呼吸系统症状呼吸系统症状1.咳嗽咳痰咳嗽咳痰 最常见最常见 空洞痰多，可脓性空洞痰多，可脓性 2.咯血咯血 3.胸痛胸痛 4.呼吸困难呼吸困难(二二)全身症状全身症状 发热发热(最常见最常见)午后潮热午后潮热 倦怠倦怠 盗汗盗汗 纳差纳差 消瘦消瘦 月经不调月经不调二、体征二、体征 实变；空洞时闻及实变；空洞时闻及 支气管呼吸音支气管呼吸音 胸腔积液胸腔积液 TB性风湿症性风湿症【肺结核诊断肺结核诊断】一、诊断方法一、诊断方法(一一)病史症状体征病史症状体征 1.症状体征症状体征 2.诊疗过程诊疗过程 3.接触史接触史第7页，本讲稿共34页n n(二二)影像学诊断影像学诊断X线检查：重要方法线检查：重要方法 可发现轻微病变可发现轻微病变 有无空洞等有无空洞等特点：上叶尖后段和特点：上叶尖后段和 下叶背段。下叶背段。下叶背段。下叶背段。CTCT：隐蔽微小病变：隐蔽微小病变：隐蔽微小病变：隐蔽微小病变(三三)TB菌检查菌检查 确诊的主要方法确诊的主要方法1.1.痰标本的收集：痰标本的收集：痰标本的收集：痰标本的收集：初诊要初诊要初诊要初诊要送三份痰标本，清晨，送三份痰标本，清晨，送三份痰标本，清晨，送三份痰标本，清晨，夜间，即时痰夜间，即时痰夜间，即时痰夜间，即时痰 复诊每次送两分痰标本复诊每次送两分痰标本2.痰涂片检查痰涂片检查 简易可靠简易可靠3.痰培养痰培养 金标准金标准4.其他其他其他其他 PCR、核酸探针、核酸探针(四四四四)纤支镜纤支镜(五五)结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验 WHO推荐用推荐用 纯蛋白衍化物纯蛋白衍化物(PPD)硬结直径硬结直径=(=(横径横径+纵径纵径纵径纵径)/2 5mm弱阳性弱阳性 10mm阳性阳性 20mm强阳性强阳性 (或水泡、淋巴管炎或水泡、淋巴管炎)第8页，本讲稿共34页二、肺二、肺TBTB的诊断程序的诊断程序的诊断程序的诊断程序1.可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选主要可疑症状：咳嗽主要可疑症状：咳嗽2W2W 以上以上 咯血咯血 午后低热午后低热 乏力乏力 盗汗盗汗 月经不调月经不调 有接触史有接触史or 肺外肺外TB应查应查TB菌和菌和X线线2.2.是否肺是否肺TB 2W后复查后复查3.有无活动性有无活动性有无活动性有无活动性 活动性：边缘模糊不清活动性：边缘模糊不清 中心溶解和空洞中心溶解和空洞 或者播散病灶或者播散病灶 无活动性：无活动性：钙化钙化 硬结硬结 纤维化纤维化 或痰菌（或痰菌（-）无症状）无症状4.4.是否排菌是否排菌三、肺三、肺TB分类标准分类标准 和诊断要点和诊断要点和诊断要点和诊断要点(一一一一)TB分类和诊断要点分类和诊断要点1.原发型肺结核原发型肺结核2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核 急性急性(粟粒型肺粟粒型肺TB)TB)亚急性亚急性 慢性慢性第9页，本讲稿共34页 急性急性(粟粒型肺粟粒型肺TB)多见幼青多见幼青 成人亦可成人亦可 急急 高热高热高热高热 中毒症重中毒症重 并脑膜炎。并脑膜炎。X线：线：2W左右全肺粟粒左右全肺粟粒 三均匀：大小三均匀：大小 密度密度密度密度 分布均匀分布均匀分布均匀分布均匀 2毫米毫米 亚急性亚急性 缓轻、双上中缓轻、双上中缓轻、双上中缓轻、双上中 慢性慢性 肺野肺野 三不均三不均3.继发性肺结核继发性肺结核 成人、迁延、反复。成人、迁延、反复。坏死、液化、空洞。坏死、液化、空洞。坏死、液化、空洞。坏死、液化、空洞。浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 结核球结核球结核球结核球 干酪样肺炎干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎5.其他肺外结核其他肺外结核6.6.菌阴肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核(二二)痰菌痰菌 检查记录格式检查记录格式 涂涂涂涂(+)(+)涂涂涂涂(-)(-)培培培培(+)(+)培培培培(-)(-)当无痰或未查痰时当无痰或未查痰时 则注明则注明(无痰无痰)或或(未查未查)第10页，本讲稿共34页(三三三三)治疗状况记录治疗状况记录治疗状况记录治疗状况记录1.1.