糖尿病围手术期的处理.ppt

关于糖尿病围手术期的关于糖尿病围手术期的处理处理现在学习的是第1页，共50页现在学习的是第2页，共50页糖 尿 病 世 界2 1世 纪 大 流 行年年 19941994 19951995 19961996 20002000 20102010 20252025 WHO2001WHO2001T1T1DMDM 0.120.12 0.140.14 0.180.18 0.240.24 T2DMT2DM 0.990.99 1.181.18 1.571.57 2.162.16 总计总计 （亿亿）1.101.10 1.251.25 1.321.32 1.751.75 2.402.40 2.992.99 现在学习的是第3页，共50页糖尿病患者人数正在剧增糖尿病患者人数正在剧增(万人)现在学习的是第4页，共50页流行趋势流行趋势0%5%10%15%20%40岁岁-50岁岁-60岁岁-1993-19941995-19961998-1999中国中国IGTIGT患病率调查患病率调查现在学习的是第5页，共50页糖尿病患者糖尿病患者 年轻化趋势日渐明显年轻化趋势日渐明显 n n中国糖尿病患者9240万人，中国已超越印度成为糖尿病第一大国n n糖尿病年轻化趋势明显，糖尿病发病在3045岁的“事业型”人士中增长最快n n数据显示，中国至少有25%的糖尿病患者应该使用胰岛素而没用。n n 11月14日是世界糖尿病日。现在学习的是第6页，共50页糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病（DM,DiabetesMellitus）是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致机体胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致机体胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢障碍，以高血糖为标志的慢性全身性内分泌碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢障碍，以高血糖为标志的慢性全身性内分泌代谢疾病，长期的高血糖易导致机体出现急慢性并发症代谢疾病，长期的高血糖易导致机体出现急慢性并发症。糖尿病的发生两个基本环节胰岛素抵抗和胰岛素缺乏胰岛素抵抗和胰岛素缺乏n n糖尿病的发生 （播放）现在学习的是第7页，共50页糖尿病的分型糖尿病的分型病因分型病因分型1 1型糖尿病型糖尿病：免疫介导（）和特发性：免疫介导（）和特发性（胰岛素绝对不足）（胰岛素绝对不足）2 2型糖尿病：型糖尿病：占占9595（胰岛素相对不足）（胰岛素相对不足）其他特殊类型糖尿病：其他特殊类型糖尿病：八个亚型八个亚型妊娠糖尿病妊娠糖尿病现在学习的是第8页，共50页定义定义n n型糖尿病自身绝对不能产生胰岛素，因此需要终身型糖尿病自身绝对不能产生胰岛素，因此需要终身使用外来胰岛素治疗；使用外来胰岛素治疗；I I型糖尿病一直被描述成一种自身型糖尿病一直被描述成一种自身免疫疾病免疫疾病身体的免疫系统攻击胰腺中的胰岛细胞，身体的免疫系统攻击胰腺中的胰岛细胞，并最终破坏它们制造胰岛素的能力。并最终破坏它们制造胰岛素的能力。n n型糖尿病体内胰岛素是相对不足，因此起先可用药型糖尿病体内胰岛素是相对不足，因此起先可用药物促进人体胰岛素的产生和作用，但其中半数以上终因长物促进人体胰岛素的产生和作用，但其中半数以上终因长期药物刺激使人体胰岛功能衰竭，而需用外来的胰岛素治期药物刺激使人体胰岛功能衰竭，而需用外来的胰岛素治疗。疗。型糖尿病使用胰岛素后，仍能再次撤掉胰岛素。型糖尿病使用胰岛素后，仍能再次撤掉胰岛素。n n现在学习的是第9页，共50页糖尿病的分型糖尿病的分型临床阶段临床阶段临床阶段临床阶段正常血糖正常血糖正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段高血糖阶段高血糖阶段高血糖阶段糖调节受损（糖调节受损（糖调节受损（糖调节受损（糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期IGRIGRIGRIGR或或或或IGTIGTIGTIGT）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病病因分型病因分型病因分型病因分型2 2 2 2型糖尿病：占型糖尿病：占型糖尿病：占型糖尿病：占959595951 1 1 1型糖尿病：免疫介导（）和特发性型糖尿病：免疫介导（）和特发性型糖尿病：免疫介导（）和特发性型糖尿病：免疫介导（）和特发性其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：现在学习的是第10页，共50页妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量异常妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量异常妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠产后产后6 6周需复查周需复查OGTT,OGTT,重新确定诊断重新确定诊断ADA (100g FBS 5.3(95 1hPBS 10(180 ADA (100g FBS 5.3(95 1hPBS 10(180 2hPBS 8.6(155 2hPBS 8.6(155 WHO (75gFBS 7.0(126 2hPBS 11.1(200WHO (75gFBS 7.0(126 2hPBS 11.1(200现在学习的是第11页，共50页发病机制发病机制2 2型糖尿病病因：型糖尿病病因：n n糖尿病基因糖尿病基因n n候选、非候选候选、非候选n n单基因、多基因单基因、多基因n n糖尿病相关基因糖尿病相关基因n nACEACE、ApoEApoE年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）2030405060正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少遗传环境n n肥胖肥胖n n饮食饮食n n活动活动现在学习的是第12页，共50页发病机制发病机制2 2型糖尿病危险因素：型糖尿病危险因素：肥胖老龄化体力活动减少高热量方便食品现在学习的是第13页，共50页急性并发症及伴发病急性并发症及伴发病糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKAdiabetic ketoacidosis,DKA）糖尿病高渗性昏迷（糖尿病高渗性昏迷（hyperosmolar nonketotichyperosmolar nonketotic diabetic comadiabetic coma）糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒糖尿病急性感染（糖尿病急性感染（infectioninfection）肺部感染、胆道感染、尿路感染肺部感染、胆道感染、尿路感染皮肤化脓性感染，败血症，脓毒血症。皮肤化脓性感染，败血症，脓毒血症。