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动脉血气分析课件第1页，共90页，编辑于2022年，星期五 一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡 第2页，共90页，编辑于2022年，星期五 (一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 第3页，共90页，编辑于2022年，星期五3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭FiO2（%）=21+氧流量（升/分钟）*4 第4页，共90页，编辑于2022年，星期五举例:鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭 第5页，共90页，编辑于2022年，星期五(二)判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。第6页，共90页，编辑于2022年，星期五 1.单纯性酸碱失衡 (Simple Acid Base Disorders)常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱)第7页，共90页，编辑于2022年，星期五2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱 第8页，共90页，编辑于2022年，星期五(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG（阴离子隙）代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡 第9页，共90页，编辑于2022年，星期五二、常用的考核酸碱失衡的指标二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/HpH=log 1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值：正常值：动脉血动脉血pH 7.35pH 7.357.45，平均值，平均值7.407.40 静脉血pHpH较动脉血低较动脉血低0.030.030.050.05 pH pH7.357.35时为酸血症 pHpH7.457.45时为碱血症时为碱血症 第10页，共90页，编辑于2022年，星期五2.PCO2 血浆中物理溶解的COCO2 2分子所产生分子所产生 的压力称的压力称PCO2 正常值正常值:动脉血353545mmHg45mmHg 平均值平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高较动脉血高5 57mmHg7mmHg PCO PCO2 2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCOPCO245mmHg时时,为呼酸为呼酸 代碱的呼吸代偿代碱的呼吸代偿PCOPCO2 235mmHg35mmHg时时,为呼碱为呼碱 代酸的呼吸代偿代酸的呼吸代偿 第11页，共90页，编辑于2022年，星期五3.HCO3 3-即实际碳酸氢盐即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB(actual bicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCOHCO3-值正常值:2227 mmol27 mmolL L平均值平均值:24 mmolL 动、静脉血动、静脉血HCOHCO3 3-大致相等大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCOHCO3 3-22mmol/L,22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿可见于代酸或呼碱代偿 HCOHCO3 3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿可见于代碱或呼酸代偿 第12页，共90页，编辑于2022年，星期五4.4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)在标准条件下在标准条件下 （PCOPCO2 2 40mmHg、HbHb完全饱和、温度完全饱和、温度3737）测得的测得的HCOHCO3 3-值值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值正常值:222227 mmol27 mmolL L 平均值平均值:24 mmol24 mmolL L 正常情况下正常情况下ABABSBSB AB ABSBSB见于代碱或呼酸代偿见于代碱或呼酸代偿 ABABSBSB见于代酸或呼碱代偿 第13页，共90页，编辑于2022年，星期五5.阴离子间隙（AG）AGAG是按是按AG=NaAG=Na+-（HCO HCO3 3-+Cl+Cl-）计算所得。其反映了未）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。测阳离子和未测阴离子之差。AGAG升高的最常见原因是体内存升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCOHCO3 3-的的 ，使，使HCOHCO3 3-下降，称之为高下降，称之为高AGAG代酸。代酸。AGAG可判断以下六型酸碱失衡。可判断以下六型酸碱失衡。高高AGAG代酸、代碱并高代酸、代碱并高AGAG代酸、混合性代酸、呼酸并高代酸、混合性代酸、呼酸并高AGAG代酸、呼碱并高代酸、呼碱并高AGAG代酸、三重酸碱失衡。代酸、三重酸碱失衡。正常范围正常范围ACAC正常值是正常值是8-168-16mmol/L mmol/L 第14页，共90页，编辑于2022年，星期五 6.碱剩余(base excess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 第15页，共90页，编辑于2022年，星期五 7.PO2 7.PO2 PO2是指血浆中物理溶解 的 O2分子所产生的压力。PaO2（动脉血氧分压）正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg）1020.33年龄10.0 PvO2（静脉血氧分压）正常值40mmHg第16页，共90页，编辑于2022年，星期五8.8.血氧饱和度（SOSO2）是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO2 2表示 正常范围为959999。