初治初治初治初治 下列之一下列之一下列之一下列之一尚未开始抗结核治疗的患尚未开始抗结核治疗的患尚未开始抗结核治疗的患尚未开始抗结核治疗的患者；者；者；者；正进行标准化疗方案用药正进行标准化疗方案用药正进行标准化疗方案用药正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；而未满疗程的患者；而未满疗程的患者；而未满疗程的患者；不规则化疗未满不规则化疗未满不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月的个月的个月的个月的患者。患者。患者。患者。2.2.复治复治复治复治 下列之一下列之一下列之一下列之一初治失败的患者；初治失败的患者；初治失败的患者；初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又规则用药满疗程后痰菌又规则用药满疗程后痰菌又规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；复阳的患者；复阳的患者；复阳的患者；不规则化疗超过不规则化疗超过不规则化疗超过不规则化疗超过1 1个月的个月的个月的个月的患者；患者；患者；患者；慢性排菌患者。慢性排菌患者。慢性排菌患者。慢性排菌患者。四、肺结核的记录方式四、肺结核的记录方式分类、部位、范围、痰菌、分类、部位、范围、痰菌、分类、部位、范围、痰菌、分类、部位、范围、痰菌、化疗史。化疗史。化疗史。化疗史。【鉴别诊断鉴别诊断】一、肺炎一、肺炎一、肺炎一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病二、慢性阻塞性肺疾病三、支气管扩张三、支气管扩张四、肺癌四、肺癌五、肺脓肿五、肺脓肿六、纵隔和肺门疾病六、纵隔和肺门疾病七、其他疾病七、其他疾病第11页，本讲稿共34页n n【结核病的化学治疗结核病的化学治疗结核病的化学治疗结核病的化学治疗】一一一一.化学治疗的原则化学治疗的原则化学治疗的原则化学治疗的原则 早期、规律、全程、早期、规律、全程、早期、规律、全程、早期、规律、全程、适量、联合。适量、联合。适量、联合。适量、联合。分为分为分为分为 强化和巩固强化和巩固强化和巩固强化和巩固 两个阶段两个阶段两个阶段两个阶段二二二二.化学治疗的主要作用化学治疗的主要作用化学治疗的主要作用化学治疗的主要作用1.1.杀菌作用杀菌作用杀菌作用杀菌作用2.2.防止耐药均产生防止耐药均产生防止耐药均产生防止耐药均产生3.3.灭菌灭菌灭菌灭菌三三三三.化学治疗生物学机制化学治疗生物学机制化学治疗生物学机制化学治疗生物学机制1.1.杀菌杀菌杀菌杀菌 2.2.抑菌抑菌抑菌抑菌 3.3.顿服：清晨顿服：清晨顿服：清晨顿服：清晨四四四四.常用抗结核病药物常用抗结核病药物常用抗结核病药物常用抗结核病药物(一一一一)INH)INH，H H 杀菌、最强杀菌、最强杀菌、最强杀菌、最强300mg300mg，qdqd，副：肝，副：肝，副：肝，副：肝 周围周围周围周围NN炎症。、炎症。、炎症。、炎症。、(二二二二)RFP)RFP，R R 对巨对巨对巨对巨c c内外均内外均内外均内外均有快速杀菌有快速杀菌有快速杀菌有快速杀菌 450600mg qd450600mg qd间歇：间歇：间歇：间歇：600900mg,23/W600900mg,23/W副：肝副：肝副：肝副：肝，妊娠：忌、慎，妊娠：忌、慎，妊娠：忌、慎，妊娠：忌、慎(三三三三)PZA)PZA，Z Z 杀巨杀巨杀巨杀巨c c内，内，内，内，初治仅头两月用，初治仅头两月用，初治仅头两月用，初治仅头两月用，1.5 qd1.5 qd或或或或1.52.0g1.52.0g，3 3次次次次/W/W副：高尿酸，肝副：高尿酸，肝副：高尿酸，肝副：高尿酸，肝，关节痛，关节痛，关节痛，关节痛第12页，本讲稿共34页(四四)EMB，E 0.751.0，qdqd，或，或1.01.25，3次次/W副：视神经炎副：视神经炎 预测视力，预测视力，儿童不用儿童不用(五五五五)SM S 杀菌杀菌杀菌杀菌,巨巨巨巨c外外0.75 5次次/W或或0.751.0，2323次次/W/W副：耳毒性副：耳毒性副：耳毒性副：耳毒性 前庭前庭前庭前庭 肾肾肾肾慎用：老幼孕听肾慎用：老幼孕听肾五五五五.统一标准化疗方案统一标准化疗方案(一一一一)初治涂阳初治涂阳1.2HRZE/4HR2.2H2.2H3R3Z3E E3/4H/4H3R3(二二)复治涂阳复治涂阳复治涂阳复治涂阳1.1.2HRZSE/46HRE2.2.2H3R3Z3S3E3/46 H3R3E3(三三)初治涂阴初治涂阴初治涂阴初治涂阴1.1.2HRZ/4HR2.2.2H3R R3 3Z Z3/4H3R3第13页，本讲稿共34页六、耐药肺结核六、耐药肺结核六、耐药肺结核六、耐药肺结核全程督导化疗全程督导化疗全程督导化疗全程督导化疗 