经皮经肝胆道引流术.ppt

关于关于经皮皮经肝胆道引流肝胆道引流术现在学习的是第1页，共17页Company Logo 经皮经肝胆道引流术经皮经肝胆道引流术概述概述1分类分类2术前评估术前评估3术后评估术后评估4护理措施护理措施5健康指导健康指导6现在学习的是第2页，共17页Company Logo 概述概述v经皮经肝胆道引流术（经皮经肝胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial percutaneous transhepatic cholangial drainagedrainage，PTCDPTCD）是在经皮经肝胆道造影术（）是在经皮经肝胆道造影术（PTCPTC）的基础上发）的基础上发展起来的一项介入治疗技术。展起来的一项介入治疗技术。PTCPTC是在是在X X线电视或线电视或B B超的监视下，超的监视下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将对比剂直接注入胆利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将对比剂直接注入胆道，而使肝内外胆管迅速显影的一种进行性胆道直接造影方法。道，而使肝内外胆管迅速显影的一种进行性胆道直接造影方法。在临床上，良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸，均可行在临床上，良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸，均可行PTCDPTCD治治疗这项治疗技术能很快缓解肝内胆管的张力，明显改善症状，从疗这项治疗技术能很快缓解肝内胆管的张力，明显改善症状，从而可为择期手术创造条件，也可作为长期姑息治疗的手段，提高而可为择期手术创造条件，也可作为长期姑息治疗的手段，提高患者的生活质量，延长存活时间。近年来，随着穿刺器械和穿刺患者的生活质量，延长存活时间。近年来，随着穿刺器械和穿刺技术的逐步改善和发展，技术的逐步改善和发展，PTCDPTCD已包括胆管外引流术、内已包括胆管外引流术、内-外引流外引流术、内引流术等多种介入治疗技术。根据病人的病变类型和程度术、内引流术等多种介入治疗技术。根据病人的病变类型和程度选择不同的引流方式。选择不同的引流方式。现在学习的是第3页，共17页Company Logo 经皮经肝胆汁引流术经皮经肝胆汁引流术适应症适应症1禁忌症禁忌症2现在学习的是第4页，共17页Company Logo 适应症适应症v1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。v2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。v3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。急症手术转为择期手术。v4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。v5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。等。现在学习的是第5页，共17页Company Logo 禁忌证禁忌证v1.对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。者。v2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。v3.超声波检查证实肝内有大液平面，疑为肝包虫病者。超声波检查证实肝内有大液平面，疑为肝包虫病者。现在学习的是第6页，共17页Company Logo 分类分类胆管外引流术胆管外引流术包括胆囊穿刺引流术和肝内胆管外引流术，前包括胆囊穿刺引流术和肝内胆管外引流术，前者主要适用于急性化脓性胆囊炎及因肝内胆管者主要适用于急性化脓性胆囊炎及因肝内胆管扩张不很严重而施行经皮胆管穿刺不成功的病扩张不很严重而施行经皮胆管穿刺不成功的病例。后者的适应症主要为重度梗阻性黄疸和胆例。后者的适应症主要为重度梗阻性黄疸和胆道感染症。道感染症。内内-外引流术外引流术介于外引流术和内引流术之间的一种介于外引流术和内引流术之间的一种PTCD术术式。主要适应症为在施行外引流术时导丝及导式。主要适应症为在施行外引流术时导丝及导管可通过梗阻部位但尚不宜或不能马上实施完管可通过梗阻部位但尚不宜或不能马上实施完全性内引流术的病例。全性内引流术的病例。内引流术内引流术主要适应症有不能行根治手术的恶性阻塞性黄主要适应症有不能行根治手术的恶性阻塞性黄疸、外科性内引流术、经皮肝外引流术或内疸、外科性内引流术、经皮肝外引流术或内-外外引流术治疗后症状和体征已有明显好转的病例。引流术治疗后症状和体征已有明显好转的病例。现在学习的是第7页，共17页Company Logo 1.1.建康史：了解病人的年龄、性别、饮食习惯。询问病人的既往病史，有无建康史：了解病人的年龄、性别、饮食习惯。