试论健康保险核保作业制度与规则gdeo.docx

更多资料料请访问问.(.)更多企业业学院：./Shoop/中小企企业管理理全能版版183套套讲座+897700份份资料./SShopp/400.shhtmll总经理理、高层层管理49套讲讲座+1163888份资料./SShopp/388.shhtmll中层管管理学院院46套讲讲座+660200份资料 ./SShopp/399.shhtmll国学智智慧、易易经46套讲讲座./SShopp/411.shhtmll人力资资源学院院56套讲讲座+2271223份资料./SShopp/444.shhtmll各阶段段员工培培训学院院77套讲讲座+ 3244份资料./SShopp/499.shhtmll员工管管理企业业学院67套讲讲座+ 87220份资料./SShopp/422.shhtmll工厂生生产管理理学院52套讲讲座+ 139920份份资料./SShopp/433.shhtmll财务管管理学院院53套讲讲座+ 179945份份资料 ./SShopp/455.shhtmll销售经经理学院院56套讲讲座+ 143350份份资料./SShopp/466.shhtmll销售人人员培训训学院72套讲讲座+ 48779份资料./SShopp/477.shhtmll更多资料料请访问问.(.)更多企业业学院：./Shoop/中小企企业管理理全能版版183套套讲座+897700份份资料./SShopp/400.shhtmll总经理理、高层层管理49套讲讲座+1163888份资料./SShopp/388.shhtmll中层管管理学院院46套讲讲座+660200份资料 ./SShopp/399.shhtmll国学智智慧、易易经46套讲讲座./SShopp/411.shhtmll人力资资源学院院56套讲讲座+2271223份资料./SShopp/444.shhtmll各阶段段员工培培训学院院77套讲讲座+ 3244份资料./SShopp/499.shhtmll员工管管理企业业学院67套讲讲座+ 87220份资料./SShopp/422.shhtmll工厂生生产管理理学院52套讲讲座+ 139920份份资料./SShopp/433.shhtmll财务管管理学院院53套讲讲座+ 179945份份资料 ./SShopp/455.shhtmll销售经经理学院院56套讲讲座+ 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健康保保险核保保作业制制度4一、目目的4二、健健康保险险核保人人资格4三、健健康保险险核保岗岗位职能能4四、健健康保险险核保人人管理4五、健健康保险险核保风风险管理理5第二章 健康康保险核核保作业业规则5一、总总则5二、新新契约作作业规则则61作业业流程图图62影像像系统（CCDFSS系统）的的作业规规则63自动动核保作作业规则则84人工工核保作作业规则则8三、保保全核保保作业规规则101保全全核保作作业流程程112CDDFS查查询规则则113保全全核保作作业规则则12四、理理赔核保保作业规规则131理赔赔二次核核保作业业流程132理赔赔核保件件受理规规则133理赔赔核保作作业规则则14五、续续期核保保作业规规则151续期期核保作作业流程程图152续期期核保作作业规则则15第一章 健康保保险核保保作业制度度一、 目的为了建立立和完善善健康保保险核保保的专业业化管理理制度，强强化风险险控制，促促进公司司健康保保险业务务的规范范经营与与稳健发展，特特制定本本制度。二、 健康保险险核保人人资格1 本科（含含）以上上学历，或或大专学学历且从从事核保保工作二二年以上上。