SaO2 2与与PaOPaO2 2间的关系即是氧离解曲线。SaO2 2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaOSaO2 2是依是依PaO2和pHpH推算所得。第17页，共90页，编辑于2022年，星期五三、酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡状态的指标较多，评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PCOPCO2 2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pHpH作为血液酸作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。主张用性酸碱失衡的指标尚无一致意见。主张用HCOHCO3 3-，或或BEBE作为判断标准作为判断标准 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。一致的。第18页，共90页，编辑于2022年，星期五 下面主要介绍一下使用下面主要介绍一下使用pHpH、PCOPCO2 2、HCO3 3-指标的判断方法1.1.首先要核实实验结果是否有误差 目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪，其各项参数值均是有仪器自动自动血气分析仪，其各项参数值均是有仪器自动打印出来，一般不会出现误差。打印出来，一般不会出现误差。第19页，共90页，编辑于2022年，星期五2.2.分清原发与继发（代偿）变化分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律酸碱失衡代偿必须遵循下述规律(1)HCO3 3-、PCOPCO2 2任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即：原发HCOHCO3 3-升高，必有代偿的PCOPCO2 2升高；升高；原发原发HCOHCO3-下降，下降，必有代偿必有代偿PCOPCO2下降下降 反之亦相同反之亦相同 第20页，共90页，编辑于2022年，星期五(2)(2)原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：原发失衡决定了原发失衡决定了pH pH 值是偏碱抑或 偏酸HCO3 3-和和PCOPCO2 2呈相反变化，呈相反变化，必有混必有混 合性酸碱失衡存在合性酸碱失衡存在PCO2 2和和HCO3-明显异常同时伴明显异常同时伴pH pH 正正 常，应考虑有混合性酸碱失衡存在常，应考虑有混合性酸碱失衡存在 第21页，共90页，编辑于2022年，星期五 牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。极重要的。根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的失衡的pHpH是由原发失衡所决定的。如果：pHpH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒pHpH7.407.40 原发失衡可能为碱中毒原发失衡可能为碱中毒 第22页，共90页，编辑于2022年，星期五3.分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。第23页，共90页，编辑于2022年，星期五(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸 第24页，共90页，编辑于2022年，星期五(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱 第25页，共90页，编辑于2022年，星期五PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。第26页，共90页，编辑于2022年，星期五(4)部分混合性酸碱失衡的判断需要 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式 在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。第27页，共90页，编辑于2022年，星期五 原发失衡原发失衡 原发改变原发改变 代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式 代偿极限代偿极限呼呼 酸酸 PaCO PaCO2 2 HCO HCO3 3 急性急性HCOHCO3 3=0.1PaCO=0.1PaCO2 21.5 30mmol/L1.5 30mmol/L （HCOHCO3 3不能不能3-4mmol/L3-4mmol/L）慢性慢性HCOHCO3 3=0.35PaCO=0.35PaCO2 25.58 45mmol/L 5.58 45mmol/L 呼呼 碱碱 PaCO PaCO2 2 HCO HCO3 3 急性急性HCOHCO3 3=0.2PaCO=0.2PaCO2 22.5 18mmol/L 2.5 18mmol/L 慢性慢性HCOHCO3 3=0.49PaCO=0.49PaCO2 2 1.72 12-15mmol/L 1.72 12-15mmol/L 代代 酸酸 HCO HCO3 3 PaCO PaCO2 2 PaCO PaCO2 2=1.5HCO=1.5HCO3 3+82 10mmHg+82 10mmHg 代代 碱碱 HCO HCO3 3 PaCO PaCO2 2 PaCO PaCO2 2=0.9HCO=0.9HCO3 35 55mmHg 5 55mmHg 常用酸碱失衡预计代偿预计公式第28页，共90页，编辑于2022年，星期五定定义义：高高AGAG代代酸酸（继继发发性性HCO3HCO3-降低）掩盖HCO3-升升高高，潜潜在在HCO3HCO3-=实测HCO3-+AG+AG，即即无无高高AGAG代代酸酸时时，体体内内应应有的有的HCO3HCO3-值。值。