细菌耐药与抗生素合理应用幻灯片.ppt

细菌耐药与抗生素合理应用第1页，共49页，编辑于2022年，星期一 细菌耐药与抗生素选择性压力细菌耐药与抗生素选择性压力 耐药时代的抗菌治疗策略耐药时代的抗菌治疗策略-优化抗菌优化抗菌治疗治疗 抗生素政策抗生素政策第2页，共49页，编辑于2022年，星期一细菌耐药的形成细菌耐药的形成l耐药基因耐药基因自发突变自发突变基因转移基因转移l耐药亚群的筛选耐药亚群的筛选抗生素选择性压力抗生素选择性压力第3页，共49页，编辑于2022年，星期一新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX抗菌药物耐药的发生抗菌药物耐药的发生医疗机构预防抗菌药物耐药行动医疗机构预防抗菌药物耐药行动耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移敏感细菌敏感细菌第4页，共49页，编辑于2022年，星期一耐药菌株罕见xx耐药菌株为主耐药菌株为主暴露于抗菌药物暴露于抗菌药物 xxxxxxxxxx对抗菌药物耐药菌株的选择对抗菌药物耐药菌株的选择医疗机构预防抗菌药物耐药行动医疗机构预防抗菌药物耐药行动第5页，共49页，编辑于2022年，星期一抗生素导致细菌耐药抗生素导致细菌耐药l最主要：增加选择性压力最主要：增加选择性压力l次次 要：去阻遏突变要：去阻遏突变l不肯定（很少）：促进基因突变或耐药质不肯定（很少）：促进基因突变或耐药质粒转移粒转移第6页，共49页，编辑于2022年，星期一抗生素选择性压力抗生素选择性压力l l反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系l l美国每年抗生素处方美国每年抗生素处方1.6亿份，用量亿份，用量2.5万吨，万吨，50%为动物、为动物、农业和水产养殖业使用农业和水产养殖业使用l l在在在在2.752.75亿人口中，平均每亿人口中，平均每亿人口中，平均每亿人口中，平均每100100人处方抗生素人处方抗生素人处方抗生素人处方抗生素3030份，用量达份，用量达份，用量达份，用量达4.14.1公公公公斤。大约有半数用药不合理斤。大约有半数用药不合理斤。大约有半数用药不合理斤。大约有半数用药不合理l l中国年产抗生素原料大约中国年产抗生素原料大约21万吨万吨,除去出口除去出口,其余其余18万吨在国万吨在国内所有内所有(医疗和农业医疗和农业),人均消耗人均消耗138克克,是美国人的是美国人的10倍倍(中国中国新闻周刊新闻周刊 2009.3.30)?第7页，共49页，编辑于2022年，星期一临床抗生素不合理使用临床抗生素不合理使用l不确当的预防性使用不确当的预防性使用l无指征的治疗性使用无指征的治疗性使用l不必要的使用广谱抗生素和联合用药不必要的使用广谱抗生素和联合用药l缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药药l缺少抗生素知识的不确当用药选择和给药缺少抗生素知识的不确当用药选择和给药方案方案l抗生素疗程过长抗生素疗程过长第8页，共49页，编辑于2022年，星期一 细菌耐药与抗生素选择性压力细菌耐药与抗生素选择性压力 耐药时代的抗菌治疗策略耐药时代的抗菌治疗策略-优化抗菌优化抗菌治疗治疗 抗生素政策抗生素政策第9页，共49页，编辑于2022年，星期一抗菌治疗的困境抗菌治疗的困境l l抗生素广泛应用，选择性压力增加，耐药率不断上升；抗生素广泛应用，选择性压力增加，耐药率不断上升；l l感染性疾病治疗仍然依赖抗生素感染性疾病治疗仍然依赖抗生素.但因耐药但因耐药,抗生素使抗生素使用不断升级和扩展，反过来进一步加重耐药，形成恶用不断升级和扩展，反过来进一步加重耐药，形成恶性循环；性循环；l l感染性疾病病原学诊断特别是早期诊断仍很困难，明感染性疾病病原学诊断特别是早期诊断仍很困难，明显削弱了抗生素治疗的靶向性；显削弱了抗生素治疗的靶向性；l l抗生素新药开发减缓，事实上也不可能出现期待中的抗生素新药开发减缓，事实上也不可能出现期待中的“万能万能”药物。药物。第10页，共49页，编辑于2022年，星期一合理用药的定义合理用药的定义（WHO,内罗毕内罗毕,1995）l病人接受的药物切合其临床需要，剂量确病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉当，疗程足够，价格低廉第11页，共49页，编辑于2022年，星期一抗生素合理使用抗生素合理使用l在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适当的给药途在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥药物的治疗和预防作径、剂量和疗程，最大限度的发挥药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和用，以达到杀灭病原体和(或或)控制感染的目的，同时采控制感染的目的，同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。