呼吸系统疾病的诊治26482.docx

第六章 呼吸系统疾病第一节 急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1诱诱因：受凉、劳劳累。 2症症状： （1） 全身症状：畏寒、发热热、头痛、疲疲乏等。 （2） 局部症状：鼻卡他症状状喷嚏、流流涕（初为浆浆液性，后为为混浊脓性）和和鼻塞，咽、喉喉卡他症状咽干、咽咽痒、灼热感感和声音嘶哑哑，干咳或胸胸骨后疼痛等等。 【 物物理检查 】 1全全身检查：体体温、脉搏、呼呼吸、血压、神神志、体位、皮皮疹以及全身身系统检查。 2专专科检查： （1） 鼻、咽腔粘粘膜。 （2） 扁桃体。 （3） 喉部。 （4） 颌下淋巴结结。 【 辅辅助检查 】 1血血象：白细胞胞计数及分类类。 2病病毒分离和病病毒抗体检测测。 3细细菌培养。 【 诊诊断要点 】 1病病史：起病多多较急，但是是预后良好，一一般于577日痊愈； 2症症状和体征：仅表现上呼呼吸道卡他症症状和鼻、咽咽腔充血水肿肿及分泌物；扁桃体肿大大充血，表面面可见黄色点点状脓性分泌泌物；喉部水水肿以及颌下下淋巴结肿大大、压痛等体体征。 3实实验室检查：周围血在病病毒感染时白白细胞计数正正常或偏低，淋淋巴细胞比值值升高；细菌菌感染时白细细胞计数增高高，中性粒细细胞比值升高高，并有核左左移。病毒分分离及病毒抗抗体检测、细细菌培养阳性性可作出病因因诊断。 【 鉴鉴别诊断 】 1流流行性感冒。 2过过敏性鼻炎。 3早早期具有上呼呼吸道感染相相似症状的急急性传染病如如麻疹、流行行性脑脊髓膜膜炎、脑炎、伤伤寒、斑疹伤伤寒等。 4奋奋森咽峡炎。 【 治治疗原则 】 1一一般治疗：多多饮水，摄入入富含维生素素饮食，适当当休息。 2抗抗感染治疗：可用吗啉双双呱0.10.2g，tid口服，金金刚烷胺0.1g，bid口服，三三氮唑核苷11015mg/kg/d分分2次，肌注或或用10葡萄糖糖溶液稀释成成1mg/mml，缓慢滴滴注，以及板板兰根冲剂、抗抗病毒口服液液、双黄连针针剂等清热解解毒剂抗病毒毒，但治疗效效果不肯定。细细菌感染可用用青霉素，麦麦迪霉素或磺磺胺类药物。 3对对症治疗：头头痛、发热可可口服阿司匹匹林，消炎痛痛，去痛片等等。 咽痛可用六六神丸，喉症症消炎丸，溶溶菌酶片等。( 袁本通 ）第二节 慢慢性阻塞性肺肺疾病 【 病病史采集 】 1症症状: 咳嗽、咳咳痰、气短、喘喘息。 2个个人及职业史史：长期吸烟烟，吸入粉尘尘，烟雾或有有害气体。 3急急性发作：气气促加剧，痰痰量增加，痰痰脓性程度增增加。注意其其严重程度，发发作频度。 【 物物理检查 】 1肺肺部过度充气气：桶状胸，心心浊音量缩小小，呼吸音降降低。 2气气流受阻：呼呼吸频率增快快，辅助呼吸吸肌运动，肋肋缘矛盾运动动，缩唇呼吸吸，呼气相延延长。 3呼呼吸衰竭：紫紫绀，震颤，体体表静脉充盈盈。 4右右心衰竭：心心尖抬举活动动，颈静脉怒怒张，外周水水肿。 5细细湿罗音：在在慢性阻塞性性肺疾患病人人经常听到，并并不一定意味味着感染。 【 辅辅助检查 】 1肺肺功能：确定定有无阻塞性性通气功能障障碍以及其可可逆程度。 2胸胸片：肺纹理理增加，紊乱乱等非持异性性改变外，主主要为肺气肿肿改变。肺野野透明度增加加，横膈位置置低平胸腔前前后径增大。并并发肺动脉高高压和肺心病病者，除右心心增大征象象外，还可有有肺动脉园锥锥膨隆，肺门门血管影扩大大，右下肺动动脉增宽等改改变。 3动动脉血气分析析：可有低氧氧血症和二氧氧化碳储留。 4痰痰检查：严重重急性发作时时需作痰病原原学检查。 5血血常规检查：部分病人可可有继发性红红细胞增多。 【 诊诊断要点 】 1慢慢性咳嗽，咳咳痰至少每年年3个月，连连续2年以上上。 2肺肺功能检查显显示有阻塞性性通气功能障障碍。 