DOTSDOTS七、板式组合药和复合固定剂量七、板式组合药和复合固定剂量七、板式组合药和复合固定剂量七、板式组合药和复合固定剂量组合药组合药组合药组合药【其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗】一、对症治疗一、对症治疗一、对症治疗一、对症治疗二、咯血二、咯血二、咯血二、咯血:(一一一一)、镇静镇静镇静镇静 （二）、体位（二）、体位（二）、体位（二）、体位 (患侧卧患侧卧患侧卧患侧卧)（三）、止血（三）、止血（三）、止血（三）、止血 1 1、垂体后叶素、垂体后叶素、垂体后叶素、垂体后叶素 510U+40ml iv 1520 510U+40ml iv 1520 40U+500ml ivgtt 40U+500ml ivgtt 2 2、EACA PAMBA EACA PAMBA 安络血安络血安络血安络血 等等等等 (四四四四)、介入、介入、介入、介入 动脉栓塞（支气管动脉）动脉栓塞（支气管动脉）动脉栓塞（支气管动脉）动脉栓塞（支气管动脉）（五（五（五（五)预防和抢救窒息预防和抢救窒息预防和抢救窒息预防和抢救窒息 1 1、头低足高头低足高头低足高头低足高4545俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位 2 2、拍击健侧背部拍击健侧背部拍击健侧背部拍击健侧背部 3 3、充分体位引流、充分体位引流、充分体位引流、充分体位引流 4 4、直接刺激咽部直接刺激咽部直接刺激咽部直接刺激咽部 5 5、气管插管气管插管气管插管气管插管 6 6、硬质支气管镜吸引硬质支气管镜吸引硬质支气管镜吸引硬质支气管镜吸引 7 7、气管切开气管切开气管切开气管切开 （六）防止肺结核播散（六）防止肺结核播散（六）防止肺结核播散（六）防止肺结核播散 第14页，本讲稿共34页第三章 支气管哮喘多种细胞多种细胞 细胞组分细胞组分 气道慢性炎症气道慢性炎症 反应性反应性 临床临床 反复发作反复发作 喘息喘息 气急气急 胸闷胸闷 咳嗽咳嗽 呼气相呼气相 延长延长【病因病机病因病机】一、病因一、病因 1.个体个体 2.环境环境 尘螨尘螨 花粉花粉 二、发病机制二、发病机制(一一)免疫学机制免疫学机制 IgE 炎性介质炎性介质 细胞因子细胞因子(二二二二)气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症 (三三三三)气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性(四四四四)神经机制神经机制神经机制神经机制第15页，本讲稿共34页【病理病理病理病理】【临床表现临床表现临床表现临床表现】一、症状一、症状一、症状一、症状 反复发作反复发作反复发作反复发作 哮鸣音哮鸣音哮鸣音哮鸣音 呼气性呼气性呼气性呼气性 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 或或或或 发作性胸闷发作性胸闷发作性胸闷发作性胸闷 和和和和 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 端坐端坐端坐端坐 夜间夜间夜间夜间 凌晨发作和加重凌晨发作和加重凌晨发作和加重凌晨发作和加重 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘运动性哮喘运动性哮喘运动性哮喘二、体征二、体征二、体征二、体征 广泛哮鸣音广泛哮鸣音广泛哮鸣音广泛哮鸣音 呼气音呼气音呼气音呼气音 延长延长延长延长 寂静胸寂静胸寂静胸寂静胸【实验室及辅查实验室及辅查实验室及辅查实验室及辅查】通气功能通气功能通气功能通气功能 激发试验激发试验激发试验激发试验 舒张舒张舒张舒张 试验试验试验试验 PEFPEF变异率变异率变异率变异率血气血气血气血气 X X线线线线 变应原检测变应原检测变应原检测变应原检测【诊断诊断诊断诊断】一、诊断标准一、诊断标准一、诊断标准一、诊断标准1.1.反复发作喘息反复发作喘息反复发作喘息反复发作喘息 变应原变应原变应原变应原2.2.双肺哮鸣音双肺哮鸣音双肺哮鸣音双肺哮鸣音 呼气相呼气相呼气相呼气相3.3.经治疗或自行缓解经治疗或自行缓解经治疗或自行缓解经治疗或自行缓解4.4.除外他病除外他病除外他病除外他病5.5.激发激发激发激发 舒张舒张舒张舒张 PEFPEF变异率变异率变异率变异率第16页，本讲稿共34页二、分期及病情分级二、分期及病情分级二、分期及病情分级二、分期及病情分级1.1.急性发作期急性发作期轻轻 中中 重重 危重危重2.慢性持续期慢性持续期3.3.缓解期缓解期【鉴别诊断鉴别诊断】1.心源性哮喘心源性哮喘2.2.喘息型慢支喘息型慢支 3.