(戴自英戴自英:实用抗菌药物学，实用抗菌药物学，1992)第12页，共49页，编辑于2022年，星期一抗生素应用抗生素应用:合理与优化合理与优化?合合 理理 优优 化化 目目标标 消除感染消除感染 尽可能优良的疗效尽可能优良的疗效 治愈患者治愈患者 避免和防止耐药避免和防止耐药 防止不良反应防止不良反应 降低费用降低费用 依据依据 MIC PK/PD第13页，共49页，编辑于2022年，星期一优化优化治疗治疗病原体病原体覆盖覆盖正确的剂正确的剂量量(PK/PD)及时初及时初始治疗始治疗正确的正确的疗程疗程提高生提高生存率存率影响初始治疗的因素影响初始治疗的因素参考Eur Respir Rev 2007;16:33修改降阶梯降阶梯+第14页，共49页，编辑于2022年，星期一降阶梯策略降阶梯策略:释义释义 广谱覆盖以改善结局广谱覆盖以改善结局 减少耐药选择性压力减少耐药选择性压力 平衡平衡不得已而为之不得已而为之 又不得不为之又不得不为之 妥协妥协经验性治疗经验性治疗 靶向治疗靶向治疗 辩证统一辩证统一第15页，共49页，编辑于2022年，星期一降阶梯在临床实践中的应用降阶梯在临床实践中的应用降阶梯降阶梯(n=88)升阶梯升阶梯(n=61)不变不变(n=245)0601003050102040病死率病死率病死率病死率%204080喹诺酮喹诺酮%调整抗生素的比例调整抗生素的比例调整抗生素的比例调整抗生素的比例头孢吡肟头孢吡肟碳青霉烯碳青霉烯哌拉哌拉/他唑他唑Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218第16页，共49页，编辑于2022年，星期一降阶梯策略降阶梯策略:目前临床问题目前临床问题既有认识和执行力度不足既有认识和执行力度不足 认为违背认为违背“抗生合理应用素原则抗生合理应用素原则”受抗生素政策限制受抗生素政策限制l又有过度过治又有过度过治 过度覆盖过度覆盖(“大万能大万能”)不敢降不敢降级级 第17页，共49页，编辑于2022年，星期一临床上如何既充分覆盖又提高靶向性临床上如何既充分覆盖又提高靶向性?l流行病学资料l l危险因素评估第18页，共49页，编辑于2022年，星期一铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例第19页，共49页，编辑于2022年，星期一意大利意大利udine教学医院：教学医院：VAP经验性抗经验性抗MRSA治疗治疗入住入住ICU7d先期抗菌治疗先期抗菌治疗65岁岁金葡携带金葡携带涂片见涂片见G+球菌球菌严重脓毒症严重脓毒症/脓毒症休克脓毒症休克2项：加入抗项：加入抗MRSA经验性治疗经验性治疗CID 2006;42:1764-71第20页，共49页，编辑于2022年，星期一通过评价危险因素，避免过度使用抗生素通过评价危险因素，避免过度使用抗生素Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385*：3周内未住过院和周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌第21页，共49页，编辑于2022年，星期一避免过度使用抗生素避免过度使用抗生素Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385与后来分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，与后来分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为相关病死率分别为10%（10/100）和）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，例中，15例例为不确当治疗。为不确当治疗。第22页，共49页，编辑于2022年，星期一避免过度使用抗生素避免过度使用抗生素Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385第23页，共49页，编辑于2022年，星期一联合与单药治疗的随机试验联合与单药治疗的随机试验 参加中心参加中心参加中心参加中心:美美美美、加、加、加、加2828个个个个ICU.ICU.病例病例病例病例数数数数:740:740例疑例疑例疑例疑诊诊诊诊VAPVAP患者患者患者患者.