糖尿病及代谢综合征诊断标准的演变.ppt

关于糖尿病及代谢综合征诊断标准的演变Page 1现在学习的是第1页，共51页Page 2目 录一 糖尿病的诊断二 代谢综合征的诊断三 糖尿病及代谢综合征诊断标准的演变现在学习的是第2页，共51页Page 3一、一、糖尿病的诊断糖尿病的诊断现在学习的是第3页，共51页Page 4普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布3.16.1 7.03.17.811.1FPGmmol/L2hrPGmmol/L频率%现在学习的是第4页，共51页Page 5n糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度n随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正现在学习的是第5页，共51页Page 6n中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society,CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准现在学习的是第6页，共51页Page 7糖尿病诊断新标准 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致现在学习的是第7页，共51页Page 8诊断新标准的解释n糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值n空腹指至少8小时内无任何热量摄入n任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量nOGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)现在学习的是第8页，共51页Page 9口服OGTT试验n早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）n试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床n从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）现在学习的是第9页，共51页Page 10血糖测定静脉血浆（含水93%）糖值静脉全血（含水73%）糖值15%全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4放置6小时，血糖值下降0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%现在学习的是第10页，共51页Page 11糖尿病诊断注意点n在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确n急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查现在学习的是第11页，共51页Page 12糖尿病诊断注意点n流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏现在学习的是第12页，共51页Page 13糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）现在学习的是第13页，共51页Page 14 糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR)n任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l7.06.17.8 11.1负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病现在学习的是第14页，共51页Page 15IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l现在学习的是第15页，共51页Page 16IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常6.17.8IGRIFG 6.1-7.07.8IGT6.17.8-11.1IFG+IGT6.1-7.07.8-11.1糖尿病7.011.1现在学习的是第16页，共51页Page 17IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准 血糖浓度血糖浓度(mmol/L(mg/dl)(mmol/L(mg/dl)血浆血浆全血全血7.0(126)7.0(126)11.1(200)11.1(200)6.1(110)6.1(110)11.1(200)11.1(200)6.1(110)6.1(110)10.0(180)10.0(180)糖尿病糖尿病 空腹空腹 或或 负荷后负荷后2 2小时小时 或或 