肺癌肺癌【并发症并发症】气胸气胸 肺不张肺不张慢支慢支 肺气肿肺气肿 肺心病肺心病【治疗治疗】无特效无特效无特效无特效一、脱离变应原一、脱离变应原一、脱离变应原一、脱离变应原二、解痉二、解痉二、解痉二、解痉 平喘平喘平喘平喘1.1.2 2受体激受体激受体激受体激动剂动剂 首首首首选雾选雾吸吸吸吸 沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇(可可可可iv)iv)特布他林特布他林特布他林特布他林2.M2.M受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂 协协同同同同 雾雾吸吸吸吸 异丙托溴胺异丙托溴胺异丙托溴胺异丙托溴胺 泰泰泰泰乌乌托品托品托品托品3.3.茶碱茶碱茶碱茶碱类类4.4.糖皮糖皮糖皮糖皮质质激素激素激素激素 倍倍倍倍氯氯米松米松米松米松(BDP)(BDP)布迪奈德布迪奈德布迪奈德布迪奈德 氢氢考考考考100400mg 100400mg ivdripivdrip 甲甲甲甲强龙强龙80160mg80160mg ivdripivdrip第17页，本讲稿共34页三、三、补液液 纠酸酸无心无心肾衰衰 补液液30005000ml/dpH7.2 补碱碱四、氧四、氧疗 辅助通气助通气 (无无无无创创有有有有创创)第四章第四章 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPDCOPD：慢支和：慢支和：慢支和：慢支和/或肺气或肺气肿 气流受限气流受限 不完全可逆不完全可逆慢支：每年咳嗽咳痰慢支：每年咳嗽咳痰慢支：每年咳嗽咳痰慢支：每年咳嗽咳痰 三个月三个月三个月三个月 以上以上 连续 两年两年 或更或更长 除外他因除外他因肺气肺气肿：终末呼吸性气腔末呼吸性气腔 不均一不均一不均一不均一扩张扩张 结结构破坏构破坏构破坏构破坏【病因病机病因病机】吸烟吸烟 粉粉尘 空气空气污染染 感染感染 蛋白蛋白酶-抗蛋白抗蛋白酶失衡失衡第18页，本讲稿共34页【病理病理病理病理】支气管粘膜支气管粘膜支气管粘膜支气管粘膜变变性坏死性坏死性坏死性坏死溃疡溃疡 纤纤毛倒伏毛倒伏毛倒伏毛倒伏 粘粘粘粘连连 脱落脱落脱落脱落 粘液腺粘液腺粘液腺粘液腺 杯状杯状杯状杯状细细胞胞胞胞 增生增生增生增生 肺泡肺泡肺泡肺泡扩张扩张 破裂破裂破裂破裂 血管床受血管床受血管床受血管床受压压减少减少减少减少 血管重塑血管重塑血管重塑血管重塑缺氧缺氧缺氧缺氧共同作用形成肺共同作用形成肺共同作用形成肺共同作用形成肺A A高高高高压压右心右心右心右心扩扩大大大大 肥厚肥厚肥厚肥厚 衰竭衰竭衰竭衰竭【临临床表床表床表床表现现】一、症状一、症状一、症状一、症状1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽2.2.咳痰咳痰咳痰咳痰 3.3.气短或呼吸困气短或呼吸困气短或呼吸困气短或呼吸困难难 标标志性志性志性志性 4.4.喘息喘息喘息喘息 胸胸胸胸闷闷二、体征二、体征二、体征二、体征 早期无异早期无异早期无异早期无异 桶状胸桶状胸桶状胸桶状胸 过过清音清音清音清音 心界小心界小心界小心界小 肝界下降肝界下降肝界下降肝界下降 呼吸音弱呼吸音弱呼吸音弱呼吸音弱 呼气延呼气延呼气延呼气延长长 干湿干湿干湿干湿啰啰音音音音【实验实验室及室及室及室及辅查辅查】一、肺功能一、肺功能一、肺功能一、肺功能二二二二 X X线线 三三三三CT CT 四四四四 血气血气血气血气 五五五五 WBC WBC 痰培养痰培养痰培养痰培养第19页，本讲稿共34页【诊断与分断与分级】FEV1 1/FVC70%FEV180%AA2 2 剑剑突下突下突下突下 心搏增心搏增心搏增心搏增强强 颈颈静脉充盈静脉充盈静脉充盈静脉充盈二、肺二、肺二、肺二、肺 心功能失代心功能失代心功能失代心功能失代偿偿期期期期(一一一一)呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭1.1.症状症状症状症状 呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难加重加重加重加重 夜夜夜夜间为间为甚甚甚甚 头头疼疼疼疼 失眠失眠失眠失眠 白天嗜睡白天嗜睡白天嗜睡白天嗜睡 神志恍惚神志恍惚神志恍惚神志恍惚 谵谵妄妄妄妄 等等等等 肺性肺性肺性肺性脑脑病病病病 的表的表的表的表现现2.2.体征体征体征体征 明明明明显发绀显发绀 球球球球结结膜充血水膜充血水膜充血水膜充血水肿肿 视视网膜血管网膜血管网膜血管网膜血管扩张扩张 视视乳乳乳乳头头水水水水肿肿 等等等等 颅颅高高高高压压表表表表现现 高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症 可出可出可出可出现现 周周周周围围血管血管血管血管扩张扩张 皮肤潮皮肤潮皮肤潮皮肤潮红红 多汗多汗多汗多汗第22页，本讲稿共34页(二二二二)右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭1.1.