方法方法方法方法:美美美美罗罗罗罗培南培南培南培南1.0q8h+1.0q8h+环环环环丙丙丙丙0.4q12h0.4q12h Vs Vs 美美美美罗罗罗罗培南培南培南培南1.0q8h1.0q8h 结结结结果果果果:d28:d28 病死率病死率病死率病死率 RR 1.05;95%CI 0.78-1.42;P=0.74 RR 1.05;95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住住住住ICUICU时间时间时间时间 住院住院住院住院总时间总时间总时间总时间 临临临临床和床和床和床和细细细细菌菌菌菌学学学学反反反反应应应应率率率率 NS NS 细细细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药药药率率率率 艰难艰难艰难艰难梭菌出梭菌出梭菌出梭菌出现现现现率率率率 亚组亚组亚组亚组分析分析分析分析(铜绿铜绿铜绿铜绿,不不不不动动动动,MDR-GNB),MDR-GNB)细细细细菌菌菌菌清清清清除率除率除率除率 61.9%Vs 29.9%,P=0.05 61.9%Vs 29.9%,P=0.05 临临临临床有效率床有效率床有效率床有效率 NS NS 结论结论结论结论:1.1.低危低危低危低危难难难难治性治性治性治性GNB:GNB:单药单药单药单药与与与与联联联联合治合治合治合治疗结疗结疗结疗结果相似果相似果相似果相似;2.2.高危高危高危高危难难难难治性治性治性治性GNB:GNB:联联联联合治合治合治合治疗疗疗疗可以可以可以可以获获获获得得得得较较较较好好好好细细细细菌菌菌菌学学学学和和和和临临临临床床床床疗疗疗疗效效效效.Weistein RA.2008 Joint ICAAC/IDSA Weistein RA.2008 Joint ICAAC/IDSA 抗抗GNB足够覆盖一定要联合用药吗？足够覆盖一定要联合用药吗？第24页，共49页，编辑于2022年，星期一如何降阶梯如何降阶梯?责任责任病原体诊断明确病原体诊断明确 靶向治疗靶向治疗狭狭义义降降阶阶梯梯l微生物微生物检测检测真真阴阴性性 停停药药l l治治疗疗反反应应很好很好 短程治短程治疗疗l其他其他参参考指考指标标 CPISCPIS PCT PCT第25页，共49页，编辑于2022年，星期一Figure：Duration of antibiotic therapy according to CPISEUR RESPIR REV2007;16:43第26页，共49页，编辑于2022年，星期一短程治疗减少耐药短程治疗减少耐药l795例例659个月龄的门诊儿童随机试验个月龄的门诊儿童随机试验l阿莫西林：阿莫西林：90mg/kgd5d（N398）40mg/kgd10d（N=397）l第第28d鼻咽部鼻咽部PNSP短程组短程组24%（基线（基线27）标准组标准组32（基线（基线26）OR0.77 (95%CI 0.60-0.97)P 0.03l结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义。减少耐药菌传播有意义。JAMA2001;286:49-56第27页，共49页，编辑于2022年，星期一Dennesen PJ等的研究等的研究l27例例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N14铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌N7，金葡金葡N6，流感，流感N3，肺链，肺链N1l所有临床参数均在开始治疗所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。敏感。l新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2 Wl提示：大多数提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植天内，新的定植出现在第出现在第2 W，成为，成为VAP复发的前奏。复发的前奏。AJRCCM 2001;163:1371第28页，共49页，编辑于2022年，星期一VAP=ventilator-associated pneumonia.APACHE=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.Dennesen PJ,et al.Am J Respir Crit Care Med.2001;163:1371-1375.Resolution of Infectious Parameters in VAP27 patients with VAPReceived 14 days of adequate antibioticsMean APACHE II score 21.8 7.4Daily clinical assessmentDaily quantitative endotracheal aspirate cultures第29页，共49页，编辑于2022年，星期一Number of Patients With Positive Culture Initial Organism024681012141603691215Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusEnterobacteriaceaePseudomonas aeruginosaDaysNo.of PatientsAdapted from Am J Respir Crit Care Med.2001;163:1374.