2 医学、金金融、保保险、法法律等相关专专业，但但已有核核保工作作经历的的不受此此限制。3 良好的分分析判断断能力及及沟通能能力。4 经过健康康保险核核保专业业培训并并通过考考核。5 较系统掌掌握保险险业务的的基础理理论知识识，健康康险核保保专业知知识及相相关学科科的基本本理论知知识。6 较全面的的掌握健健康险险险种条款款，实务务处理方方法及基基本原理理，并能能正确贯贯彻执行行健康险险核保的的方针和和政策，具具有良好好的核保保经验及及理念。7 良好的英英语水平平。三、 健康保险险核保岗岗位职能能1 对健康保保险风险险进行选择择与评估估。2 在权限范范围内，审审核和签签批健康康保险业务务相关的的承保或或契约内内容变更更。3 健康保险险核保资资料、信信息的收收集与分分析。4 健康保险险核保理理念的宣宣导，条款及及相关政政策法规规的解释、宣传和和普及。5 核保专业业的指导导和培训训。6 对健康保保险作业业规则、核核保规则则、产品品开发及及风险管管理提出出意见与与建议。四、 健康保险险核保人人管理1 核保人授授权规则则1.1 核保人的的权限根根据核保保员的核核保经验验、专业业水平等等进行授授权。1.2 每年进行行一次核核保权限限的调整整，由核核保部主主管根据据年度的的专业水水平考核核后建议议授权额额度，根根据公司司内部部管理制制度由由CCIIOO审审批。2 核保权限限管控2.1 核保人在在授权范范围内对对健康保保险投保保件的承承保条件件进行独独立审核核与签批批。超权权限投保保件，应应递交上上级核保保人进行行审核与与签批。2.2 超过公司司最高核核保授权权的投保保件应按按再保保险业务务核保作作业规则则报送送再保公公司进行行审批。3 核保权限限系统控控制3.1 根据核保保人的核核保授权权，在作作业系统统中进行行相应的的权限设设置。3.2 对于目前前暂时无无法进行行权限设设置的个个别作业业系统，由由核保人人进行人人工控制制。4 核保质量量管理核保主管管或核保保审计人人员定期期抽查核核保人审审核的投投保件，按核核保内部部审计作作业制度度与细则则和新新契约作作业质量量管理办办法中中的相关规规定进行行管理。五、 健康保险险核保风风险管理理1 建立核保保人专业业培训制制度，对对核保人人进行规规范培训训。2 建立核保保人专业业审计制度度，对核核保质量量进行监监控。3 建立核保保人差错错管理办办法，对对核保差差错进行行分析与与追踪。4 适时对健健康保险险有相关关数据进进行分析析，调整整核保政政策。第二章 健康康保险核核保作业业规则一、 总则健康保险险核保涵涵盖了新新契约、保保全、理理赔和续续期核保保。在风风险管理理过程中中，核保保员根据据投保规规则及核核保手册册对被保保险人的的疾病、职职业和体体格等风风险因素素，进行综合合评估，通通过加费费、除外外、拒保保、延期期等风险险控制手手段对额额外风险险进行管管控。二、 新契约作作业规则则1 作业流程程图受理、初审人工核保资料齐全？风险评估标准体条件承保延期、拒保照会/病历/问卷/体检/补充告知等N营销员/客户外包商录入/复核自动核保？结 案YNY副流程主流程2 影像系统统（CDDFS系系统）的的作业规规则2.1 在CDFFS系统统上，新新契约的的“核保工工作列表表”分为“一级核核保”、“二级核核保”“三级级核保”、“一级照照会回复复”、“二级照照会回复复”、 “三级照照会回复复”共6个个工作列列表。2.2 核保员根根据核保保授权及及分工，分分别点选选核保工工作列表表。2.3 选定一份份投保单单的影像像文件资资料，进进入影像像画面，打打开所需需要审核核资料的的影像，在在CDFFS上审审核投保保资料。若若发现问问题件，在在EUIIS上缮缮发照会会。