两者两者7.0(126)7.0(126)7.8(140)7.8(140)-11.1(200)-11.1(200)6.1(110)6.1(110)7.8(140)7.8(140)-11.1(200)-11.1(200)6.1(110)6.1(110)6.7(120)6.7(120)-10.0(180)-10.0(180)糖耐量受损糖耐量受损(IGT)(IGT)空腹空腹(如行检测如行检测)及及 负荷后负荷后2 2小时小时6.1(110)6.1(110)-7.0(126)-7.0(126)7.8(140)7.8(140)5.6(100)5.6(100)-6.1(110)-6.1(110)7.8(140)7.8(140)5.6(100)5.6(100)6.7(120)6.7(120)空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)空腹空腹 及及 负荷后负荷后2 2小时小时(如行检测如行检测)6.1(110)6.1(110)7.8(140)7.8(140)5.6(100)5.6(100)7.8(140)7.8(140)5.6(100)5.6(100)6.7(120)6.7(120)正常正常 空腹空腹 负荷后负荷后2 2小时小时静脉静脉毛细血管毛细血管静脉静脉-6.1(110)-6.1(30 30 及（或）及（或）0.90 0.90（男），（男），0.850.85（女）（女）102102（男），（男），8888（女）（女）血脂紊乱血脂紊乱 TG TG（mmol/Lmmol/L）HDL-C HDL-C（mmol/Lmmol/L）1.70 1.70 及（或）及（或）0.9 0.9（男），（男），1.0 1.0（女）（女）1.701.701.041.04（男），（男），1.30 2.0 2.0（或已治疗）及（或已治疗）及/或或1.0 1.0（或已治疗）（或已治疗）1.70 1.70 及（或）及（或）1.04 1.04（男），（男），1.30 1.30（女）（女）高血压高血压 SBP/DBP(mm Hg)SBP/DBP(mm Hg)140/90 140/90（或已治疗）（或已治疗）130/85130/85高血糖高血糖 FPG FPG（mmol/Lmmol/L）2h PG 2h PG（mmol/Lmmol/L）6.16.17.07.06.16.17.07.07.87.811.011.0胰岛素抵抗胰岛素抵抗空腹胰岛素值上四分位数空腹胰岛素值上四分位数微量白蛋白尿微量白蛋白尿 白蛋白白蛋白 （g/ming/min）白蛋白白蛋白/肌酐肌酐 (mg/g)(mg/g)*MS高危人群：年龄40岁、非白种人群、BMI25（kg/cm2）（或腰围102 cm（男），88 cm（女）、静息生活者、有妊娠糖尿病或糖耐量受损者、有 T2DM、高血压或心血管病家族史者及已确诊为心血管病、高血压、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝或黑棘皮病者现在学习的是第25页，共51页Page 26Prevalence*of the metabolic syndrome according to different definitions in an Australian non-diabetic populationATP III NCEP(18.4%)EGIR(15.9%)WHO(20.9%)9.20.64.21.83.83.54.9*Prevalence within the total population.People with diabetes are excluded,as the EGIR definition specifically excludes diabetes.现在学习的是第26页，共51页Page 27CDSCDS建议建议MSMS诊断标准诊断标准具备以下4项组成成分中的3项或全部者：一、超重和(或)肥胖BMI25.0(kg/m2)二、高血糖FPG6.1 mmol/L及（或）2 hPG7.8 mmol/L,及（或）已确诊为糖尿病并治疗者三、高血压SBP/DBP140/90 mm Hg，及（或）已确认为高血压并治疗者四、血脂紊乱空腹TG1.7 mmol/L，及（或）HDL-C 0.9 mmol/L(男)或1.0 mmol/L（女）现在学习的是第27页，共51页Page 28代谢综合征发病高危人群代谢综合征发病高危人群1.50 岁以上者2.有1项或2项MS组成成分但尚不符合诊断标准者3.有心血管病、非酒精性脂肪肝病、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩症者4.有肥胖、T2DM、高血压、血脂异常，尤其是多项组合或MS家族史者5.有心血管病家族史者现在学习的是第28页，共51页Page 29糖尿病和代谢综合征流行病学调查 1980、1994、1996、2002调查结果显示，糖尿病患病率低于4%0708年CDS全国14个省市进行了糖尿病患病率调查：DM-11.28%，男性患病率高达12.91%；IGR-15%MS14%，男性患病率高于女性 诊断率、知晓率：未诊断率逐年下降 农村未诊断率高于城市67.64%现在学习的是第29页，共51页Page 30 2004年5月，国际糖尿病联盟（IDF）建立一个统一的MS全球工作定义而组织了一个国际性的专家研讨会，经过充分磋商、讨论，基本达成了关于MS新定义的共识。2005年4月份在德国德累斯顿再次组织了一个包括中国专家在内的共识研讨会，正式发布了IDF关于MS全球工作定义的共识声明。