询问病人的既往病史，有无反酸、嗳气、饭后饱胀厌油腻食物或因此引起腹痛发作史；有无胆石症、反酸、嗳气、饭后饱胀厌油腻食物或因此引起腹痛发作史；有无胆石症、胆囊炎、胰腺肿瘤、肝肿瘤、黄疸病史，有无胆道疾病手术史，有无心、胆囊炎、胰腺肿瘤、肝肿瘤、黄疸病史，有无胆道疾病手术史，有无心、肺、肾等重要脏器疾病史及药物过敏史。肺、肾等重要脏器疾病史及药物过敏史。2.2.身体状况：包括局部和全身的身体状况及辅助检查情况。局部包括右上腹疼痛身体状况：包括局部和全身的身体状况及辅助检查情况。局部包括右上腹疼痛的诱因、部位、性质及有无放射痛，有无腹膜刺激征，有无上腹部肿块等。的诱因、部位、性质及有无放射痛，有无腹膜刺激征，有无上腹部肿块等。全身包括有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热、寒战、全身包括有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热、寒战、腹水等症状。有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍。腹水等症状。有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍。3.3.心理和社会支持状况：病人对疾病发展、治疗及护理的了解程度，本次发病病人的心理和社会支持状况：病人对疾病发展、治疗及护理的了解程度，本次发病病人的心理状态，病人及家属对手术的了解程度及经济承受状况。心理状态，病人及家属对手术的了解程度及经济承受状况。术前评估术前评估现在学习的是第8页，共17页Company Logo 术后评估术后评估v1.术中情况：介入治疗的名称、疾病的性质、术中用药、输液情况、引流管放置术中情况：介入治疗的名称、疾病的性质、术中用药、输液情况、引流管放置的情况等。的情况等。v2.恢复状况：观察病人生命体征，腹痛、发热、黄疸消退的情况，引流管是恢复状况：观察病人生命体征，腹痛、发热、黄疸消退的情况，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，有无并发症的发生机并发症的恢复情况。否通畅，引流液的颜色、性质、量，有无并发症的发生机并发症的恢复情况。v3.心理和认知情况：病人及家属对康复知识及引流管自我护理知识的掌握程度，心理和认知情况：病人及家属对康复知识及引流管自我护理知识的掌握程度，社会支持力量如何。社会支持力量如何。现在学习的是第9页，共17页Company Logo 护理诊断护理诊断v1.疼痛疼痛 与胆道梗阻所致胆汁流出不畅及与胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛有关括约肌痉挛有关v2.体温过高体温过高 与胆道感染、炎症反应有关与胆道感染、炎症反应有关v3.舒适的改变舒适的改变 与黄疸所致的皮肤瘙痒、留置引流管有关与黄疸所致的皮肤瘙痒、留置引流管有关v4.营养失调营养失调 低于机体需要量，与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染及恶性肿瘤所低于机体需要量，与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染及恶性肿瘤所指的机体消耗有关指的机体消耗有关v5.焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与严重的黄疸视觉刺激以及担心治疗效果和预后有关与严重的黄疸视觉刺激以及担心治疗效果和预后有关v6.知识缺乏知识缺乏 缺乏对疾病相关知识的了解和引流管的护理知识缺乏对疾病相关知识的了解和引流管的护理知识v7.潜在并发症潜在并发症 逆行感染、出血、胆汁性腹膜炎、胆汁血症、胸腔并发症等逆行感染、出血、胆汁性腹膜炎、胆汁血症、胸腔并发症等现在学习的是第10页，共17页Company Logo 护理措施护理措施v术前护理术前护理1.病情观察：密切观察病人的病情变化，注意病人腹痛程度及意识状态2.缓解病人的疼痛3.改善和维持营养状况4.皮肤护理:温水清洗、剪短指甲，严重者给予炉甘石洗剂涂擦局部5.心理护理：向入院病人进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、护士，协助病人完善术前的各种检查，例如：心电图、血常规、生化全项、凝血试验、B超或CT、穿刺活检取组织行病理检查等，做好检查前的宣教，增加患者对疾病的认识。6.术前准备：1）术前一天沐浴，备右胸肋部皮肤，做碘、局麻药过敏试验。2)遵医嘱应用抗生素，治疗或预防感染；肌注维生素K110mg，一日两次，纠正凝血机制异常，防止出血。3）术前一天进低脂流质饮食，术前禁食4小时，半小时肌注阿托品及镇静剂。现在学习的是第11页，共17页Company Logo 护理措施护理措施v术后护理术后护理1.病情观察：1)生命体征的观察:术后24小时内每2小时监测血压、脉搏、呼吸一次，注意观察病人的神志及精神状态的变化。2）黄疸消退情况：皮肤、粘膜黄染、瘙痒症状有无减轻，大小便颜色有无变化并记录2.休息与饮食：术后休息24小时，以后根据病情可取半卧位，逐渐下床活动，避免剧烈活动，咳嗽时用手按住引流管部位以防脱出。术后禁食6小时后给予营养丰富易消化的低脂流质饮食，24小时后逐渐进半流质饮食。