2.4 投保书的的审核2.4.1 基本资料料的审核核 被保险人人/投保保人姓名名填写是是否清楚楚，与签签名是否否相符。 身份证号号码是否否漏填，身身份证号号码与出出生日期期是否相相符。 被保险人人常住地地址、服服务机构构及通讯讯地址是是否在营营销员展展业范围围内。 被保险人人/投保保人工作作内容是是否清楚楚， 职职业等级级及职业业代码是是否正确确。 投保人与与被保险险人关系系是否漏漏填， 是否具具有保险险利益。 通讯地址址是否详详细清楚楚。 受益人与与被保险险人是否否具有保保险利益益，受益益比例及及顺序是是否正确确。 被保险人人投保经经历是否否漏填，是是否有特特别的投投保经历历。2.4.2 健康告知知审核 健康告告知事项项是否漏漏填或涂涂改，或或健康告告知事项项填“是”，但未未详细说说明。 判断被被保险人人是否因因身体状状况而需需要体检检、调取取病历或或直接做做加费除除外甚至至直接做做拒保延延期处理理。2.4.3 保险项目目审核 保险计划划填写是是否详细细， 是是否符合合投保规规则。 保单回溯溯日是否否正确。 缴费方式式选择银银行自动动转帐，是是否提供供了银行行自动转转帐授权权书及存存折（或或卡）复复印件。 投保人/被保险险人签名名是否符符合要求求，是否否亲笔签签名。代代签名、签签错成其其他人的名名字或未未签名，视视为客户户无真实实的投保保意愿，予予以取消消投保申申请，在在EUIIS做“取消”动作。但但若投、被被保人签签名栏位位倒置则则只需要要求重填填投保书书即可。2.4.4 签署地栏栏位、签签署时间间是否漏漏填。2.4.5 是否使用用符合公公司规定定的投保保书。2.5 营销员报报告的审审核2.5.1 营销员报报告书各各项目是是否漏填填；若营营销员报报告书有有遗漏,需照会会营销员员补充说说明。2.5.2 营销员有有无签字字。2.5.3 若营销员员报告书书第2项项填写为为“否”。视投投保计划划个案决决定随机机抽样体体检或进进行契约约调查，并并向业务务行政投投诉营销销员。2.6 投保提示示的审核核北京、江江苏、湖湖北、山山东、浙浙江等地地区保件件，投保保须交有有投保人人签名的的投保保提示。2.7 建议书的的审核：根据初初审作业业规则中中的相关关要求进进行审核核。2.8 银行转帐帐授权书书及存折折(或卡卡)复印印件的审审核2.7.1 转帐帐户户持有人人是否投投保人或或被保险险人，开开户银行行及帐号号是否符符合公司司要求。2.7.2 当银行不不核对户户名与帐帐号是否否一致时时，需要要递交存存折或卡卡复印件件。2.7.3 银行卡复复印件因因无户名名记录，若若复印件件信息不不清晰，需需持卡人人在卡复复印件上上签名确确认。持持卡人为为未成年年的被保保险人时时，由投投保人签签名。2.7.4 核保需核核对持卡卡人签名名与投保保书签名名是否一一致。持持卡人为为未成年年的被保保险人时时，由投投保人签签名。2.9 财务资料料的审核核2.9.1 投保津贴贴型医疗疗保险的的，需审审核被保保险人年年收入与与日津贴贴额的合合理关系系。如投投保书上上被保险险人的年年收入漏漏填，须须下发照照会。2.9.2 审核是否否符合财财务核保保要求，是是否需提提供进一一步的财财务资料料。2.10 病历资料料的审核核2.9.1需核核对客户户姓名、有有无病历历封面，病病历资料料是否齐齐全，重重点内容容需用记记号笔作作标记。2.9.1对于于复印扫扫描结果果不清楚楚的病历历件，需需让当地地客服人人员查看看原始档档案，了了解正确确的病历历记录。2.11 初审事事项审核核表的的审核根据初初审作业业规则中中的相关关要求进进行审核核。2.12 其它资料料的审核核历史投保保资料、理理赔资料料、保全全资料及及其他文文件，核核保员应应按照要要求审核核。