皮肤真菌感染并化脓感染皮肤真菌感染并化脓感染IVIV型肺结核型肺结核现在学习的是第14页，共50页2型糖尿病的慢性并发症型糖尿病的慢性并发症 微血管病变微血管病变 肾病（蛋白尿）肾病（蛋白尿）视网膜病视网膜病（失明）（失明）大血管病变大血管病变缺血性心脏病缺血性心脏病（心肌梗死）（心肌梗死）脑动脉硬化脑动脉硬化（中风）（中风）末梢血管病变末梢血管病变 (足坏疽足坏疽)神经病变神经病变 （手脚麻木）（手脚麻木）现在学习的是第15页，共50页慢性并发症的危害慢性并发症的危害 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 3倍 25倍 17倍 5-7倍 现在学习的是第16页，共50页糖尿病患者合并微血管病变糖尿病患者合并微血管病变糖尿病患者合并微血管病变糖尿病患者合并微血管病变患病率视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%现在学习的是第17页，共50页糖尿病患者合并大血管病变糖尿病患者合并大血管病变糖尿病患者合并大血管病变糖尿病患者合并大血管病变发生致死性脑卒中的危险增加23倍发生致死性心脏病的危险增加24倍高血压截肢的危险增加15倍7%18%35%4.5%患病率脑血管疾病心电图异常间歇性跛行*与普通人群相比现在学习的是第18页，共50页糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l7.0mmol/l(126mg/dl)(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l11.1mmol/l(200mg/dl)(200mg/dl)无症状需两次测定，静脉血浆血糖无症状需两次测定，静脉血浆血糖现在学习的是第19页，共50页n n长期服用降糖药物，胰岛细胞功能的持续减退而出现口服降糖药失效的问题n n使用胰岛素是糖尿病血糖达标的有力武器。这样不仅可降低血糖，更主要是能够控制糖尿病的发展和预防并发症。n n确诊为2型糖尿病，应及早接受短期强化胰岛素注射治疗。现在学习的是第20页，共50页糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗教育教育教育教育监测监测监测监测饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制现在学习的是第21页，共50页糖尿病控制目标糖尿病控制目标理想理想良好良好较差较差血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度 空腹空腹空腹空腹非空腹非空腹非空腹非空腹4.46.14.46.14.48.04.48.07.07.010.07.07.010.010.0 HbAlc(%)HbAlc(%)6.28.08.0血压血压血压血压130/80 130/80130/80160/95160/95体重指数体重指数体重指数体重指数(kg/m2)(kg/m2)M25M25F24F24M27M27F26F27M27F26F26总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇4.54.54.56.06.0HDLHDL胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇1.11.11.10.91.10.90.90.9甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂1.51.52.22.2 2.2 HDLHDL胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇2.54.5 4.5 现在学习的是第22页，共50页一、概述（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率n n我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约9.7%9.7%9.7%9.7%，患病人数超过，患病人数超过，患病人数超过，患病人数超过9240924092409240万万万万n n糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者n n25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术n n接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者现在学习的是第23页，共50页（二）（二）（二）（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不糖尿病患者接受手术，血糖控制不糖尿病患者接受手术，血糖控制不糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致良会导致良会导致良会导致 n n代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱、急急急急慢慢慢慢性性性性并并并并发发发发症症症症、易易易易感感感感染染染染、抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力减低、组织修复能力差减低、组织修复能力差减低、组织修复能力差减低、组织修复能力差n n手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大n n住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高现在学习的是第24页，共50页二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.1.1.1.应激的影响应激的影响应激的影响应激的影响n n胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素拮拮拮拮抗抗抗抗激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌增增增增加加加加（糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、GHGHGHGH、CACACACA、胰胰胰胰高糖素等水平升高）高糖素等水平升高）高糖素等水平升高）高糖素等水平升高）n n胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重n n胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加n n胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素减减减减少少少少：肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素抑抑抑抑制制制制胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素释释释释放放放放；胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的的的的清除在应激时加速清除在应激时加速清除在应激时加速清除在应激时加速 现在学习的是第25页，共50页2 2 2 2应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响VIPVIPVIPVIP、PRLPRLPRLPRL、血管加压素、血管加压素、血管加压素、血管加压素(VP)VP)VP)VP)等水平升高等水平升高等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素白介素白介素-1-1-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1 1 1白白白白介介介介素素素素-1(-1(-1(-1(内内内内源源源源性性性性致致致致热热热热原原原原)刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成和和和和释释释释放放放放 免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白、刺刺刺刺激激激激粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞、单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞、细细细细胞胞胞胞集集集集落落落落刺刺刺刺激激激激因因因因子、释放白介素子、释放白介素子、释放白介素子、释放白介素-2-2-2-2、干扰素等、干扰素等、干扰素等、干扰素等2 