第30页，共49页，编辑于2022年，星期一Number of Patients With Positive Culture New Organism0123456703691215Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusEnterobacteriaceaePseudomonas aeruginosaDaysNo.of PatientsAdapted from Am J Respir Crit Care Med.2001;163:1374.第31页，共49页，编辑于2022年，星期一欧洲欧洲401401例例VAPVAP抗生素治疗疗程的研究抗生素治疗疗程的研究:累积存活率累积存活率Chastre.JAMA 200301020304050600.00.20.40.60.81.015-day 8-day存存活活概概率率 支气管镜检查后天数支气管镜检查后天数%第32页，共49页，编辑于2022年，星期一42.1%62.3%0204060 80“8-day”(n=197)“15-day”(n=204)p=0.038在复发患者中在复发患者中多重耐药菌多重耐药菌的出现的出现Chastre.JAMA 2003Chastre.JAMA 2003%第33页，共49页，编辑于2022年，星期一 细菌耐药与抗生素选择性压力细菌耐药与抗生素选择性压力 耐药时代的抗菌治疗策略耐药时代的抗菌治疗策略-优化抗菌治优化抗菌治疗疗 抗生素政策抗生素政策第34页，共49页，编辑于2022年，星期一合理的抗生素政策合理的抗生素政策 l限制无指征使用限制无指征使用l有指征者使用更理想有指征者使用更理想-优化优化(optimization)改善疗效改善疗效节约费用节约费用防止和减少耐药防止和减少耐药第35页，共49页，编辑于2022年，星期一 限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证医学限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。证据。“希望抗生素政策完全杜绝耐药性的发展是希望抗生素政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的不现实的”(”(Davey PG)。但是没有证据并非没但是没有证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素政策的制定和执有效果，因此决不应该否定抗生素政策的制定和执行。行。第36页，共49页，编辑于2022年，星期一抗生素应用与耐药因果关系的证据抗生素应用与耐药因果关系的证据l抗生素用量的变化与耐药率的变化平行抗生素用量的变化与耐药率的变化平行(有例外有例外)l医院内菌株耐药率较社区获得菌株的耐药率高医院内菌株耐药率较社区获得菌株的耐药率高l医院感染暴发流行时，医院感染暴发流行时，耐药菌感染患者先期抗生耐药菌感染患者先期抗生素应用显著高于对照组素应用显著高于对照组l抗生素疗程越长，耐药寄殖菌的可能性越大抗生素疗程越长，耐药寄殖菌的可能性越大Shlaes et al.CID 1997;25:584第37页，共49页，编辑于2022年，星期一大环内酯类销量大环内酯类销量PRSP的耐药率的耐药率耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)大环内酯类使用量大环内酯类使用量大环内酯类使用量大环内酯类使用量(DDD/1000)DDD/1000)一项来自欧洲一项来自欧洲一项来自欧洲一项来自欧洲1616个国家对个国家对个国家对个国家对PRSPPRSP耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了PNSPPNSP的耐药率的耐药率的耐药率的耐药率Werner C et al.Emerging Infectious Diseases.Vol.10,No.3,March 2004Werner C et al.Emerging Infectious Diseases.Vol.10,No.3,March 20040 01010202030304040505060600 0CI=95%CI=95%r=0.88 r=0.88 P P0.0010.0011 12 23 34 45 56 67 7第38页，共49页，编辑于2022年，星期一Cunha认为认为l l抗生素用量与耐药性仅部分相关。