3 自动核保保作业规规则3.1 外包商或或问题件件处理岗岗新单处处理完毕毕后，系系统进行行自动核核保处理理，若自自动核保保通过则则该单自自动核决决；若自自动核保保不通过过，系统统发出相相关的提提示照会会，需核核保员人人工处理理。3.2 核保规则则检查：核保规规则检查查是电脑脑自动分分析客户户所面临临风险的的过程。主主要从保保险利益益、财务务状况、健健康状况况、习惯惯嗜好、历历史记录录信息等等方面进进行分析析。如发发现异常常，系统统发出提提示照会会并自动动提交人人工核保保。3.3 只有完全全满足自自动核保保规则及及系统检检核通过过的投保保单，才才允许自自动核保保通过。 4 人工核保保作业规规则核保人根根据CDDFS系系统的核核保工作作列表中中的投保保信息进进行人工工核保。人人工核保保一般包包括三个个过程：照会问问题的处处理、资资料收集集、风险险评估。核核保人应应该先根根据未自自动核保保原因进进行查询询，按原原因进行行核保。4.1 审核投保保资料，检检查系统统提示照照会，如如系统提提示照会会不准确确或不需需要进一一步收集集核保资资料时，直直接评估估，在EEUISS系统中中做出核核保结论论。4.2 审核投保保资料，检检查系统统提示照照会，照照会需要要缮发或或需要进进一步收收集核保保资料的的，在EEUISS系统中中缮发照照会，照照会内容容须详尽、准准确、严严谨。4.3 照会回复复后，应查看所所发的照照会事项项是否回回复齐全全，如回复复不全或或需要进进一步收收集核保保资料，继继续照会会或下发发第二次次照会。如如已回复复齐全且且无需进进一步收收集核保保资料的的，进行行风险评评估，在在EUIIS上做做出核保保结论。4.4 体检作业业规则4.4.1 被保险人人达到体体检标准准或满足足抽样体体检条件件的，严严格按照照投保规规则规定定的体检检项目或或抽样体体检项目目下发体体检通知知。4.4.2 核保人认认为需要要调整体体检项目目的，一一般在公公司规定定的体检检项目中中选择。4.4.3 如果被保保险人因因为未完完成抽检检而取消消投保计计划的，下下次投保保时，必必须再次次下发抽抽检通知知。4.4.4 对于存在在有效期期内的历历史体检检资料的的，判断断新的体体检要求求与已完完成的体体检项目目是否一一致、体体检结果果是否完完整，如如资料完完整，项项目相同同的，不不再下发发体检照照会；对对于上次次体检在在有效期期内但本本次有新新增的体体检项目目的，只只要求加加做新增增部分体体检项目目；超过过有效期期的，必必须要求求客户重重新完成成所有体体检项目目。4.4.5 如客户自自行提供供体检报报告的，需需要核保保科主管管进行审审批是否否同意免免在公司司进行体体检。4.4.6 正常体检检结果的的体检报报告有效效期为66个月，异异常体检检报告有有效期不不得超过过6个月月，在66个月内内核保人人员视异异常原因因酌情处处理。4.5 契调作业业规则4.5.1 核保人认认为保额额较高或或被保险险人风险险状况由由契调方方式获取取较好的的，应下下发契调调通知。4.5.2 对于满足足防范范异地保保单调查查审核作作业规则则作业业标准的的，必须须下发契契调通知知。4.5.3 契调报告告结果有有效期为为6个月月。4.6 财务核保保作业规规则4.6.1 健康保险险财务核核保要求求不同于于高额件件财务核核保要求求，核保保人应根根据健康康保险投投保规则则中的财财务核保保要求进进行财务务核保，并并根据客客户（特特别是被被保险人人）的告告知情况况进行分分析。对对于有疑疑问或需需要进一一步索取取财务资资料的，应应下发照照会。4.6.2 投保津贴贴型医疗疗保险的的，需审审核被保保险人年年收入与与日津贴贴额的合合理关系系，即：日津贴贴额日平均均收入770%。如如投保书书上被保保险人的的年收入入漏填，须须下发照照会。