2 2 2肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤坏坏坏坏死死死死因因因因子子子子(中中中中毒毒毒毒性性性性休休休休克克克克表表表表现现现现)低低低低血血血血压压压压、代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、高高高高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等现在学习的是第26页，共50页3 3 3 3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化n n血糖波动血糖波动血糖波动血糖波动n n诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症n n麻麻麻麻醉醉醉醉、失失失失血血血血和和和和抗抗抗抗感感感感染染染染用用用用药药药药有有有有可可可可能能能能使使使使原原原原来来来来处处处处于于于于边边边边缘状态的心、肾功能加重缘状态的心、肾功能加重缘状态的心、肾功能加重缘状态的心、肾功能加重现在学习的是第27页，共50页（二）代谢率升高（二）代谢率升高l l应应应应激激激激时时时时代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，择择择择期期期期手手手手术术术术代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加1010101015151515，有有有有感感感感染染染染者者者者可可可可增增增增加加加加2020202045454545，能能能能量消耗过多量消耗过多量消耗过多量消耗过多l l手手手手术术术术、麻麻麻麻醉醉醉醉、禁禁禁禁食食食食状状状状态态态态下下下下，体体体体内内内内供供供供能能能能的的的的葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖主主主主要要要要来来来来源源源源于于于于糖糖糖糖原原原原分分分分解解解解和和和和糖糖糖糖异异异异生生生生。而而而而糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者缺乏糖原储备，易导致缺乏糖原储备，易导致缺乏糖原储备，易导致缺乏糖原储备，易导致能量供给不足能量供给不足能量供给不足能量供给不足现在学习的是第28页，共50页（三）（三）致酮症倾向致酮症倾向l l择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后3 3 3 3小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升2 2 2 23 3 3 3倍倍倍倍l l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量l l应应应应激激激激状状状状态态态态：升升升升糖糖糖糖激激激激素素素素释释释释放放放放，刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝糖糖糖糖产产产产生生生生，限限限限制制制制葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体利用，刺激脂肪分解，生成酮体利用，刺激脂肪分解，生成酮体利用，刺激脂肪分解，生成酮体l l能量消耗：能量消耗：能量消耗：能量消耗：CACACACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加l l胰岛素减少胰岛素减少胰岛素减少胰岛素减少l l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加现在学习的是第29页，共50页三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊（一）糖尿病增加误诊n n糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆n n老老老老年年年年糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者急急急急腹腹腹腹症症症症时时时时腹腹腹腹部部部部体体体体征征征征可可可可不不不不明明明明显显显显，因因因因而而而而延延延延误误误误治疗治疗治疗治疗现在学习的是第30页，共50页（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.51.51.5倍。突出倍。突出倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：n n麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加n n组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合n n免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）现在学习的是第31页，共50页l l微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l l大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变 心心心心血血血血管管管管病病病病变变变变心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心律律律律失失失失常常常常、高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等现在学习的是第32页，共50页（三）低血糖危险性（三）低血糖危险性n n1 1 1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大n n2 2 2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖n n药物影响：药物影响：药物影响：药物影响：b b b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACACACA反应反应反应反应 不足不足不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖n n临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷现在学习的是第33页，共50页四、术前处理四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则n n需要需要需要需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同手术医师与麻醉医师、内科医师协同手术医师与麻醉医师、内科医师协同手术医师与麻醉医师、内科医师协同n n病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果n n手术：手术：手术：手术：手术类别、麻醉方式等手术类别、麻醉方式等手术类别、麻醉方式等手术类别、麻醉方式等n n制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）现在学习的是第34页，共50页（二）手术类别（二）手术类别l l小小小小型型型型手手手手术术术术（如如如如活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查、体体体体表表表表手手手手术术术术、血血血血管管管管造造造造影影影影或或或或介介介介入入入入等等等等）0.50.50.50.51 