3胸胸部线：肺肺纹理增多或或/和肺气肿改改变，并排除可引引起慢性咳嗽嗽的其他病变变。 【 鉴鉴别诊断 】 1与与其他能引起起慢性咳嗽的的疾病，如支支气管扩张，肺肺结核，肺癌癌，矽肺或其其他尘肺相鉴鉴别。 2有有喘息者应与与支气管哮喘喘鉴别。但有有些COPDD患者可合并并哮喘或支气气管哮喘合并并慢性支气管管炎。 【 治治疗原则 】 1停停止吸烟，避避免或防止粉粉尘、烟雾或或有害气体吸吸入。 2支支气管扩张剂剂：注意教会会病人正确使使用吸入支气气管舒剂，疗疗效欠佳的重重要原因之一一是吸入技术术不正确。 （1） -受体激动动剂：沙丁胺胺醇或间羟舒舒喘宁定量吸吸入剂1000200ugg，或雾化剂剂2.55mg吸入，每每天34次。主要副副作用是大剂剂量时可引起起肌肉颤震或或低血钾。 （2） 茶碱类药：缓释型茶硷硷，如舒弗美美0.10.2/次，每每12小时1次。应作血血药浓度监测测，理想范围围为1020ug/l。要注意意老年人持续续发热，心力力衰竭和肝功功能障碍者，同同时应用西米米替丁，大环环内酯类抗生生素，氟喹诺诺酮类药物（环环丙氟哌酸等等）和口服避避孕药者，都都可使茶碱血血浓度增加。 3糖糖皮质激素：有客观证据据显示对糖皮皮质激素有反反应的COPPD病人，可可使用定量吸吸入制剂。急急性发作时可可用注射或口口服制剂。对对皮质激素有有反应的定义义是：指稳定定期COPDD病人，用强强的松30mmg/天，连连用3周后，FEVV1改善超过100%以上。 抗生素素：稳定期无无应用抗生素素指征。急性性加重期如有有痰量增加，痰痰的脓性程度度增加，气促促，应考虑抗抗生素治疗。 4其其他治疗： （1） 长期氧疗：指征：稳定定期连续二次次动脉血氧分分压低于555mmHg，已已戒烟。 （2） 机械通气。 【 疗疗效标准 】 慢性阻阻塞性肺疾病病为肺部不可可逆器质性病病变。疗效标标准为： 1肺肺功能已达最最大限度的改改善。 2肺肺功能下降的的速度减缓。 3改改善活动能力力，生活质量量提高。 【 出出院标准 】 1稳稳定期病人毋毋需住院。 2对对于急性发作作病人，引起起急性发作的的病因（如感感染）得到控控制。心、肺肺功能稳定，动动脉血气分析析示PaO2,PaCO2恢复至病人人稳定期的基基础水平。无无血酸碱度，电电解质失衡。（ 陈升汶 ）第三节 支支气管哮喘 【 病病史采集 】 1发发作性喘息，呼呼吸困难，胸胸闷，或咳嗽嗽。多与接触触变应原，冷冷空气，物理理或化学刺激激，病毒性上上呼吸道感染染，运动有关关。 2上上述症状可经经治疗缓解或或自行缓解。 【 物物理检查 】 1双双肺哮鸣音。 2肋肋间肌内凹。 3心心动过速。 4奇奇脉。 5紫紫绀或意识模模糊。 【 辅辅助检查 】 1支支气管扩张试试验：吸入BB2激动剂后一一秒用力呼气气容积（FEEV1）增加加15%以上，且且FEVI绝对对值增加大于于200MLL为阳性。 2最最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异20%为阳性。 3支支气管激发试试验或运动试试验。 以上三三种试验方法法见肺功能检检查节。 4抗抗原皮试。 5动动脉血气分析析：急性发作作时PaO2升高，PaCCO2降低，PaCCO2“正常”或升高提示示病情严重。 6胸胸部线检查查：肺过度充充气，透明度度增高，注意意有无气胸或或肺炎。 【 并并发症 】 气胸、纵纵膈气肿、胸胸廊畸形、反反复支气管感感染，呼吸骤骤停和猝死。 【 诊诊断要点 】 根据典典型的症状可可诊断，症状状不典型者需需作有关检查查。 【 鉴鉴别诊断 】 鉴别诊诊断包括：急急、慢性支气气管炎，不可可逆性气道阻阻塞，鼻炎伴伴后鼻孔滴流流，左心衰。 【 治治疗原则 】 1治治疗目标： (1) 以最少的的治疗达到控控制症状的目目的。 (2) 教会病人人自已监测病病情及正确用用药。 (3) 最大限度度控制病情，减减少缺勤缺学学。 2药药物治疗： (1) 皮质激素素：吸入皮质质激素：常用用丙酸培氯松松或丁地去炎炎松，用定量量雾化吸入器器（MDI）或干干粉剂吸入。剂剂量为：丁地地去炎松2000600ugg/天。如病病人需口服皮皮质激素，吸入制剂需需继续使用。吸吸药后漱口以以减少对口咽咽的副作用。 口服皮皮质激素：强强的松每天330mg用5天，如果改改善缓慢需延延长疗程。疗疗程短于44天不必逐步步减量。 (2) 茶碱：常常用氨茶碱或或缓释型茶碱碱口服，用于于轻中度发发作，剂量为为每公斤体重重610mg，使使血茶碱浓度度保持在515ug/ml水平。很很多药物如环环丙沙星、红红霉素、甲氰氰咪哌、抗抑抑郁药、地尔尔硫草（Diitiazeem）、维拉拉帕米、氟康康唑等可使茶茶碱血药浓度度升高。妊娠娠、肝脏疾患患、充血性心心力衰竭也可可影响茶碱的的代谢。 (3) B2受体激动动剂：短效BB2激动剂，如如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200400ug，510分钟见效，疗效持续46小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。 (4) 严重发作作的治疗：严严重发作时需需住院治疗，根根据临床资料料特别是动脉脉血气分析来来评估病情的的严重程度。治治疗原则为供供氧。支气管管舒张等，BB2激动剂可雾雾化吸入。剂剂量为沙丁胺胺醇1ml加生理理盐水2mll。口服或静静脉注射激素素，静注氨苯苯硷，从未用用过苯碱者首首次剂量为每每公斤体重446mg，继之之以每小时每每公斤体重00.60.8mgg静滴。如血气分析析示二氧化碳碳分压进行性性升高，考虑虑机械通气。（ 陈升汶 ） 第四节 肺肺 炎 【 病病史采集 】 1突突然或在几天天内起病。 2咳咳嗽：伴咳痰痰，可有铁锈锈色痰或脓痰痰。 3发发热：多为持持续高热。 4胸胸痛。 5呼呼吸困难。 6较较少见的症状状有咯血、呕呕吐、腹泻，肌肌肉疼痛。 严重病病例可有意识识改变。 【 物物理检查 】 1体体温升高 2唇唇泡疹。 3患患部叩诊实音音，语颤增强强，细湿罗音音，支气管呼呼吸音。 4呼呼吸频率加快快。 5意意识改变，紫紫绀，低血压压，见于严重重病例。 【 辅辅助检查 】 1确确立诊断：胸胸部片。 2确确定病因：(1) 血培养；(2) 痰革兰氏染色色和培养；(3) 胸水革兰氏染染色和培养；(4) 血清学：急性性期和恢复期期血清，测定定抗病毒、衣衣原体、支原原体、军团菌菌等抗体。(5) 支气管镜：获获取下呼吸道道分泌物作病病原学检查，免免疫功能缺陷陷的病人常需需作此项检查查，一般病人人则很少需要要。 3确确定严重程度度：下列情况况提示危险性性升高：(1) 动脉血气分析析：氧分压降降低，二氧化化碳分压升高高，PH降低。(2) 血象：白细胞胞计数4或20×109/L。(3) 血液生化：血血尿素升高，血血钠降低。(4) 血白蛋白降低低。 【 诊诊断要点 】 1根根据典型的症症状，体征和和X线检查，可可建立肺炎的的临床诊断。 2肺肺炎的病因诊诊断主要靠病病原学检查，下下列资料可提提供有关病因因的线索：(1) 75%的社区区获得性肺炎炎为肺炎链球球菌肺炎。(2) 50%以上的的院内获得性性肺炎由革兰兰氏阴性肠杆杆菌所致。(3) 吸入性肺炎要要注意厌氧菌菌感染。(4) 免疫功能缺陷陷病人可有多多种机会感染染，见第6节。(5) 支原体肺炎多多见1530岁的青少少年。(6) 军团菌肺炎多多见于中、老老年人，病人人常有高热、意意识改变、肌肌肉疼痛、腹腹痛、呕吐和和腹泻、低钠钠、低蛋白和和血尿（500%病例）。 【 鉴鉴别诊断 】 1肺肺水肿 2慢慢性支气管炎炎急性发作 3肺肺栓塞 4肺肺癌。 