4.6.3 有历史记记录的且且在有效效期内的的财务资资料，如如满足本本次的审审核要求求，不再再下发照照会。4.6.4 财务资料料的有效效期为一一年。4.7 补充疾病病资料作作业规则则4.7.1 客户有异异常的健健康告知知且说明明不详细细，或需需要提供供病历资资料的，应应下发照照会。4.7.2 进一步提提供有关关门诊/住院病病历、各各种检查查报告及及诊断证证明书等等，包括括要求客客户自费费提供的的检查项项目。4.7.3 针对特殊殊病种下下发疾病病问卷。4.7.4 要求客户户对投保保书中未未详细说说明的事事项进行行补充说说明。4.8 核保结论论作业规规则4.8.1 对于因疾疾病原因因条件承承保或延延期、拒拒保的，风风险因素素描述准准确、严严谨。4.8.2 对于职业业原因加加费或延延期、拒拒保的，风风险因素素描述为为“*类职职业”。4.8.3 健康保险险的加费费一般均均采用增增加保费费比例的的方式。4.8.4 健康保险险的加费费比例：重大疾疾病1500%，医医疗保险险1000%。否否则，拒拒保。4.9 EUISS“核保意意见”作业规规则4.10.1 EUISS系统中中的“核保意意见”是记录录核保员员核保过过程和核核保意见见栏，经经手核保保员应做简要但但清晰的的核保记记录，以以便下一一位核保保员了解该单单的处理理过程。4.10.2 照会回复复时，核核保员应应查看所所发的照照会事项项是否全全部处理理完毕，并并在“核保意意见”中进行行相应的的分析及及记录。4.10.3 在进行核核保分析析时应详详尽、有有条理，分分析内容容包括所所有被考考虑的风风险因素素、各风风险因素素的评点点及对评评点的影影响关系系。核保保分析应应能充分分反映核核保人的的核保思思路及最最后核保保结论与与各风险险因素之之间的关关系。4.10.4 上级核保保员在审审核下级级核保员员提交的的超权限限单时，应应注意照照会事项项的处理理情况。当当与下级级核保员员意见不不同时，需需要进行行原因说说明及分分析。4.10 特殊件作作业规则则4.10.1 特批件指指不符合合投保规规则或条条款规定定，但经经主管或或相关部部门特批批，允许许其投保保的投保保件。一一般是年年龄超过过投保年年龄、超超保额等等。4.10.2 收到特别别申请后后，先交交由核保保部主管管审核，加加具意见见后送给给有关部部门（如如精算部部）会签签。经同同意后，在在核保部部理时按按特批条条件处理理，核保保员在同同意承保保后打印印一份特特别批单单，打印印后交扫扫描中心心扫描（文文件类型型用补充告告知声明明书）。在在确定已已完成扫扫描后再再承保，以以保证保保单打印印时可以以将批单单打印附附在保单单中。4.11 新契约核核保规则则详见信信诚人寿寿保险有有限公司司投保规规则、信信诚简明明核保作作业手册册及其其他相关关规定。三、 保全核保保作业规规则保全核保保件包括括：投保保人保险险单变更更、职业业变更、主主附险的的加保与与新增、附附加短期期险的加加保与新新增、复复效减免免等变更更和补充充告知核核保。1 保全核保保作业流流程POS受理、初审保全核保资料齐全？风险评估标准体条件承保拒保照会/病历/问卷/体检/补充告知等N营销员/客户POS副流程主流程Y2 CDFSS查询规规则2.1 保全核保保工作流流依赖于于CDFFS上的的“保全工工作列表表”。保全全工作列列表具有有三层排排序功能能，缺省省按分支支机构>>扔Poool时时间>受受理号码码的顺序序排序。2.2 “保全核核保”及“保全核核保照会会回复”二个工工作列表表中记录录了所有有需核保保人处理理的受理理记录。其其中，“保全核核保”列表记录录保全新新递送给给核保的的保全核核保件。“保全核保照会回复”列表记录保全照会回复后的保全核保件。