抗生素使用越多越容易引起耐药的概念并不抗生素用量与耐药性仅部分相关。抗生素使用越多越容易引起耐药的概念并不抗生素用量与耐药性仅部分相关。抗生素使用越多越容易引起耐药的概念并不抗生素用量与耐药性仅部分相关。抗生素使用越多越容易引起耐药的概念并不完全完全完全完全;l l有些抗生素即使应用不多也容易耐药，如铜绿假单胞菌对有些抗生素即使应用不多也容易耐药，如铜绿假单胞菌对有些抗生素即使应用不多也容易耐药，如铜绿假单胞菌对有些抗生素即使应用不多也容易耐药，如铜绿假单胞菌对CAZCAZ和和和和CIPCIP耐耐耐耐药即是如此；相反，有些抗生素即使应用较广亦不易引起耐药，如铜绿药即是如此；相反，有些抗生素即使应用较广亦不易引起耐药，如铜绿药即是如此；相反，有些抗生素即使应用较广亦不易引起耐药，如铜绿药即是如此；相反，有些抗生素即使应用较广亦不易引起耐药，如铜绿假单胞菌对于美罗培南和头孢吡肟（马斯平）假单胞菌对于美罗培南和头孢吡肟（马斯平）假单胞菌对于美罗培南和头孢吡肟（马斯平）假单胞菌对于美罗培南和头孢吡肟（马斯平）;l l抗生素使用时间的长短与耐药率无关，如呋喃坦啶、多西环素。一般说一抗生素使用时间的长短与耐药率无关，如呋喃坦啶、多西环素。一般说一抗生素使用时间的长短与耐药率无关，如呋喃坦啶、多西环素。一般说一抗生素使用时间的长短与耐药率无关，如呋喃坦啶、多西环素。一般说一种抗生素广泛使用后两年内不发生耐药，以后即使长期广泛使用其耐药的种抗生素广泛使用后两年内不发生耐药，以后即使长期广泛使用其耐药的种抗生素广泛使用后两年内不发生耐药，以后即使长期广泛使用其耐药的种抗生素广泛使用后两年内不发生耐药，以后即使长期广泛使用其耐药的可能性亦很少可能性亦很少可能性亦很少可能性亦很少.Med Clin North Am 2000;84:1407 Drag of Today 1998;34:107第39页，共49页，编辑于2022年，星期一人群抗生素使用强度与选择耐药人群抗生素使用强度与选择耐药影响因素影响因素l lStuart Levy Stuart Levy 提出选择耐药提出选择耐药提出选择耐药提出选择耐药“阈值阈值阈值阈值”理论：个人与整个人群不同，不同人群之间也不同理论：个人与整个人群不同，不同人群之间也不同理论：个人与整个人群不同，不同人群之间也不同理论：个人与整个人群不同，不同人群之间也不同;l l抗生素品种与细菌耐药关系不尽一致。抗生素品种与细菌耐药关系不尽一致。抗生素品种与细菌耐药关系不尽一致。抗生素品种与细菌耐药关系不尽一致。ChunhaChunha提出根据抗生素发生耐药的可能性分提出根据抗生素发生耐药的可能性分提出根据抗生素发生耐药的可能性分提出根据抗生素发生耐药的可能性分为：为：为：为：高耐药可能性药物高耐药可能性药物高耐药可能性药物高耐药可能性药物氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 低低低低(无无无无)耐药可能性药物耐药可能性药物耐药可能性药物耐药可能性药物呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西环素、米诺环素、呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西环素、米诺环素、呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西环素、米诺环素、呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西环素、米诺环素、头孢吡肟（马斯平）、美罗培南头孢吡肟（马斯平）、美罗培南头孢吡肟（马斯平）、美罗培南头孢吡肟（马斯平）、美罗培南l l结论：抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据抗生素的应用情况预测细结论：抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据抗生素的应用情况预测细结论：抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据抗生素的应用情况预测细结论：抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据抗生素的应用情况预测细菌对特定药物的耐药水平菌对特定药物的耐药水平菌对特定药物的耐药水平菌对特定药物的耐药水平.Ann Intern Med 2001;134:298 Med Clin North Am 