【 治治疗原则 】 1一一般治疗：(1) 口腔或静脉补补液，以纠正正脱水。(2) 有低氧血症者者应予吸氧。(3) 密切观察呼吸吸，循环状况况，严重病例例收进ICUU。有呼衰病病例经治疗无无改善者应行行机械通气。 2抗抗生素使用：(1) 开始时抗生素素的选用为经经验性，以后后根据临床表表现及病原学学检查调整。(2) 轻症者可口服服抗生素，严严重或有呕吐吐者需静脉给给药。(3) 疗程需至退烧烧，白细胞正正常后三天。多多数为一周左左右，严重病病例需长达三三周。(4) 抗生素的经验验选用：1) 院外获得性肺炎炎：青霉素，或或氨基青霉素素（如羟氨苄苄基青霉素），或或红霉素。严严重病例需选选用第2或第3代头孢霉素素，必要时同同时使用红霉霉素。2) 院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素素加氨基甙类类抗生素。 3） 吸入性肺肺炎：青霉素素或氨基青霉霉素加甲硝唑唑。 【 疗疗效标准 】 1体体温正常。 2白白细胞恢复正正常。 【 出出院标准 】 已达疗疗效标准。（ 陈升汶 ）第五节 肺肺部真菌感染染 【 病病史采集 】 1易易患因素：患患有基础疾病病，免疫功能能受损，较长长时间应用广广谱抗生素、皮皮质激素、免免疫抑制剂、细细胞毒性药物物。 2症症状：(1) 咳嗽、咳痰、胸胸痛。(2) 全身症状：发发热、消瘦、乏乏力。 【 物物理检查 】 1全全身检查：体体温、脉搏、呼呼吸、血压、有有无杵状指，全全身系统检查查。 2胸胸部检查：胸胸廓、胸部叩叩诊、触诊、呼呼吸音、肺部部罗音的性质质、部位、范范围。 【 辅辅助检查 】 1实实验室检查：血、小便常常规、肝肾功功能、痰涂片片及痰培养、血血清学检查、真真菌抗原皮试试。 2器器械检查：(1) 胸部X线；(2) 纤维支气管检检查；(3) 肺组织活检。 【 诊诊断要点 】 1有有导致免疫功功能缺陷的基基础病。 2症症状：发热、咳咳嗽、胸痛、消消瘦、乏力。 3体体征：发热、消消瘦、贫血征征象，肺部叩叩诊浊音，呼呼吸音降低，肺肺部干、湿性性罗音，有时时有哮鸣音。 4实实验室检查：痰中可查到到真菌的菌丝丝或孢子,培养鉴定菌菌种,血中嗜酸细细胞增多,见于肺曲菌菌病。 5胸胸部X线：缺乏特特异性。可呈呈叶、段性片片状阴影，或或呈块状阴影影，或呈支气气管炎、支气气管肺炎改变变，亦可呈弥弥漫性小结节节状阴影改变变。 肋骨破破坏，见之于于放线菌病。局局限性肺曲菌菌病可表现为为曲菌球，呈呈园形或椭园园形阴影，其其上方冠以半半月形透亮区区，可随体位位而变动。 6纤纤维支气管检检查：经保护护性毛刷吸取取分泌物作真真菌培养。 7其其他：真菌抗抗原皮试，血血清学检查，肺肺活组织检查查。 【 鉴鉴别诊断 】 1细细菌性肺炎； 2肺肺结核； 3肺肺癌。 【 治治疗原则 】 放线菌菌感染选用青青霉素，奴卡卡氏菌感染选选用磺胺嘧啶啶，对多数真真菌可采用广广谱抗真菌药药。 1两两性霉素B: 静脉点滴滴给药。开始始0.1mgg/kg/日日,以后逐渐增增加剂量到每每日1mg/kg。先用用注射用水溶溶解后，加55%葡萄糖液液稀释，避光光滴注，总量量13g。也可用用气雾吸入。 2咪咪唑类：(1) 咪康唑：口服服或静脉滴注注，200600mgg/次，每日日3次。(2) 酮康唑：口服服200mgg/次，每日日12次。(3) 氟康唑：口服服100200mgg/d或静脉脉滴注，2000400mgg/d。 3氟氟胞嘧啶：口口服或静滴，每每日48g，分次给给药。 【 疗疗效标准 】 1治治愈：症状消消失，X线检查肺部部病变完全吸吸收，痰培养养3次以上阴性性。 2好好转：症状明明显减轻，XX线检查肺部部病变吸收好好转，痰涂片片未找到菌丝丝、芽孢。 【 出出院标准 】 达到治治愈或好转标标准，病情稳稳定者可出院院。 （ 陈升汶 ） 第六节 艾滋病并发肺肺部感染 艾滋病病患者，容易易继发肺部感感染，以卡氏氏肺孢子虫、真真菌、巨细胞胞病毒、结核核杆菌、非结结核分枝杆菌菌感染常见。肺孢子虫肺炎 【 病病史采集 】 1获获得性或先天天性免疫缺陷陷。 2发发热、消瘦、咳咳嗽、咳痰、气气促、紫绀、腹腹泻。 【 物物理检查 】 1全全身检查：体体温、脉搏、呼呼吸、血压、神神志、面色、口口腔、视网膜膜、肛周。 2专专科检查：胸胸部触诊、叩叩诊，肺部呼呼吸音，罗音音性质，范围围。 【 辅辅助检查 】 1实实验室检查：血、小便常常规、肝肾功功能、血气分分析、痰涂片片或分泌物培培养，补体结结合试验。 2器器械检查： (1) 胸部线线。 (2) 纤维支气气管镜：支气气管肺泡灌洗洗或经纤支镜镜肺活检阳性性率可达900%。 (3) 经皮肺穿穿刺。 (4) 开胸肺活活检。 【 诊诊断要点 】 1艾艾滋病或其它它免疫缺陷性性疾病。 2症症状： (1) 缓起型：数周内症状状逐渐出现，最最初干咳，可可伴发热，渐渐出现呼吸增增快，继而呼呼吸困难和紫紫绀。 (2) 急起型：23日内出现高高热、咳嗽、气气促、紫绀，数数日内频危。 3实实验室检查：血白细胞正正常，少数可可增高，嗜酸酸细胞增多，血血气分析有严严重低氧血症症，二氧化碳碳分压正常或或轻度增高。痰痰涂片或分泌泌物检查。 4胸胸部线：肺肺门周围弥散散性间质性浸浸润， 早期呈粟粒粒状或网状结结节状，后期期融合成肺泡泡型实变。 5纤纤维支气管镜镜毛刷、或活活组织检查，经经皮肺组织穿穿刺，开胸肺肺活组织检查查。 【 鉴鉴别诊断 】 1肺肺结核； 2肺肺炎； 3支支气管炎； 4胸胸膜炎。 【 治治疗原则 】 1支支持、对症治治疗。 2喷喷他脒（Peentamiidine）：4mg/KKg.d，肌肌注或静滴，疗疗程2周。 3复复方新诺明：每日口服335g，共服14天，加碳碳酸氢钠，多多饮水。 4氯氯林可霉素：首剂0.66g静滴，继继以0.30.45gg，每日4次。 【 疗疗效标准 】 1. 治愈：症状状消失，X线检查肺部部正常。 2. 好转：症状状减轻，X线检查肺部部病变稳定或或部分吸收。 【 出出院标准 】 症状消消失，线检检查肺部正常常，或病变稳稳定者可出院院。（ 陈升汶 ）第七节 肺肺 脓 肿 【 病病史采集 】 1易易感因素：(1) 上呼吸道、口口腔感染灶：齿龈炎、齿齿槽溢脓、龋龋齿等；上呼呼吸道、口腔腔手术；呕吐吐物及异物吸吸入。(2) 促使全身免疫疫状态和咽喉喉部保护性反反射削弱的因因素：全身麻麻醉、镇静药药过量、酗酒酒、癫痫发作作、溺水及各各种原因导致致的昏迷等。 2症症状：(1) 全身症状：畏畏寒、发热、乏乏力、消瘦、贫贫血等。(2) 咳嗽，咳出大大量脓臭痰。(3) 咯血：约1/3病人有咯咯血。(4) 胸痛：部位、性性质、程度及及放射部位。 【 物物理检查 】 1全全身检查：体体温、脉搏、呼呼吸、血压、神神志、体位、面面色及 全身系统检检查。 2专专科检查：(1) 肺部：叩诊浊浊音或实音的的范围，呼吸吸音减低与否否，肺部湿性性罗音的范围围，胸膜摩擦擦音。(2) 杵状指（趾）。 【 辅辅助检查 】 1实实验室检查：(1) 周围血血常规规，尿常规及及大便常规。(2) 痰细菌学检查查：痰涂片和和培养，包括括厌氧菌培养养和细菌药物物敏感试验。 2胸胸部X线检查：浓浓密的炎症阴阴影中有空腔腔、液平。 3疑疑难病例或怀怀疑有阻塞因因素者可作CCT或纤维支支气管镜检查查。 【 诊诊断要点 】 根据诱诱因、典型的的症状以及XX线表现，可可作出诊断。 【 鉴鉴别诊断 】 1细细菌性肺炎。 2空空洞型肺结核核继发感染。 3支支气管肺癌。 4肺肺囊肿继发感感染。 