现在学习的是第12页，共17页Company Logo 护理措施护理措施3.PTCD引流管的护理1）妥善固定2）保持有效引流：平卧位引流管的高度不能高于腋中线，站位或活动时应低于切口位置，以防胆汁逆流引起感染。引流管不能受压、扭曲、折叠。为保持引流通畅，术后57天，每日用生理盐水50-100ml加入庆大霉素16万U冲洗导管，每日2次，待引流液从浑浊墨绿色变青黄色后改为每日一次或隔日一次。3）观察并记录引流液的量、颜色和性状：有无血性胆汁流出，术后24小时内引流量约为300-500ml，以后逐渐减少至200ml左右。术后12天引流液呈浑浊墨绿色，以后逐渐呈青黄色或黄绿色。若胆汁引流量突然减少，应首先检查引流管是否脱出，如无明显脱出，则用生理盐水快速注入，观察胆汁能否自然流出，仍不通畅是，可反复多次冲洗引流管，必要时造影检查引流不畅的原因。4）预防感染：严格无菌操作，每日消毒引流管切口周围皮肤。现在学习的是第13页，共17页Company Logo 护理措施护理措施5）拔管：病人无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血胆红素正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影证实胆道无狭窄、结石、异物，胆道通畅，夹管试验无不适时，可考虑拔管。拔管前引流管开放23天，使造影剂完全排出。拔出后残留窦道，在无菌条件下应用明胶海绵条在肝实质内将窦道封闭。胆管恶性肿瘤病人行PTCD术后需长期保留外引流管，指导病人行导管自我护理。现在学习的是第14页，共17页Company Logo 护理措施护理措施4.并发症的观察与护理v逆行感染v出血v胆汁性腹膜炎v其他并发症：如胸腔并发症（气胸、血胸、胆汁胸）、并发胆汁血症等现在学习的是第15页，共17页Company Logo 健康教育健康教育1.指导病人选择低脂、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。指导病人选择低脂、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。2.指导病人养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累及精神过度紧张。保持积极指导病人养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累及精神过度紧张。保持积极乐观的心态，教导自我调节情绪的方法。乐观的心态，教导自我调节情绪的方法。3.胆管癌晚期行胆管癌晚期行PTCD术的患者需带管出院，向病人解释引流管的重要性，告知护理知识：术的患者需带管出院，向病人解释引流管的重要性，告知护理知识：A尽尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。B忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管处以防增忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管处以防增加感染机会。加感染机会。C日常生活中避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。日常生活中避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。D隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染。在引流管上做出标记，隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染。在引流管上做出标记，以便观察是否脱出。以便观察是否脱出。E保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换。膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换。F每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液的颜每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液的颜色、量和性状。色、量和性状。H若发现引流管异常、突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，若发现引流管异常、突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊。应及时就诊。I常用引流管处理得当，一般能保持常用引流管处理得当，一般能保持45个月，为防止导管老化，应每隔个月，为防止导管老化，应每隔3个月更换一次。个月更换一次。4.定期复查，告知病人定期复查，告知病人PTCD术后胆红素在术后胆红素在12周后可降至正常，周后可降至正常，46周后肝功能逐渐恢复周后肝功能逐渐恢复现在学习的是第16页，共17页Company Logo 感谢大家观看现在学习的是第17页，共17页