1 1 1小小小小时时时时完完完完成成成成，局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉，不不不不需需需需禁禁禁禁食食食食，无无无无菌菌菌菌手手手手术术术术l l中中中中、大大大大型型型型手手手手术术术术（如如如如开开开开胸胸胸胸、开开开开腹腹腹腹、开开开开颅颅颅颅、骨骨骨骨折折折折内内内内固固固固定定定定、截截截截肢肢肢肢等等等等）1 1 1 1小小小小时时时时以以以以上上上上，椎椎椎椎管管管管或或或或全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉，需需需需禁禁禁禁食食食食，胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术现在学习的是第35页，共50页（三）术前检查（三）术前检查l病史和病史和查查体体l小型手小型手术术：术术前前检查检查血糖（空腹和餐后小血糖（空腹和餐后小时时）、尿糖、）、尿糖、尿尿 酮酮体、体、电电解解质质、血气分析等、血气分析等l中、大型手中、大型手术术：术术前除以上前除以上项项目外目外还还需需检查检查肝肝肾肾功能、功能、心心电图电图，胸片等，胸片等 l根据根据结结果果对对病人各方面的状况和功能病人各方面的状况和功能进进行行评评价价现在学习的是第36页，共50页（四）血糖控制（四）血糖控制1 1 1 1控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的n n不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢n n不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率n n有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合n n控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失n n麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖现在学习的是第37页，共50页2 2 2 2术前血糖控制水平术前血糖控制水平术前血糖控制水平术前血糖控制水平n n择择择择期期期期手手手手术术术术：血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制在在在在7.7.7.7.0 0 0 0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L左左左左右右右右。餐餐餐餐后后后后血血血血糖控制在糖控制在糖控制在糖控制在8.08.08.08.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L左右左右左右左右n n眼眼眼眼科科科科手手手手术术术术：血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制在在在在更更更更接接接接近近近近正正正正常常常常的的的的水水水水平平平平，即即即即5.8-5.8-5.8-5.8-6.76.76.76.7mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L现在学习的是第38页，共50页l l急诊手术：急诊手术：急诊手术：急诊手术：（1 1 1 1）有有有有酮酮酮酮症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒和和和和非非非非酮酮酮酮症症症症性性性性高高高高渗渗渗渗性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷必必必必纠纠纠纠正正正正，生生生生 命体征稳定命体征稳定命体征稳定命体征稳定（2 2 2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在13131313mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以下以下以下以下再施行手术再施行手术再施行手术再施行手术（3 3 3 3）诱诱诱诱因因因因不不不不能能能能去去去去除除除除致致致致血血血血糖糖糖糖难难难难以以以以控控控控制制制制者者者者，于于于于术术术术中中中中应应应应用用用用胰胰胰胰岛岛岛岛素和密切监测血糖素和密切监测血糖素和密切监测血糖素和密切监测血糖（4 4 4 4）直直直直接接接接影影影影响响响响血血血血糖糖糖糖水水水水平平平平的的的的手手手手术术术术（如如如如涉涉涉涉及及及及内内内内分分分分泌泌泌泌腺腺腺腺体体体体或或或或功功功功能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖现在学习的是第39页，共50页（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者n n2 2 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人n n病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症n n单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在7.7.7.7.qmmol/L qmmol/L qmmol/L qmmol/L 以下以下以下以下n n小型手术且不需禁食小型手术且不需禁食小型手术且不需禁食小型手术且不需禁食*处理处理处理处理a.a.a.a.用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.c.c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量现在学习的是第40页，共50页2.2.2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者n n1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n2 2 2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症n n空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在8.38.38.38.3mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以上以上以上以上n n手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理处理处理n n原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素n n原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a.a.a.a.