【 治治疗原则 】 1抗抗生素治疗： （1） 全身应用抗抗生素：急性性肺脓肿的感感染细菌包括括绝大多数厌厌氧菌都对青青霉素敏感，应应首选青霉素素4801,0000万u/天静脉滴滴注。当炎性性病灶基本吸吸收，脓腔明明显缩小，体体温恢复正常常时改为青霉霉素每日1660240万u，分23次肌注。对对青霉素不敏敏感的脆弱类类杆菌等可用用洁霉素每日日1.83.0静脉脉滴注，病情情好转后改为为每日23次，每次0.6肌肉注注射；或甲硝硝唑每日3次，每次0.4口服。必必要时应根据据细菌培养药药物敏感试验验结果调整抗抗生素。疗程程应至临床症症状及脓腔消消失、炎性病病变完全消失失后，一般为为 612周。 （2） 病灶局部使使用抗生素：在全身应用用抗生素的基基础上可经环环甲膜穿刺、鼻鼻导管或纤维维支气管镜滴滴入青霉素880万加生生理盐水稀释释至10mll的溶液。 2体体位引流：有有利于排痰，促促进愈合，但但对脓痰甚多多、体质虚弱弱者应慎重。 3外外科治疗：肺肺脓肿病程达达36个月以上，经经内科治疗脓脓腔不缩小，感感染不能控制制且反复发作作，合并危胁胁生命的大咯咯血；支气管管有阻塞使感感染难以控制制，或支气管管胸膜瘘者；不能与肺癌癌、霉菌感染染或肺结核鉴鉴别时。 【 疗疗效标准 】 1治治愈：临床症症状如发热、咳咳嗽、咯血消消失，X线胸片示空空洞闭合，炎炎性病灶阴影影消失，各项项并发症均已已治愈。 2好好转：临床症症状明显好转转，咳脓痰、咯咯血、感染中中毒症状消失失，体温、脉脉搏平稳，空空洞闭合或形形成圆形、薄薄壁、浅淡阴阴影的残余空空洞。 3未未愈：未达到到上述标准者者。 【 出出院标准 】 凡达到到临床治愈或或好转病情相相对稳定者可可出院。 （ 袁本通 ）第八节 肺肺 结 核 【 病病史采集 】 1询询问有无潮热热、盗汗、疲疲乏、体重减减轻、咳嗽、咳咳痰、咯血、胸胸痛、气短等等症状。女性性还要询问月月经史。 2询询问病程长短短及过去有关关检查、抗结结核治疗经过过和结果（包包括治疗开始始及终止日期期、抗结核药药使用的种类类、用法、日日量、总量及及不良反应等等）。 3其其他结核病史史：胸膜炎、各各系统结核（包包括结节性红红斑、泡性结结膜角膜炎、结结核性风湿样样关节炎等）。 4接接触史、家庭庭结核病史及及卡介苗接种种史。 5其其他需鉴别疾疾病的病史询询问。 【 物物理检查 】 1全全身检查：精精神、神志、营营养、体位、体体温、脉搏、呼呼吸、血压、面面色及全身系系统检查。 2专专科检查：(1) 颈部：浅表淋淋巴结、气管管位置、颈静静脉、颈部疤疤痕、颈部抵抵抗感。(2) 胸部：外形、对对称度、有否否单侧或局限限胸廓变形；呼吸运动度度、节律和频频率；触诊语语颤；肺界叩叩诊和异常叩叩诊音、病理理性肺泡及支支气管呼吸音音；肺部罗音音的种类、部部位、范围及及其与体位和和咳嗽的关系系。(3) 心脏：心界、心心尖搏动、心心率和心律、心心音和心杂音音。(4) 肝脏触诊。(5) 下肢水肿、杵杵状指及前臂臂有否卡痕。 【 辅辅助检查 】 1实实验室检查：血、小便和和大便常规、血血沉、血糖、肝肝功能（治疗疗中每月查11次，HBsAAG阳性，特特别是血清HHBVDNA阳性者者最初两个月月每周1次，以后每每两周一次）、乙乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清HBVDNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。 2器器械检查：(1) 胸部X线检查查：治疗前及及治疗中每33个月拍1次胸片，必必要时作体层层摄影或CTT。(2) 诊断困难者可可作纤维支气气管镜或经皮皮肺穿刺活检检。(3) 心电图、肺功功能仪、血气气分析等了解解心、肺功能能损害程度。 3结结核菌素试验验（PPD）可协协助诊断。 【 诊诊断要点 】 1原原发型肺结核核:(1) 多见于儿童和和青少年。