2001;85:43第40页，共49页，编辑于2022年，星期一降低肺炎链球耐药的可能措施降低肺炎链球耐药的可能措施l合理用药运动合理用药运动芬兰：芬兰：90年代初发布减少门诊应用年代初发布减少门诊应用MAL，5年间处方量减少年间处方量减少42，A组溶血性链球菌对组溶血性链球菌对MAL耐药率下降耐药率下降48冰岛：冰岛：90年代起年代起4年间用抗生素日应用数减少年间用抗生素日应用数减少9，19931994年年PNSP下降下降6，儿童携带，儿童携带PNSP减少减少25美国：不能评价美国：不能评价第41页，共49页，编辑于2022年，星期一在美国合理用药运动对肺球耐药的影响在美国合理用药运动对肺球耐药的影响研究者研究者研究者研究者干预时间干预时间干预时间干预时间地区地区地区地区抗生素处方抗生素处方抗生素处方抗生素处方减少减少减少减少()PNSPPNSP分离率分离率分离率分离率GomzalesGomzales等等等等4m4mColoradoColorado2424不能评价不能评价不能评价不能评价FinkelsteinFinkelstein等等等等1y1yMassachusetts,WMassachusetts,Washingtonashington12121616不能评价不能评价不能评价不能评价BelongiaBelongia等等等等4m4mWisconsinWisconsin11112323无显著改变无显著改变无显著改变无显著改变HennessyHennessy等等等等6m(6m(初次干预初次干预初次干预初次干预)AlaskaAlaska2222降低降低降低降低9 9HennessyHennessy等等等等6m(6m(扩大干预扩大干预扩大干预扩大干预)AlaskaAlaska2525无显著改变无显著改变无显著改变无显著改变PerzPerz等等等等1y1yTennesseTennesse1111无显著改变无显著改变无显著改变无显著改变第42页，共49页，编辑于2022年，星期一 抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次）抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次）第一目标第一目标:改变治疗实践改变治疗实践 第二目标第二目标:较少费用、提高处方质量、限制耐药等较少费用、提高处方质量、限制耐药等 Mant等认为最容易犯的错误是好高骛远等认为最容易犯的错误是好高骛远 研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，防止急功近利。防止急功近利。结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。第43页，共49页，编辑于2022年，星期一Formula to Help Select Rational Antimicrobial Therapy,FRATF 因子，因子，Fs 因子总和，因子总和，I 特殊病原体感染率，特殊病原体感染率，S敏感率敏感率总活性总活性F/I运用数学模型运用数学模型IJAA 1999,12IJAA 1999,12：145145第44页，共49页，编辑于2022年，星期一FRAT在社区泌尿道感染的应用在社区泌尿道感染的应用第45页，共49页，编辑于2022年，星期一FRAT在医院泌尿道感染的应用在医院泌尿道感染的应用结论：社区结论：社区泌尿道感染推荐环丙沙星、头孢菌素、泌尿道感染推荐环丙沙星、头孢菌素、泌尿道感染推荐环丙沙星、头孢菌素、泌尿道感染推荐环丙沙星、头孢菌素、氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/克拉维酸；克拉维酸；克拉维酸；克拉维酸；医院泌尿道感染推荐环丙沙星、医院泌尿道感染推荐环丙沙星、医院泌尿道感染推荐环丙沙星、医院泌尿道感染推荐环丙沙星、氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/克拉维酸。克拉维酸。克拉维酸。克拉维酸。第46页，共49页，编辑于2022年，星期一WHO防控细菌耐药行动计划防控细菌耐药行动计划2009l减少抗生素在动物中的应用；减少抗生素在动物中的应用；l开展耐药监测；开展耐药监测；l合理应用抗生素规范及其教育；合理应用抗生素规范及其教育；l研究和发展新药；研究和发展新药；l感染控制。感染控制。第47页，共49页，编辑于2022年，星期一预防抗菌药物耐药预防抗菌药物耐药12步步:住院的成年人住院的成年人 12 控制传染源控制传染源 11 隔离病原菌隔离病原菌 10 治愈后停止用药治愈后停止用药 9 掌握不用万古霉素的时机掌握不用万古霉素的时机 8 治疗感染，而不是治疗定植治疗感染，而不是治疗定植 7 治疗感染，而不是治疗污染治疗感染，而不是治疗污染 6 使用当地资料使用当地资料 5 实行抗菌药物控制措施实行抗菌药物控制措施 4 向专家请教向专家请教3 针对病原菌针对病原菌 2 拔除导管拔除导管 1 疫苗接种疫苗接种 预防传播预防传播合理使用抗菌药合理使用抗菌药有效诊断和治疗有效诊断和治疗预防感染预防感染 医疗机构预防抗菌药物耐药行动医疗机构预防抗菌药物耐药行动第48页，共49页，编辑于2022年，星期一第49页，共49页，编辑于2022年，星期一