意义：意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩掩盖盖作作用用，正正确确反反映映高高AGAG代酸时等量的代酸时等量的HCO3HCO3-下降2 2）揭揭示示被被高高AGAG代代酸酸掩掩盖盖的的代代碱碱和和三三重重酸酸碱碱失失衡衡中中代代碱碱的存在的存在 潜在HCO3-第29页，共90页，编辑于2022年，星期五4.4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤：正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血必须首先通过动脉血pHpH、PCOPCO2 2、HCOHCO3 3-三个参数，并结合临床三个参数，并结合临床确定原发失衡；确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测将公式计算所得结果与实测HCOHCO3 3-或或PCOPCO2 2相比作出判断，凡落相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；为混合性酸碱失衡；若为并发高若为并发高AGAG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCOHCO3 3-，将，将潜在潜在HCOHCO3 3-替代实测替代实测HCOHCO3 3-与公式计算所得的预计与公式计算所得的预计HCOHCO3 3-相比。相比。第30页，共90页，编辑于2022年，星期五5.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。第31页，共90页，编辑于2022年，星期五四、酸碱失衡举例分析第32页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3-34 mmol/L、K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L第33页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法 PaCOPaCO2 2 75 mmHg 75 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCOHCO3 3-34 mmol/L34 mmol/L24mmol/L,24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但pH 7.28pH 7.287.407.40，偏酸性，偏酸性，提示：可能为呼酸。提示：可能为呼酸。结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽pH 7.28pH 7.28偏酸偏酸性，但性，但HCOHCO3 3-34 mmol/L 34 mmol/L 24 mmol/L24 mmol/L，超过了急性呼酸代偿极限范，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是COPDCOPD，此时按慢，此时按慢性呼酸公式计算，预计性呼酸公式计算，预计HCOHCO3 3-在在30.67-41.83mmol/L30.67-41.83mmol/L，实测的，实测的HCOHCO3 3-34mmol/L34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。第34页，共90页，编辑于2022年，星期五呼酸临床注意点 对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着PaCOPaCO2 2下降、下降、pHpH值随之趋向正常。值随之趋向正常。补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pHpH值值7.207.20时，可适当补充小苏打，只要将时，可适当补充小苏打，只要将pHpH升至升至7.207.20以上即可。以上即可。尽快纠正低氧血症。尽快纠正低氧血症。注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。过大，二氧化碳排出过多。注意高血钾对心脏的损害。注意高血钾对心脏的损害。第35页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例二：pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、HCO3-20 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+139mmol/L Cl-106mmol/L第36页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法 PaCOPaCO2 2 30 mmHg 30 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱；HCOHCO3 3-20 mmol/L 20 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代酸；可能为代酸；但但pH 7.45 pH 7.45 7.407.40，偏碱性，提示：可能为呼碱。，偏碱性，提示：可能为呼碱。结合病史，若此病人系急性起病结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，可按急性呼碱公式计算，预计预计HCOHCO3 3-在在19.5-24.5mmol/L19.5-24.5mmol/L，HCOHCO3 3-20mmol/L20mmol/L在此代偿范围在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式计算，可按慢性呼碱公式计算，预计预计HCOHCO3 3-在在17.38-20.82mmol/L17.38-20.82mmol/L，实测的，实测的HCOHCO3 3-20mmol/L20mmol/L在此在此代偿范围内，结论慢性呼碱。代偿范围内，结论慢性呼碱。第37页，共90页，编辑于2022年，星期五呼碱临床注意点 处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。值得注意的是：呼碱必伴有代偿性值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCOHCO3 3-下降，此时若将下降，此时若将HCOHCO3 3-代代偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。的基础上再合并代碱。若若HCOHCO3 3-下降同时伴有血下降同时伴有血K K+下降，应想到呼碱的可能，不应再补充下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物碱性药物 牢记：牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。这一规律。