(2) 多数发病较缓缓慢，多无症症状，少数有有结核中毒症症状。部分病病人体查伴随随有颈淋巴结结肿大。(3) 线检查大部部分病人仅有有肺门淋巴结结肿大，偶可可见哑铃状典典型影像。(4) 多数病人PPPD试验呈强强阳性。(5) 连续多次查痰痰或培养可获获阳性。(6) 必要时做纤维维支气管镜或或淋巴结活检检可获阳性病病理或病原学学结果。(7) 经有效抗结核核治疗，多数数病灶吸收和和症状改善。 2血血型播散型肺肺结核:(1) 儿童多发，女女性多于男性性。(2) 常有结核病密密切接触史及及近期急性传传染病或营养养不良史。(3) 急性及亚急性性大多有明显显菌血症状和和呼吸道症状状，慢性多无无症状。(4) 线：急性者者示两肺满布布大小、密度度和分布相等等的粟粒样阴阴影，亚急性性病人示两肺肺大小不等之之结节状影，结结节有融合趋趋势。慢性病病人多在两肺肺有大小不等等、新旧不等等、密度不均均的结节影。(5) 多数血沉增快快、急性病人人PPD可呈阴阴性。(6) 眼底检查可发发现脉络膜粟粟粒结节或结结节性脉络膜膜炎。(7) 抗结核治疗后后，多数症状状改善，病灶灶逐渐吸收，但但病程较长。 3浸浸润型肺结核核：(1) 多见于成人。(2) 一般起病较缓缓慢，有轻重重不一的结核核中毒症状、呼呼吸道症状和和体征。干酪酪性肺炎病情情较严重，症症状和体征更更为明显。(3) X线胸片示病病变常分布在在一侧肺或两两侧上肺，根根据病理发展展不同阶段可可表现为浸润润性病变、干干酪性坏死、溶溶解空洞形成成、纤维硬结结、钙化或结结核球等某期期为主的各种种不同病变影影像特征。(4) 大部分病人可可有血沉增快快。(5) 除干酪性肺炎炎及复治耐药药病人外，大大部分初治病病人抗结核治治疗后效果好好。 4慢慢性纤维空洞洞型肺结核：(1) 有长期肺结核核史及不规则则治疗经过。(2) 全身状况差，常常有慢性结核核中毒症状、明明显呼吸道症症状和心肺功功能不全症状状及体征。(3) X线胸片特点点为：单发或或多发纤维空空洞、肺内较较多纤维性病病变和胸膜肥肥厚、气管或或纵膈向患侧侧移位、肺门门上提及垂柳柳状影，心膈膈角、肋膈角角变钝及横膈膈粘连。(4) 多数病人血沉沉增快，不同同程度肺功能能不全，可有有二氧化碳分分压（PACCO2）升高、氧氧分压（PAAO2）和氧饱和和度（SaO2）的降低。多多数痰菌阳性性。(5) 选择敏感抗结结核药物治疗疗可获得一定定疗效。 5结结核性胸膜炎炎：(1) 青少年多见。(2) 多数起病较急急，多有不同同程度结核中中毒症状、刺刺激性干咳、胸胸痛、气短。渗渗出性胸膜炎炎时患侧胸呼呼吸运动受限限、肋间隔饱饱满、语颤减减弱、呼吸音音减弱或消失失，局部叩诊诊浊音。(3) 胸部X线：少少量积液可仅仅为肋膈角变变钝。中量积积液可见均匀匀密度增高的的外高内低的的弧形影，纵纵膈向健侧移移位。包裹性性积液为胸壁壁侧“D”字影。叶间间积液侧位片片呈梭形影。(4) 血沉增快，胸胸水多为草黄黄色，检查为为渗出液、糖糖量和氯化物物减低，偶可可查到结核菌菌。(5) 胸膜活检适用用于病因不明明病人的诊断断与鉴别。 【 鉴鉴别诊断 】 1肺肺炎（病毒性性、衣原体、支支原体、细菌菌性和真菌性性肺炎）。 2肺肺脓肿。 3肺肺霉菌病。 4肺肺寄生虫病。 5肺肺部、纵膈肿肿瘤。 6胸胸膜间皮瘤。 7其其他：结节病病、弥漫性肺肺间质纤维化化、肺隔离症症、肺囊肿、矽矽肺、肺大泡泡、支气管扩扩张等。 【 治治疗原则 】 1一一般治疗：高高热量、高蛋蛋白、多种维维生素营养支支持。中毒症症状重或心肺肺功能不全者者卧床休息。结结核并发症按按有关常规篇篇处理。 2抗抗结核药物治治疗：应严格格遵守“早期、规则则、联合、适适量、全程”的治疗原则则。