核保人需每日查看这两个工作列表。核保人只需要点击工作列表中的“影像”图标，系统会将该受理号码下所有POS的相关资料和投保当时的相关资料全部显示出来。2.3 保全核保保“备注”中历史史核保意意见的查查询，在在CDFFS上的的“任务查查询”栏中进进行查询询。3 保全核保保作业规规则3.1 核保员可可通过IIPSSS查看该该受理记记录的投投保历史史、理赔赔记录和累累计保额额等相关关提示信信息，并并以此作作为核保保的依据据。但对对于本次次新增或或复效保保额的计计算、投投保人的的投保记记录、客客户年龄龄、职业业等信息息没有在在IPSSS系统统中显示示，需要要核保员员在EUUIS或或L/AA中查询询，并在在CDFFS的备备注中记记录。3.2 照会下发发规则3.2.1 保全核保保的照会会由核保保员在IIPSSS中缮发发。3.2.2 核保员在在核保过过程中，如如需要进进一步收收集资料料或照会会营销员员的，须须下发照照会。保保全核保保照会包包括体检检、病历历、健康康问卷等等。3.2.3 在IPSSS系统统上下发照会会，然后后将单点点选到 “保全核核保照会会 ”状态，该该单从“保全核核保”列表流流转到“保全核核保照会会”列表。3.3 照会回复复后，应查看所所发的照照会事项项是否回回复齐全全，如回复复不全或或仍需要要进一步步收集核核保资料料，继续续照会或或下发第第二次照照会。如如已回复复齐全且且无需进进一步收收集核保保资料的的，进行行风险评评估，做做出核保保结论并并在CDDFS的的备注中中记录。3.4 核保结论论处理规规则3.4.1 核保员在在给出核核保意见见后，直直接在CCDFSS系统的“备注”中录入入核保意意见。3.4.2 核保结论论需描述述清晰，如需加费、除外、延期、拒保，必须将原因清楚地用中文进行表达，不能用核保常用的简写。对于EM加费，需要规范写为EM=XX%，加Loading的规范写为+XX%，除外规范写为在承保变更中的表述，以免保全人员在发此类照会时让营销员或客户误解或有争议。3.4.3 如有审核核时遇到到重新核核保的，即即从保单单生效日日起就需需加费、除除外或拒拒保的，由由保全根根据核保保结论手手工出承承保内容容变更通通知书。承承保变更更需注意意以下几几点：- 生效效日期是是否正确确、应补补交的保保费（要要计算几几年的加加费金额额，Allterr后LP/S中的的金额是是客户已已交的首首期及各各期续期期保费，需需小心计计算应补补交保费费）。 - 出具具承保内内容变更更通知书书时，如如需要加加费，可可以在IIPSSS中通过过试算功功能计算算出加费费金额，先先不在LL/A中中进行AAlteer处理理，等承承保内容容变更签签回后，保保全再申申请做AAlteer处理理。3.5 超时处理理规则3.5.1 一般保全全件，二二十天照照会未回回复的变变更申请请，影像像系统会会自动记记录和判判断处于于“保全核核保照会会待回复复”状态的的记录是是否已经经保持此此状态超超过二十十天，如如果超过过，则将将状态更更改为”保全核核保照会会退件”状态，此此类保件件将返回回给保全全人员由由保全人人员跟进进处理。3.5.2 补充告知知的二次次核保件件，核保保员在处处理时需需要“备注”中说明明“补充告告知件”，当此此件在超超过二十十天未回回复照会会直接返返回给保保全后，保保全将核核保注明明了“补充告告知件”的件，再再返回给给核保下下核保意意见，对对有核保保意见的的单保全全接下来来决定是是否解除除合同及及是否全全额退费费。核保保员应根根据现有有的资料料下核保保决定，若若现有资资料无法法支持给给出核保保决定的的，核保保员可以以给出意意见，说说明是否否影响到到合同中中各险种种的承保保决定。3.6 保全核保保系统中中无权限限设置，核保员对于超过本人权限的保单，需要人工递送上级核保员处理。