现在学习的是第30页，共51页Page 311)建立一个统一的定义使不同人种和国家的人群能够研究并相互比较，2)定义要求简单实用，能够帮助临床医师通过日常临床检测手段识别MS个体，3)新定义应当能够反映并预报心血管风险，4)新定义能够反映MS的主要潜在病因。IDFIDF共识目的共识目的现在学习的是第31页，共51页Page 32nMS定义的演变及IDF全球共识的背景nIDF关于代谢综合征定义的全球共识现在学习的是第32页，共51页Page 33 供临床使用的全球定义现在学习的是第33页，共51页Page 342005 IDF 2005 IDF 新定义新定义(2005)(2005)nTG TG 水平升高水平升高：150mg/dl150mg/dl（1.7mmol/L1.7mmol/L），或已经进行针对此项血脂异常的治疗），或已经进行针对此项血脂异常的治疗nHDL-C HDL-C 减减 低低：男性男性 40mg/dl40mg/dl（1.0mmol/L1.0mmol/L），），女性女性 50mg/dl50mg/dl（1.3mmol/L1.3mmol/L），），或已经进行针对此项血脂异常的治疗或已经进行针对此项血脂异常的治疗n血血 压压 升升 高高：收缩压收缩压 130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压 85mmHg85mmHg，或已经诊断高血压并开始治疗，或已经诊断高血压并开始治疗n空腹血糖升高空腹血糖升高：100mg/dl100mg/dl（5.6mmol/L5.6mmol/L），或已经诊断为），或已经诊断为2 2型糖尿病型糖尿病 若若 FPG FPG 高于高于 5.6mmol/L5.6mmol/L，强烈推荐进行，强烈推荐进行OGTTOGTT检查，检查，（但OGTT检查对诊断代谢综合征并非必要）中心性肥胖（欧洲男性腰围94cm，欧洲女性80cm，其他人种有各自特定的数值）为先决条件，加上以下4个因素中的任意2项:现在学习的是第34页，共51页Page 35中心性（腹型）肥胖中心性（腹型）肥胖 中心性（腹型）肥胖，通过腰围即可确定，且与其他每个代谢综合征组份、包括胰岛素抵抗独立相关，在此新定义中它是诊断代谢综合征的必需的危险因子。胰岛素抵抗在日常临床实践中难以测定，不作为必要条件。现在学习的是第35页，共51页Page 36不同种族的腰围切点 不论是流行病学研究还是单个人的诊断，不论是流行病学研究还是单个人的诊断，所属所属同一种族的人应该使用各自的种族特异性切点。同一种族的人应该使用各自的种族特异性切点。以后在欧洲裔流行病学研究当中，应该分别用欧洲人以后在欧洲裔流行病学研究当中，应该分别用欧洲人和北美人的腰围切点计算患病率，以利于比较。和北美人的腰围切点计算患病率，以利于比较。现在学习的是第36页，共51页Page 37不同种族的腰围异常值 不同国家和种族不同国家和种族腰围腰围*欧洲人欧洲人美美国国可可以以在在临临床床中中继继续续使使用用ATPIII标标准准（男性（男性102cm，女性，女性88cm）男性男性 94cm女性女性 80cm南亚人南亚人根据华人、马来人、亚洲印第安人研究根据华人、马来人、亚洲印第安人研究男性男性 90cm女性女性 80cm华人华人男性男性 90cm女性女性 80cm日本人日本人男性男性 85cm女性女性 90cm中南美人种中南美人种在有更确切数据之前使用南亚人标准在有更确切数据之前使用南亚人标准南撒哈拉非洲人南撒哈拉非洲人在有更确切数据之前使用欧洲人标准在有更确切数据之前使用欧洲人标准地中海东部和中东（阿拉伯）人地中海东部和中东（阿拉伯）人在有更确切数据之前使用欧洲人标准在有更确切数据之前使用欧洲人标准现在学习的是第37页，共51页Page 38致动脉粥样变致动脉粥样变-血脂异常血脂异常 致动脉粥样变血脂异常包括甘油三酯（致动脉粥样变血脂异常包括甘油三酯（TGTG）升高和高密度脂）升高和高密度脂蛋白胆固醇（蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）降低，以及载脂蛋白）降低，以及载脂蛋白B B（ApoBApoB）升高、小）升高、小而密而密LDLLDL及小及小HDLHDL颗粒，所有这些因素都有独立致动脉粥样硬化作用，颗粒，所有这些因素都有独立致动脉粥样硬化作用，且常见于且常见于2 2型糖尿病和代谢综合征患者。型糖尿病和代谢综合征患者。低低HDL-CHDL-C和高和高TGTG常与胰岛素抵常与胰岛素抵抗伴存，不管有无糖尿病，二者均为冠心病（抗伴存，不管有无糖尿病，二者均为冠心病（CHDCHD）危险因子。）危险因子。现在学习的是第38页，共51页Page 39三、糖尿病及代谢综合征诊断标准的演变三、糖尿病及代谢综合征诊断标准的演变 现在学习的是第39页，共51页Page 40 诊断标准的演变史n糖尿病的临床表现早在2000年前已被描述。30年前由WHO专家委员会通过了第一个被国际普遍接受的糖尿病定义。n血糖的诊断阈值，OGTT不同的葡萄糖负荷量和时间点在1985、1997、2006年重新修订，2010年再次对诊断标准和分类进行讨论。这源于我们对糖尿病潜在的发病机制认识的不断深入以及对血葡萄糖与微血管/大血管并发症认识的不断深入。