第38页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、HCO3-14 mmol/L、K+5.8mmol/L Na+140mmol/L Cl-112mmol/L第39页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法PaCOPaCO2 2 30 mmHg 30 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼碱；HCO3 3-14 mmol/L 14 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代酸；可能为代酸；但但pH 7.29pH 7.297.407.40，偏酸性，提示：可能为代酸。，偏酸性，提示：可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算，预计若按代酸预计代偿公式计算，预计PaCOPaCO2 2 在在27-27-31mmHg31mmHg，实测的实测的PaCOPaCO2 30 mmHg在此代偿范围内，在此代偿范围内，结论为单纯代酸。结论为单纯代酸。第40页，共90页，编辑于2022年，星期五代酸临床注意点纠正原发病纠正原发病 适当适速补碱：适当适速补碱：pH pH 7.207.20，可补少量，可补少量5%NaHCO5%NaHCO3 3，尽快，尽快将将pHpH达到达到7.207.20的速度应尽量快，但过快又可提升的速度应尽量快，但过快又可提升PCOPCO2 2，加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。低钾低钙。因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量量CRRTCRRT第41页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例四：pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L第42页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法PaCOPaCO2 2 42 mmHg 42 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCOHCO3-30 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但pH 7.48 pH 7.48 7.407.40，偏碱性，提示：可能为代碱。，偏碱性，提示：可能为代碱。若按代碱预计代偿公式计算，预计若按代碱预计代偿公式计算，预计PaCO2 2在在40.4-40.4-50.4 mmHg50.4 mmHg，实测的，实测的PaCOPaCO2 42mmol/L42mmol/L在此代偿范围在此代偿范围内，结论为单纯代碱。内，结论为单纯代碱。第43页，共90页，编辑于2022年，星期五代碱临床注意点 纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的HCO3-从尿中排出，而不是充分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素。第44页，共90页，编辑于2022年，星期五代碱临床注意点 盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可。严重代盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可。严重代碱直接给予酸性药物进行治疗。临床上常使用碱直接给予酸性药物进行治疗。临床上常使用NaClNaCl、KClKCl、乙酰唑胺、乙酰唑胺、精氨酸和赖氨酸等治疗。对游离钙离子减少的病人可补充氯化钙，总精氨酸和赖氨酸等治疗。对游离钙离子减少的病人可补充氯化钙，总之，补即之，补即ClCl-可排出可排出HCOHCO3 3-。乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，使肾小管对乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，使肾小管对HCOHCO3 3-再吸收减少，从尿中大再吸收减少，从尿中大量排出，有利尿，排钾、钠，形成高氯性酸中毒，增加量排出，有利尿，排钾、钠，形成高氯性酸中毒，增加PaCOPaCO2 2 的副作用，的副作用，在严重通气功能严重障碍或在严重通气功能严重障碍或PaCOPaCO2 2 较高情况下，不宜使用。一般剂量较高情况下，不宜使用。一般剂量0.25g0.25g，1-21-2次次/d/d，疗程，疗程1-31-3天。）天。）治疗后尿治疗后尿pHpH碱化及尿碱化及尿ClCl-浓度增高说明治疗有效。浓度增高说明治疗有效。第45页，共90页，编辑于2022年，星期五代碱临床注意点 盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂，以预防碱中毒。尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂，以预防碱中毒。乙酰唑胺，可达到治疗碱中毒的目的又减轻水乙酰唑胺，可达到治疗碱中毒的目的又减轻水肿。对伴有缺钾病人，应补充钾，注意补钾的肿。对伴有缺钾病人，应补充钾，注意补钾的原则。原则。治疗后也可以用尿pHpH变化判断治疗效果。变化判断治疗效果。第46页，共90页，编辑于2022年，星期五代碱临床注意点 低血低血ClCl-的处理：轻度者可口服的处理：轻度者可口服NHNH4 4ClCl，补充，补充KClKCl。低血低血NaNa+的处理：对合并代碱的低的处理：对合并代碱的低NaNa+血症的治疗，原则上应补充血症的治疗，原则上应补充KClKCl，这，这样既可补充机体的缺样既可补充机体的缺K K+及缺及缺ClCl-，又可通过细胞内外离子交换，提高了，又可通过细胞内外离子交换，提高了NaNa+水平，而使水平，而使K K+进入细胞内。但对长期厌食、限盐、低血进入细胞内。但对长期厌食、限盐、低血NaNa+低张性脱水的低张性脱水的代谢性碱中毒病人，适当补充代谢性碱中毒病人，适当补充NaClNaCl是必需的。是必需的。低血低血MgMg2+2+的治疗：需补充的治疗：需补充MgMg2+2+。代谢性碱中毒的治疗：代谢性碱中毒的治疗：CRRTCRRT。HDHD，降低透析液中，降低透析液中HCOHCO3 3-的浓度；的浓度；CVVHCVVH（CAVHCAVH）以）以NaClNaCl作为置换液。作为置换液。肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒，需用抗醛固酮药物和补充肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒，需用抗醛固酮药物和补充K K+以去除代碱以去除代碱的因素的因素第47页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例五：pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、HCO3-20 mmol/L、K+5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L第48页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法PaCOPaCO2 50 mmHg 50 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCOHCO3 3-20 20 mmol/L mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代酸；根据代偿规可能为代酸；根据代偿规律律:PaCO:PaCO2 2 升高同时伴有升高同时伴有HCOHCO3-下降，结论：呼酸下降，结论：呼酸并代酸。并代酸。此例中此例中AG=NaAG=Na+-（HCOHCO3-+Cl+Cl-）=10 mmol/L=10 mmol/L 16mmol/L16mmol/L 属于高ClCl-代酸代酸第49页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例六：pH 7.20、PaCO2 80 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+5.6mmol/L Na+139mmol/L Cl-100mmol/L第50页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法 PaCOPaCO2 2 80 mmHg 80 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCOHCO3 3-30 mmol/L 30 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但pH 7.20 pH 7.20 7.407.40，提示：可能为呼酸。，提示：可能为呼酸。若结合病史，呼酸发生时间在若结合病史，呼酸发生时间在3 3天以上，可用慢性呼酸预计代偿天以上，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计公式计算：预计HCOHCO3 3-在在32.42-43.58mmol/L32.42-43.58mmol/L；而实测；而实测HCOHCO3 3-30 mmol/L 30 mmol/L 32.42mmol/L32.42mmol/L，提示代酸，结论：慢性呼酸合并相对代酸。，提示代酸，结论：慢性呼酸合并相对代酸。若结合病史，此例呼酸时间不足若结合病史，此例呼酸时间不足3 3天，尚可考虑急性呼酸或慢性呼酸天，尚可考虑急性呼酸或慢性呼酸代偿不足。代偿不足。第51页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例七：pH 7.26、PaCO2 37 mmHg、HCO3-16 mmol/L、K+5.0mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L第52页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法PaCOPaCO2 2 37 mmHg 37 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱；HCOHCO3 3-16 mmol/L 16 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代酸；但可能为代酸；但pH 7.26pH 7.267.407.40，提示：可能为代酸。，提示：可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算：预计若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCOPaCO2 2在在30-34mmHg30-34mmHg；而实测；而实测PaCOPaCO2 2 37 mmHg 37 mmHg 34mmHg34mmHg，提示呼酸存在。结论：，提示呼酸存在。结论：代酸基础上合并相对呼酸。代酸基础上合并相对呼酸。第53页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例八（急性起病）：pH 7.28、PaCO2 80 mmHg、HCO3-36 mmol/L、K+5.3mmol/L Na+140mmol/L Cl-94mmol/L第54页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法PaCOPaCO2 2 80 mmHg 80 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCOHCO3 3-36 mmol/L 36 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但pH 7.28pH 7.287.407.40，提示：可能为呼酸。，提示：可能为呼酸。若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时HCOHCO3 3-36 mmol/L 36 mmol/L 30mmol/L30mmol/L提示代碱。结论：急性呼酸并提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。代碱。急性呼酸时，只要急性呼酸时，只要HCOHCO3 3-30mmol/L30mmol/L，即可诊断急性呼，即可诊断急性呼酸并代碱。酸并代碱。第55页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例九（慢性起病）：pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、HCO3-41 mmol/L、K+4.0mmol/L Na+140mmol/L Cl-90mmol/L第56页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法PaCOPaCO2 2 70 mmHg 70 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCOHCO3 3-41 mmol/L 41 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但pH 7.39pH 7.397.407.40，提示：可能为呼酸。，提示：可能为呼酸。