3.7 保全核保保规则详详见保保全、二二次核保保规则。四、 理赔核保保作业规规则理赔核保保件包括括理赔二二次核保保和续期期核保（理理赔续期期核保作作业流程程同续期期核保作作业流程程）。1 理赔二次次核保作作业流程程Claim受理、初审理赔核保资料齐全？风险评估标准体次标体拒保NClaimClaim副流程主流程Y2 理赔核保保件受理理规则2.1 理赔处将将需要二二次核保保或续期期核保的的申请录录入到理理赔系统统的理赔赔科二核核界面。同一案件若同时需要进行补充核保及续期核保，必须分别提起补充核保及续期核保；2.2 理赔二次次核保件件的处理理在“新理赔赔系统”中的“核保二二核作业业”项下完完成。理理赔人员员需要将将保单正正本及相相关理赔赔资料通通过交接接交到核核保员。核核保员审审核后，在在理赔二二核系统统中进行行系统操操作处理理，具体体核保意意见包括括详细的的核保考考虑及核核保结论论。在进进行理赔赔核保时时，因异异常情况况（如加加费除外外、拒保保延期史史、中途途补充告告知等）系系统不能能提醒，需需在影像像中查看看是否既既往的投投保资料料、保全全及理赔赔资料中中是否有有异常的的健康资资料。2.3 理赔续期期核保件件，理赔赔人员需需及时将将理赔资资料扫描描在CDDFS上上。理赔赔提核后后，核保员员在EUUIS的的续期核核保作业业系统中中完成。3 理赔核保保作业规规则3.1 理赔二次次核保：二次核保保是指有有明确的的投保前前/复效效前/新新增险种种前存在在且未如如实告知知的病史史，在理理赔时发发现，由理赔赔部门查查证后提提出的重重新核保保件。3.1.1 在理赔二二核系统统中二核核结论分分为维持持和变更更,变更更包括加加费、除除外、拒拒保三种种。3.1.2 二核结论论是加费费的，在在理赔二二核系统统中进行行操作。对对于自生生效日开开始加费费的，先先不在系系统中进进行Allterr，用IIPSSS的试算算功能将将加费保保费试算算出来，并并将加费费比例及及加费金金额录在在系统中中生成承承保内容容变更通通知书。理理赔确认认后将变变更书发发给客户户并且客客户同意意变更内内容后，再再在系统统中进行行Altter处处理。但但以下二二种情况况需要手手工出承承保内容容变更通通知书：- 自生生效日开开始加费费的ULL2及万万能型产产品；- 自复效日日/新增增险种开开始加费费的。3.1.3 二核结论论是除外外的，在在理赔二二核系统统中直接接进行除除外操作作。理赔赔确认后后将变更更书发给给客户并并且客户户同意变变更内容容后，再再由理赔赔送POSS处理。3.1.4 二核结论论是拒保保（投保保时不能能承保）的的，在理理赔二核核系统中中直接进进行该险险种的拒拒保操作作。3.1.5 对于自合合同生效效日开始始变更的的单，需需核对变变更生效效日是否否与保单单所载的的“保险责责任开始始日”或“合同生生效日”一致。3.1.6 对于新增增/复效效时未如如实告知知的个案案，手工工承保变变更书上上的生效效日须与与保全批批注中的的生效日日一致。3.1.7 承保变更更原因应应详尽，因因二核的的基础多多数是理理赔调查查所发现现的投保保前病史史，营销销员基本本不清楚楚，故应应明确进进行说明明以便营营销员很很好地向向客户进进行解释释。同时时，病史史的描述述应客观观，尽量量用回病病历中病病史主诉诉内容。3.1.8 若保单状状态为LLapsse，核核保只给给出核保保结论，并并在L/A记录录Nottepaad，以以便在做做保全复复效核保保时提醒醒核保员员。3.1.9 理赔二次次核保作作业规则则参见保保全、二二次核保保规则。3.2 理赔二核核系统中中无权限限设置，核保员对于超过本人权限的保单，需要人工递送上级核保员处理。