症状症状症状症状 气促更明气促更明气促更明气促更明显显 心悸心悸心悸心悸 食欲食欲食欲食欲 腹腹腹腹胀胀 恶恶心心心心2.2.体征体征体征体征 发绀发绀更明更明更明更明显显 颈颈V V怒怒怒怒张张 剑剑突下收突下收突下收突下收缩缩期期期期 杂杂音音音音 肝大肝大肝大肝大压压痛痛痛痛 腹水腹水腹水腹水 肝肝肝肝颈颈征征征征+下肢水下肢水下肢水下肢水肿肿 少数可少数可少数可少数可 肺水肺水肺水肺水肿肿 全心衰全心衰全心衰全心衰【实验实验室及其他室及其他室及其他室及其他检查检查】1.X1.X线线 右下肺右下肺右下肺右下肺动动脉干脉干脉干脉干 扩张扩张15mm 15mm 横径与气管比横径与气管比横径与气管比横径与气管比值值1.071.07 肺肺肺肺动动脉段脉段脉段脉段 明明明明显显突出突出突出突出 3mm 3mm 右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大2.ECG 右室肥大右室肥大3.UCG 4.3.UCG 4.血气血气【诊断断】【鉴别诊鉴别诊断断断断】1.冠心病冠心病 2.风心病心病3.原原发性心肌病性心肌病 扩心心【治治疗】一、急性加重期一、急性加重期(一一)控制感染控制感染(二二)通通畅呼吸道呼吸道 改善呼吸功能改善呼吸功能 氧氧氧氧疗疗 辅辅助通气助通气助通气助通气第23页，本讲稿共34页 (三三三三)控制心力衰竭控制心力衰竭控制心力衰竭控制心力衰竭 1.1.利尿利尿剂 弱弱 小小 2.2.洋地黄洋地黄 速效速效 小量小量 3.3.血管血管扩张剂(四四四四)对对症症症症处处理理理理 心律失常心律失常 抗凝抗凝 加加护【并并发症症】1.1.肺性肺性肺性肺性脑脑病病病病 缺氧缺氧缺氧缺氧 二氧化碳潴留二氧化碳潴留二氧化碳潴留二氧化碳潴留 精神精神精神精神 神神神神经经症状症状症状症状 首要死因首要死因首要死因首要死因2.电解解质 酸碱失衡酸碱失衡3、心律失常、心律失常4、休克、休克5、消化道出血、消化道出血6、DIC第24页，本讲稿共34页第六章第六章 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺通气肺通气肺通气肺通气和和和和/或或或或换换气气气气 PaO PaO2 260mmHg50mmHg50mmHg【病因病因病因病因】一一一一.气道阻塞性病变气道阻塞性病变气道阻塞性病变气道阻塞性病变COPDCOPD二、肺组织病变二、肺组织病变二、肺组织病变二、肺组织病变三、肺血管疾病三、肺血管疾病三、肺血管疾病三、肺血管疾病四、胸廓和胸膜病变四、胸廓和胸膜病变四、胸廓和胸膜病变四、胸廓和胸膜病变五、神经肌肉疾病五、神经肌肉疾病五、神经肌肉疾病五、神经肌肉疾病【分类分类分类分类】一一一一.按照动脉血气分析分类按照动脉血气分析分类按照动脉血气分析分类按照动脉血气分析分类1.1.型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg2.2.型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 50mmHg50mmHg二、按照发病急患分类二、按照发病急患分类二、按照发病急患分类二、按照发病急患分类 1.1.急性呼衰急性呼衰急性呼衰急性呼衰 2.2.慢性呼衰慢性呼衰慢性呼衰慢性呼衰【病机和病理生理病机和病理生理病机和病理生理病机和病理生理】一、低氧血症和高碳酸一、低氧血症和高碳酸一、低氧血症和高碳酸一、低氧血症和高碳酸 血症的发生机制血症的发生机制血症的发生机制血症的发生机制1.1.肺通气不足肺通气不足肺通气不足肺通气不足 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 第25页，本讲稿共34页2.2.弥散障碍弥散障碍弥散障碍弥散障碍PaOPaO2 2 3.3.通气通气通气通气/血流失调血流失调血流失调血流失调 PaOPaO2 2 4.4.肺内动静脉分流肺内动静脉分流肺内动静脉分流肺内动静脉分流 二二二二.低氧和高碳酸低氧和高碳酸低氧和高碳酸低氧和高碳酸 对机体影响对机体影响对机体影响对机体影响1.1.