若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计公式计算：预计HCOHCO3 3-在在28.92-40.08mmol/L28.92-40.08mmol/L，实测，实测HCOHCO3 3-41 mmol/L 41 mmol/L 40.08mmol/L40.08mmol/L，提示代碱。结论：慢性呼酸，提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。并代碱。第57页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例十：pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、HCO3-34 mmol/L、K+3.5mmol/L Na+136mmol/L Cl-86mmol/L第58页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法 PaCOPaCO2 2 55 mmHg 55 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCOHCO3 3-34 mmol/L 34 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但pH pH 7.417.417.407.40，提示：可能为代碱。，提示：可能为代碱。若按代碱预计代偿公式计算：预计若按代碱预计代偿公式计算：预计PaCOPaCO2 2在在44-54mmHg44-54mmHg，实测，实测PaCOPaCO2 2 55mmHg55mmHg 54mmHg54mmHg，提示呼酸。结论：，提示呼酸。结论：代碱并呼酸。代碱并呼酸。第59页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例十一：pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、HCO3-11 mmol/L、K+3.5mmol/L Na+140mmol/L Cl-107mmol/L第60页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法 PaCOPaCO2 2 13 mmHg 13 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱；HCOHCO3 3-11 mmol/L 11 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代酸；但可能为代酸；但pH 7.50 pH 7.50 7.407.40，提示：可能为呼碱。，提示：可能为呼碱。结合病史，若按急性呼碱考虑，结合病史，若按急性呼碱考虑，HCOHCO3 3-11 mmol/L11 mmol/L小于急性小于急性呼碱代偿极限（呼碱代偿极限（18mmol/L 18mmol/L），提示代酸存在。结论：急性呼碱），提示代酸存在。结论：急性呼碱并代酸。并代酸。结合病史，若按慢性呼碱考虑，结合病史，若按慢性呼碱考虑，HCOHCO3 3-11 mmol/L11 mmol/L也小于慢性呼碱也小于慢性呼碱代偿极限（代偿极限（12-15mmol/L 12-15mmol/L），提示代酸存在。结论：慢性呼），提示代酸存在。结论：慢性呼碱并代酸。碱并代酸。第61页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例十二：pH 7.39、PaCO2 24 mmHg、HCO3-14 mmol/L、K+4.5mmol/L Na+140mmol/L Cl-106mmol/L第62页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法 PaCOPaCO2 2 24 mmHg 24 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱；HCOHCO3 3-14 mmol/L 14 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代酸；但可能为代酸；但pH 7.39pH 7.397.407.40，提示：可能为代酸。，提示：可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算：预计若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCOPaCO2 2在在27-31mmHg27-31mmHg；而实测而实测PaCOPaCO2 2 24mmHg 24mmHg 27mmHg27mmHg，提示呼碱存在。结论：，提示呼碱存在。结论：虽然虽然pH 7.39pH 7.39在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。AG 20 mmol/L AG 20 mmol/L 16 mmol/L16 mmol/L第63页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例十三：pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3-30 mmol/L、K+3.0mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L第64页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法PaCOPaCO2 30 mmHg 30 mmHg 40mmHg,HCO HCO3-30 mmol/L 24mmol/L24mmol/L，符合符合PaCOPaCO2 2下降同时HCO3-伴有升高，结论：呼碱并代碱。结论：呼碱并代碱。第65页，共90页，编辑于2022年，星期五 举例十四：pH 7.58、PaCO2 20 mmHg、HCO3-18 mmol/L、K+3.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L第66页，共90页，编辑于2022年，星期五判 断 方 法 PaCOPaCO2 2 20 mmHg 20 mmHg 40mmHg,40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱；HCOHCO3 3-18 mmol/L 18 mmol/L 24mmol/L,24mmol/L,可能为代酸；但可能为代酸；但pH 7.58 pH 7.58 7.407.40，提示：可能为呼碱。，提示：可能为呼碱。结合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼碱预计代偿公式