3.3 理赔续期期核保规规则同续续期核保保作业规规则。五、 续期核保保作业规规则续期核保保是对符合续续核提核核标准的的定期保保险（包括55年期HHISI和一一年期险险种)进进行重新新核保，以以确定是是否可以以续保，或或以何种种条件续续保。1 续期核保保作业流流程图续期核保资料齐全？风险评估标准体或维持原条件条件续保不予续保照会/病历/问卷/体检/补充告知等N营销员/客户数据提取结 案Y副流程主流程POS结案或到期终止2 续期核保保作业规规则2.1 续期核保保过程包包括资料料收集及及风险评评估过程程，核保保资料来来源是公公司现存存的客户户投保资资料、保保全资料料及理赔赔资料等等，核保保审核后后，如要要求客户户体检、问问卷、提提交后续续病历等等，应下下发照会会。2.2 续期核保保过程中中的照会会（包括括体检、提提交病历历等）均均在“已结案案照会”中进行行处理。2.3 如根据现现有资料料可以进进行风险险评估，不不需要进进一步收收集核保保资料的的，直接接评估，在在EUIIS系统统中做出出核保结结论，下下发承保保内容变变更书。2.4 核保员在在“核保保意见”栏记录核保过程及思路，作出续期核保决定的原因。2.4.1 经手核保保员应做简要但但清晰的的核保记记录，以以便下一一位核保保员了解该单单的处理理过程。2.4.2 在进行核核保分析析时应详详尽、有有条理，分分析内容容包括所所有被考考虑的风风险因素素、各风风险因素素的评点点及对评评点的影影响关系系。核保保分析应应能充分分反映核核保人的的核保思思路及最最后核保保结论与与各风险险因素之之间的关关系。2.4.3 上级核保保员在审审核下级级核保员员提交的的超权限限单时，应应注意照照会事项项的处理理情况。当当与下级级核保员员意见不不同时，需需要进行行原因说说明及分分析。2.5 照会逾期期未复处处理原则则2.5.1 下发了体体检、问问卷、提提交后续续病历等等照会的的，如逾逾期未复复，核保保员根据据现有资资料进行行评估，给给出核保保结论。2.5.2 下发了承承保内容容变更通通知书或或不接受受续期承承保条件件的，系系统直接接送POOS进行行到期终终止的处处理。2.6 续期核保保决定可可有以下下几种：2.6.1 正常件续续保（维维持原条条件）2.6.2 加费续保保2.6.3 除外续保保2.6.4 不予续保保2.7 续期核保保结论的的处理规规则2.7.1 续期核保保结论为为“标准准体”或或按原来来的承保保条件的的，在“续核核结论”中中选择“正正常件续续保”或或“按原条条件续保保”，直接接提交核核决，系系统自动动结案。2.7.2 续期核保保结论为为“除外外责任”或或“加费费”。- 在系统的的“续核结结论”处处选择“加费及及除外续续保”、“加费费续保”或“除外续保”，在变更内容中录入除外内容或加费比例，并将 “核发信件”栏位中改为“是”，处理状态自动更新为“照会中”。- 系统在第第二天自自动打印印续期期核保致致客户函函、续期期核保致致营销员员函、承保保内容变变更通知知书直直接寄给给客户和和营销员员。- 待客户回回复承保保内容变变更通知知书后，由由分支公司核核销照会会，该保保单在核核保工作作池的状状态会变变成“照照会回复复待处理理”，然然后由核核保员根根据照会会回复内内容作核核保决定定，如客客户已签签名同意意，直接接提交核核决即可可，如客户回回复不同同意，需先在“续核核结论”处处改为“到期终终止”， 再再提交核核决。处处理状态态自动更更新为“送其它它部门处处理”。2.7.3 续期核保保结论为为“不予予续保”。- 在系统的的“续核结结论”处处选择“不予续保”，在变更内容中录入不予续保原因，并将 “核发信件”栏位中改为“是”，然后提交核决，处理状态自动更新为“送其它部门处