对中枢神经系统对中枢神经系统对中枢神经系统对中枢神经系统 完全停氧完全停氧完全停氧完全停氧4545分钟分钟分钟分钟 即不可逆脑损伤即不可逆脑损伤即不可逆脑损伤即不可逆脑损伤肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病；缺氧缺氧缺氧缺氧 CO2CO2 神经精神障碍神经精神障碍神经精神障碍神经精神障碍 烦躁烦躁烦躁烦躁 嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 昼夜倒置昼夜倒置昼夜倒置昼夜倒置 精神错乱精神错乱精神错乱精神错乱 昏迷昏迷昏迷昏迷 抽搐抽搐抽搐抽搐 脑血管扩张脑血管扩张脑血管扩张脑血管扩张 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高2.2.对循环系统的影响对循环系统的影响对循环系统的影响对循环系统的影响 Bp Bp 心律失常心律失常心律失常心律失常 心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停 心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化 硬化硬化硬化硬化 肥厚肥厚肥厚肥厚 心衰心衰心衰心衰3.3.对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响缺氧缺氧缺氧缺氧 经经经经 颈动脉体颈动脉体颈动脉体颈动脉体 主动脉体主动脉体主动脉体主动脉体 感受器感受器感受器感受器 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 缺氧缺氧缺氧缺氧 对对对对 呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢 直接作用直接作用直接作用直接作用 是是是是 抑制抑制抑制抑制 PaO230mmHg PaO280mmHgPaCO280mmHg则麻醉则麻醉则麻醉则麻醉第26页，本讲稿共34页4.4.对肾影响对肾影响对肾影响对肾影响 肾功肾功肾功肾功5.5.消化消化消化消化 溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血 肝肝肝肝6.6.酸碱电解质酸碱电解质酸碱电解质酸碱电解质 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 K K 第一第一节 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭【病因病因病因病因】急性急性急性急性通气通气通气通气 和和和和/或或或或 换换气气气气【临床表现临床表现临床表现临床表现】一、呼吸困难一、呼吸困难一、呼吸困难一、呼吸困难二、发绀二、发绀二、发绀二、发绀三、精神神经症状三、精神神经症状三、精神神经症状三、精神神经症状四、循环系统表现四、循环系统表现四、循环系统表现四、循环系统表现五、消化泌尿表现五、消化泌尿表现五、消化泌尿表现五、消化泌尿表现【诊断诊断诊断诊断】一、血气一、血气一、血气一、血气 二、肺功能二、肺功能二、肺功能二、肺功能三、三、三、三、X X线线线线 CT CT 核素核素核素核素【治疗治疗治疗治疗】一、保持呼吸道通畅一、保持呼吸道通畅一、保持呼吸道通畅一、保持呼吸道通畅(一一一一)仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位 头后仰头后仰头后仰头后仰 托起下颌托起下颌托起下颌托起下颌 将口打开将口打开将口打开将口打开(二二二二)清除气道内异物清除气道内异物清除气道内异物清除气道内异物 分泌物分泌物分泌物分泌物(三三三三)人工气道：人工气道：人工气道：人工气道：1.1.简便人工气道简便人工气道简便人工气道简便人工气道 口咽通气道口咽通气道口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道 喉罩喉罩喉罩喉罩第27页，本讲稿共34页2.2.气管内导管气管内导管气管内导管气管内导管 最可靠最可靠最可靠最可靠 气管插管气管插管气管插管气管插管 气管切开气管切开气管切开气管切开 解痉平喘药物解痉平喘药物解痉平喘药物解痉平喘药物二、氧疗二、氧疗二、氧疗二、氧疗 1.1.吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度 型型型型 35%35%型型型型 30%30%2.2.吸氧装置吸氧装置吸氧装置吸氧装置 1)1)鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞 吸入氧浓度（吸入氧浓度（吸入氧浓度（吸入氧浓度（%）=21+4=21+4（L/minL/min）2)2)面罩面罩面罩面罩三三三三.增加通气量增加通气量增加通气量增加通气量 改善改善改善改善COCO2 2 1.1.呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 多沙普仑多沙普仑多沙普仑多沙普仑2.2.机械通气机械通气机械通气机械通气 无创正压无创正压无创正压无创正压四四四四.病因病因病因病因 五五五五.支持监测纠酸支持监测纠酸支持监测纠酸支持监测纠酸 第二第二第二第二节节 慢性呼衰慢性呼衰慢性呼衰慢性呼衰 病因病因病因病因 COPD TB COPD TB 临临床表床表床表床表现现 一一一一.呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难二二二二.精神神精神神精神神精神神经经症状症状症状症状 昼夜昼夜昼夜昼夜颠颠倒倒倒倒 肺性肺性肺性肺性脑脑病病病病 三三三三.循循循循环环系系系系统统 诊诊断断断断 血气血气血气血气 治治治治疗疗 一一一一.氧氧氧氧疗疗 COPD COPD 低流量低流量低流量低流量二二二二.机械通气机械通气机械通气机械通气 三三三三.抗感染抗感染抗感染抗感染四四四四.呼吸呼吸呼吸呼吸兴奋剂兴奋剂 阿米三阿米三阿米三阿米三嗪嗪 主主主主A A体体体体五五五五.酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒第28页，本讲稿共34页 第八章第八章第八章第八章 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液【病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制】1.1.胸膜毛细血管静水压胸膜毛细血管静水压胸膜毛细血管静水压胸膜毛细血管静水压 2.2.胸膜通透性胸膜通透性胸膜通透性胸膜通透性 3.3.胸膜毛细血管内胸膜毛细血管内胸膜毛细血管内胸膜毛细血管内 胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压 4.4.壁层胸膜淋巴引流障壁层胸膜淋巴引流障壁层胸膜淋巴引流障壁层胸膜淋巴引流障5.5.损伤损伤损伤损伤 6.6.医源性医源性医源性医源性【临床表现临床表现临床表现临床表现】1.1.症状症状症状症状 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛胸痛胸痛 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽2.2.体征体征体征体征 胸膜摩擦感胸膜摩擦感胸膜摩擦感胸膜摩擦感 摩擦音摩擦音摩擦音摩擦音 气管移位气管移位气管移位气管移位【实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查】1.1.胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺 胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查2.X2.X线检查线检查线检查线检查3.3.超声检查超声检查超声检查超声检查 4.4.胸膜活检胸膜活检胸膜活检胸膜活检5.5.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检6.6.支气管镜支气管镜支气管镜支气管镜【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】1.1.确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液2.2.区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液3.3.寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因【治疗治疗治疗治疗】1.1.结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎 一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 抽液抽液抽液抽液 抗结核抗结核抗结核抗结核 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 2.2.类肺炎型类肺炎型类肺炎型类肺炎型 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 脓胸脓胸脓胸脓胸 抗炎抗炎抗炎抗炎 抽液抽液抽液抽液 引流引流引流引流 冲洗冲洗冲洗冲洗3.3.恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液 第29页，本讲稿共34页第九章第九章第九章第九章 气胸气胸气胸气胸类型类型类型类型 1.1.闭合性闭合性闭合性闭合性 单纯性单纯性单纯性单纯性 气胸气胸气胸气胸2.2.交通性交通性交通性交通性 开放性开放性开放性开放性 气胸气胸气胸气胸3.3.张力性张力性张力性张力性 高压性高压性高压性高压性 气胸气胸气胸气胸【临床表现临床表现临床表现临床表现】(一一一一)症状症状症状症状 急骤急骤急骤急骤 突感胸痛突感胸痛突感胸痛突感胸痛 胸闷胸闷胸闷胸闷 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 刺激性咳嗽刺激性咳嗽刺激性咳嗽刺激性咳嗽 张力性张力性张力性张力性:纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位 严重呼吸严重呼吸严重呼吸严重呼吸 循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍 意识不清意识不清意识不清意识不清(二二二二)体征体征体征体征 气管移位气管移位气管移位气管移位 休克休克休克休克【影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查】X X线线线线 气胸线气胸线气胸线气胸线 2cm2cm小量气胸小量气胸小量气胸小量气胸 2cm2cm为大量气胸为大量气胸为大量气胸为大量气胸 CTCT【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】1.1.支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 慢阻肺慢阻肺慢阻肺慢阻肺 2.AMI 3.2.AMI 3.肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 4.4.肺大疱肺大疱肺大疱肺大疱 5.5.其他其他其他其他【治疗治疗治疗治疗】(一一一一)保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 稳定型小量稳定型小量稳定型小量稳定型小量(二二二二)排气疗法排气疗法排气疗法排气疗法 1.1.穿刺抽气穿刺抽气穿刺抽气穿刺抽气 小量闭合性气胸小量闭合性气胸小量闭合性气胸小量闭合性气胸 锁骨中线第二肋间锁骨中线第二肋间锁骨中线第二肋间锁骨中线第二肋间 1000ml1000ml 2.2.闭式引流闭式引流闭式引流闭式引流 不稳定型气胸不稳定型气胸不稳定型气胸不稳定型气胸:交通性或张力性交通性或张力性交通性或张力性交通性或张力性(三三三三)化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术 适用于不宜手术适用于不宜手术适用于不宜手术适用于不宜手术 或或或或 拒绝手术者拒绝手术者拒绝手术者拒绝手术者 硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂 多西环素多西环素多西环素多西环素 滑石粉滑石粉滑石粉滑石粉(四四四四)手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 (五五五五)并发症及处理并发症及处理并发症及处理并发症及处理第30页，本讲稿共34页第十章第十章第十章第十章 支气管支气管支气管支气管扩张扩张儿儿儿儿 青青青青 感染阻塞感染阻塞感染阻塞感染阻塞壁破坏壁破坏壁破坏壁破坏 异常持久性异常持久性异常持久性异常持久性扩张扩张临临床床床床 慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽 大量大量大量大量脓脓痰痰痰痰 and/orand/or反复咯血反复咯血反复咯血反复咯血【病因和病因和病因和病因和发发病机制病机制病机制病机制】1 1、感染阻塞、感染阻塞、感染阻塞、感染阻塞 主要病因主要病因主要病因主要病因2 2、先天、先天、先天、先天 遗传遗传 少少少少见见3 3、30%30%不明不明不明不明【病理病理病理病理】段段段段 亚亚段段段段 类类型：型：型：型：1 1、柱状、柱状、柱状、柱状 2 2、囊状、囊状、囊状、囊状3 3、不、不、不、不规则规则【临临床表床表床表床表现现】(一一一一)症状症状症状症状1 1、慢性咳嗽、慢性咳嗽、慢性咳嗽、慢性咳嗽 大量大量大量大量脓脓痰痰痰痰 与体位有关与体位有关与体位有关与体位有关 轻轻 10ml/d 10ml/d 中中中中 10150ml/d10150ml/d 重重重重 150ml/d150ml/d 急性感染时急性感染时急性感染时急性感染时