以下为我我国卫生部按按WHO所推荐荐而制定的全全程间歇化疗疗方案作为标标准化疗方案案： (1) 初治痰阳阳方案（包括括有空洞或粟粟粒型痰阴的的肺结核病人人）均使用本本方案，即： 强化期期：异烟肼（H）600毫克、利福平（R）600毫克、吡嗪酰胺（Z）2000毫克、链霉素（S）750毫克或乙胺丁醇（E）1200毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。 继续期期：异烟肼、利利福平隔日一一次晨顿服，共共四个月。其其公式可写为为：H3RR3Z3S33（或E3）/4H3RR3 说明： 1） 全全疗程共6个月的短程程间歇化疗期期。 2） 如如果治疗至两两个月末痰菌菌仍为阳性，则则应延长一个个月的强化期期，同时缩短短一个月的继继续期。如果果病人治疗至至第五个月末末仍为阳性，而而第六个月末末痰菌始转阴阴性，应延长长两个月的继继续期，到第第八个月仍为为阴性则停止止治疗，如复复阳则改为“复治涂阳化化疗方案”。 3） 体体重40公斤的病病人吡嗪酰胺胺应改为15500毫克/次。014岁儿童不不能给予乙胺胺丁醇。首选选含链霉素第第一种方案。 （2） 初治痰阴方方案：用于初初治痰涂（或或培养）阴性性的活动性肺肺结核（但除除外有空洞及及粟粒型涂阴阴的病人）。即即：2H3RR3Z3/22H3R3或或2H3R33Z3/2HH3E3 （3） 复治痰阳性性方案：对象为： 1）初治治后复发。 2）初治治失败。 3）初治治末满疗程中中止治疗后复复诊痰阳的病病人均用此方方案。即：22H3R3ZZ3S3E33/6H3RR3E3 （4） 难治性肺结结核：凡经第第一次复治后后痰菌复阳的的病人，均对对HR两种或或两种以上的的药物耐药，则则属难治性肺肺结核。其方方案为：选用用过去使用过过，但估计（或或经药敏试验验）尚属敏感感的药物，以以及未曾用过过的药物组成成35种药药物联合治疗疗，但其中必必须有三种药药物是绝对敏敏感的。耐多多药反复治疗疗无效又为手手术适应者，可可做胸外手术术治疗。 以上病病人除有肺结结核并发症及及渗出性胸膜膜炎需短期住住院治疗外，均均应归口到辖辖区结核病防防治所进行门门诊全程督导导化疗，非督督导机构不得得截拦病人。 【 疗疗效标准 】 我国根根据WHO的要求求所制订的指指标是考核疗疗效的最主要要的标准，即即痰阳病人，完完成疗程痰菌菌阴转；痰阴阴病人，完成成疗程痰菌仍仍阴性即为治治愈。 而19978年全国国线疗效判判断标准仅供供参考。 【 出出院标准 】 肺结核核并发症得以以控制，病情情相对稳定即即可出院。 ( 戴正仁 ) 第九节 弥弥漫性肺间质质疾病 【 病病史采集 】 1既既往服药史及及粉尘、有害害气体接触职职业史。 2有有无其它胶原原-血管性疾病病的表现。 3症症状： (1) 进行性加加重的气急； (2) 干咳、胸胸痛； (3) 晚期常有有呼吸衰竭表表现。 【 物物理检查 】 1全全身检查：体体温、脉搏、呼呼吸、血压、体体位，全身系系统检查。 2专专科检查： (1) 胸廓呼吸吸运动度减弱弱； (2) 两肺可闻闻细湿罗音或或捻发音； (3) 可出现杵杵状指（趾）及及唇绀。 【 辅辅助检查 】 1实实验室检查：血、小便、大大便常规、血血沉、肝肾功功能、 风湿病方面面的免疫检查查。 2胸胸部影像学检检查： (1) 胸X线片：早期期可无异常。随随病变进展可可出现磨玻璃璃状阴影，网网状阴影，晚晚期呈蜂窝状状肺。 (2) 肺CT：CT尤其是高高分辨薄层扫扫描（HRCCT）能在普普通线胸片片尚未出现异异常前即可帮帮助诊断， 而且对鉴别别不同间质疾疾病具意义。 3支支气管肺泡灌灌洗（BALL）：特发性性肺纤维化回回收液细胞总总数增高，中中性粒细胞比比例增加。 4肺肺功能检查：早期肺功能能可正常，随随病变进展可可出现弥散功功能减退，并并出现用力肺肺活量（FVVC）、肺总总量（TL