早、中短效；晚预混早、中短效；晚预混早、中短效；晚预混早、中短效；晚预混：b b b b三餐短效加睡前中效三餐短效加睡前中效三餐短效加睡前中效三餐短效加睡前中效c c c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量现在学习的是第41页，共50页 （六）胰岛素应用（六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性n n解解解解决决决决胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素不不不不足足足足（胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌障障障障碍碍碍碍、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗、胰胰胰胰岛岛岛岛素需要量增加）素需要量增加）素需要量增加）素需要量增加）n n维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化n n防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症n n保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证n n利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合现在学习的是第42页，共50页五、术中处理五、术中处理需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者n n小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/31/32/31/32/31/32/3剂量剂量剂量剂量(皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射)n n中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：a.a.a.a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIKGIKGIK）b.b.b.b.血血血血糖糖糖糖宜宜宜宜控控控控制制制制在在在在6.76.76.76.710.10.10.10.mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，不不不不宜宜宜宜低低低低于于于于4.04.04.04.0mmol/mmol/mmol/mmol/或或或或超超超超过过过过14.0 14.0 14.0 14.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lc.c.c.c.胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素泵泵泵泵（有有有有条条条条件件件件可可可可应应应应用用用用），仅仅仅仅给给给给基基基基础础础础量量量量，但但但但需需需需根根根根据据据据血血血血糖糖糖糖监测临时追加监测临时追加监测临时追加监测临时追加d.d.d.d.术术术术中中中中血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测每每每每2 2 2 2小小小小时时时时1 1 1 1次次次次，鞍鞍鞍鞍区区区区手手手手术术术术、心心心心脏脏脏脏直直直直视视视视手手手手术术术术、器器器器官官官官移移移移植植植植等等等等 每小时一次每小时一次每小时一次每小时一次 现在学习的是第43页，共50页葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIKGIK：激化液激化液)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5 5 5或或或或10101010）短短短短效效效效胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素（胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素：葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖比比比比例例例例为为为为1.01.01.01.0u u u u：3 3 3 3 4 4 4 4克）克）克）克）氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾(20(20(20(20mmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000ml）n n5 5 5 5葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖500500500500ml ml ml ml+Novolin Novolin Novolin Novolin R R R R 6u6u6u6u 8 8 8 8u u u u+10+10+10+10KCl KCl KCl KCl 7.5 ml7.5 ml7.5 ml7.5 mll l10101010葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖或或或或5 5 5 5葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖盐盐盐盐水水水水500500500500ml ml ml ml+Novolin Novolin Novolin Novolin R R R R 16u16u16u16u20u+1020u+1020u+1020u+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 ml现在学习的是第44页，共50页3.3.3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n n基基基基础础础础代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，摄摄摄摄食食食食不不不不足足足足，消消消消耗耗耗耗增增增增加加加加，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病急性并发症的危险性增加急性并发症的危险性增加急性并发症的危险性增加急性并发症的危险性增加4.4.4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量n n通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素4 4 4 4 6 6 6 6 u u u un n肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病、肥肥肥肥胖胖胖胖者者者者、严严严严重重重重感感感感染染染染时时时时、糖糖糖糖类类类类皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量现在学习的是第45页，共50页六、术后处理六、术后处理（一）小型手术（一）小型手术 n n监测监测监测监测血糖，尿酮体，电解质血糖，尿酮体，电解质血糖，尿酮体，电解质血糖，尿酮体，电解质n n控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖6.06.06.06.07.07.07.07.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，餐餐餐餐后后后后2 2 2 2小小小小时时时时血血血血糖糖糖糖8.08.08.08.010.0 10.0 10.0 10.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Ln n调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素n n注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况n n有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素现在学习的是第46页，共50页(二）中、大型手术二）中、大型手术1 1 1 1监测指标监测指标监测指