现在学习的是第40页，共51页Page 41为什么定义糖尿病诊断切点如此困难呢?n因为要求切点恰到好处，低于切点则糖尿病相关并发症的风险为0，高于切点则糖尿病相关并发症的风险递增。但这样的切点可能并不存在。因为并发症的风险不仅仅是血糖，还伴随着血压、胆固醇等其他相关危险因素。n根据目前的诊断标准，是以微血管并发症对确诊糖尿病似乎更为特异。最近DETECT-2数据库对48418例受试者分析显示血葡萄糖和HbA1C存在一个切点，与糖尿病视网膜病变发生率相关。现在学习的是第41页，共51页Page 42n最近WHO、IDF、ADA、EASD等组织和世界多个国家提议：修改糖尿病诊断标准，提出与血糖（FPG和PPG）相比，HbA1C可能是更好的糖尿病诊断指标，更适合于作为糖尿病的诊断标准。现在学习的是第42页，共51页Page 43采用HbA1C诊断DM的可能性 n早在1980年WHO专家委员会报告用HbA1C来诊断DM，1985年尚未获得证据，1997年ADA专家委员会首次提出糖尿病与视网膜病变相关性，和FPG/PPG与并发症之间的相关性十分相似。但HbA1C测定的方法没有标准化。n直到国际临床化学联盟（IFCC）与ADA和EASD共同提供了一种标准化的方法，才使这一可能性得以实现。现在学习的是第43页，共51页Page 44采用HbA1C诊断DM的优点 糖尿病漏诊是大多数国家的主要问题，流行病学调查结果显示有30%50%的糖尿病患者被漏诊。FPG受每天日常活动影响，且如欧洲有1/3漏诊者FPG未达标。OGTT耗时、费用贵、不方便。nHbA1C（1）可在一天中任何时间进行；（2）抽血后可在当地测定或送到另一地方测，结果不影响。测定血浆葡萄糖，抽血后血样需要立即储存于冰水中，并在3060分钟内离心以分离血浆。如果血样未进行处理，血液中的细胞能继续依赖葡萄糖存活，因而葡萄糖浓度将下降，平均至少0.5mmol/L。nFPG的个体差异约为12%15%，PPG的个体变异度更大，这就是为什么诊断DM需两次葡萄糖阳性的原因。而HbA1C的个体差异度仅为2%。现在学习的是第44页，共51页Page 45使用HbA1C诊断DM的困扰（1）HbA1C测定比血糖昂贵，世界上至少部分地区不能负担。（2）HbA1C测定的正确性和标准化。目前HbA1C测定方法的正确性和精确性至少与葡萄糖测定相似。（3）对中、低收入国家目前继续使用当前标准，直到可以进行并负担得起。（4）所有有血红蛋白异常的患者不能采用HbA1C测定来诊断糖尿病。（5）红细胞周期有改变（如溶血性贫血、慢性疟疾、大量失血或输血）将影响HbA1C测定的结果。对上述HbA1C水平有问题的个体仍必须采用传统的以葡萄糖为基础的诊断方法。现在学习的是第45页，共51页Page 46Diagnosing DiabetesTime for a change?Diagnosing DiabetesTime for a change?糖尿病的诊断标准是不断发展的：nFPG的标准7.8mmol/L7.0 mmol/LnPPG的标准11.1 mmol/L11.1 mmol/LnHbA1C的标准6.5%2010 ADA颁布诊断标准5.7%作为DM筛查标准之一如何形成结论如何形成结论?n当前糖尿病诊断标准的基础是血葡萄糖与视网膜病变的关联，如何更好地诊断DM的争论仍在继续现在学习的是第46页，共51页Page 471、上海交大附属医院贾伟平教授在英国医学杂志（BMJ2010,340：c2249）发表了根据社区人群研究结果：nHbA1C诊断切点6.3%n效率等同于FPG7.0 mmol/Ln在糖尿病高危人群中（包括年龄45岁，BIM24kg/m2）中HbA1C6.3%的诊断效率显著优于FPG7.0 mmol/L也优于HbA1C6.5%。2、杨文英教授对该研究同期发表了述评（BMJ2010，340：c2262）。现在学习的是第47页，共51页Page 48最新的诊断标准n2009年12月29日ADA发表了新修订的糖尿病指南，刊登于Diabetes Care 2010年1月增刊上。要点如下：1推荐HbA1C作为更快、更简易的DM诊断标准，切点为6.5%。2早期诊断囊性纤维化相关性糖尿病，联合胰岛素的强化治 疗，有助于缩小DM与非DM囊性纤维化患者的死亡率差距，并 能消除死亡率的性别差异。因此，指南新增了“囊性纤维化 相关DM”一节。3“DM早期诊断”一章，被更名为“DM风险升高的类型”，HbA1C为5.7%6.4%与IFG和IGT一起，被列为DM风险升高的范 畴。现在学习的是第48页，共51页Page 494筛查GDM应采用危险因素分析和OGTT。GDM妇女应在产后612周内接受后续筛查，以明确是否进展为DM或DM前期。5DM自我管理教育目标被修订为改善标准治疗依从性，教育患者认识合理的血糖控制目标，提高HbA1C达标率。6阿司匹林用于中、低危患者心血管疾病一级预防的益处尚无定论。建议10年心血管风险升高10%以上的DM患者可考虑服用阿司匹林进行一级预防。合并至少一种危险因素的50岁以上男性或60岁以上女性即为心血管风险升高者。现在学习的是第49页，共51页Page 507眼底摄影术可作为诊断视网膜病变创新筛查策略。8“院内DM治疗”一章，质疑了对危重患者严格控制血糖的益处。9改善DM治疗的成功策略应包括对HbA1C、血压和血脂控制措施的改进。现在学习的是第50页，共51页感谢大家观看现在学习的是第51页，共51页