糖尿病肾病的透析.ppt
关于糖尿病肾病的透析现在学习的是第1页，共42页内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施现在学习的是第2页，共42页埃及埃及墨西哥墨西哥巴西巴西巴基斯坦巴基斯坦日本日本德国德国俄罗斯俄罗斯美国美国中国中国印度印度成人糖尿病：百万成人糖尿病：百万现在学习的是第3页，共42页中国是糖尿病大国中国是糖尿病大国n中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。20072007年中国糖尿病年中国糖尿病的发病率是的发病率是9.7%9.7%，虽然近几年中国群众健康意识有所增强，但，虽然近几年中国群众健康意识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未得到根本性的改变。糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未得到根本性的改变。n由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大附属瑞金由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的团队的长期随访调医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的团队的长期随访调查显示，我国查显示，我国1818岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测准进行诊断的糖尿病估测患病率为患病率为11.611.6，约，约1.1391.139亿人亿人。新。新数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题，问题，“东亚病夫东亚病夫”的噩梦似乎再次降临。的噩梦似乎再次降临。现在学习的是第4页，共42页令人震惊：中国糖尿病发病率超令人震惊：中国糖尿病发病率超11%n本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.5%)6.5%)，在全国范围内完成的，在全国范围内完成的2 2型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物学刊物美国医学会杂志美国医学会杂志。n本次研究随访了本次研究随访了9865898658名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。结果显示，统一检测糖化血红蛋白。结果显示，20102010年中国成人糖尿病患病率男性年中国成人糖尿病患病率男性为为12.1%12.1%，女性为，女性为11.%11.%；城市居民患病率为；城市居民患病率为14.3%14.3%，农村居民为，农村居民为10.3%10.3%。n按照之前国际糖尿病联合会估计，现在全球共有超过按照之前国际糖尿病联合会估计，现在全球共有超过3 3亿的糖尿病患者，亿的糖尿病患者，新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国。新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国。而这一数字与而这一数字与20072007年相比短短年相比短短3 3年中国就增加了年中国就增加了22002200万名糖尿病人，几乎相万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口总和。当于澳大利亚全国人口总和。n现在学习的是第5页，共42页密切关注：中国成年人一半是糖尿病后密切关注：中国成年人一半是糖尿病后备军备军n中国成年人群中糖尿病前期（中国成年人群中糖尿病前期（IGTIGT）患病率为）患病率为50.1%50.1%。糖尿病前期是介于糖。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。是餐后血糖在尿病和正常血糖之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。是餐后血糖在7.8mmol/L7.8mmol/L到到11.1mmol/L11.1mmol/L之间（即糖耐量减弱），或空腹血糖在之间（即糖耐量减弱），或空腹血糖在6.1mmol/L6.1mmol/L到到7.0mmol/L7.0mmol/L之间（即空腹血糖受损）的状态。之间（即空腹血糖受损）的状态。n中国人中国人BMIBMI远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济的迅速发展，人远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济的迅速发展，人们饮食习惯的改变和身体活动减少，导致与肥胖相关疾病提前出现。们饮食习惯的改变和身体活动减少，导致与肥胖相关疾病提前出现。40%40%的的18-2918-29岁的青年人为糖尿病潜在人群，这些人罹患岁的青年人为糖尿病潜在人群，这些人罹患中风、心脏病和肾功能衰中风、心脏病和肾功能衰竭竭的风险增加。的风险增加。n中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国糖尿病发病中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国糖尿病发病率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。“社会发展太快，胚胎社会发展太快，胚胎和童年营养不良、后期营养过剩、运动不足相结合，造成糖尿病加速蔓延。和童年营养不良、后期营养过剩、运动不足相结合，造成糖尿病加速蔓延。”现在学习的是第6页，共42页血管性疾病是糖尿病主要并发症血管性疾病是糖尿病主要并发症现在学习的是第7页，共42页糖尿病肾病糖尿病肾病发病率发病率n 1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%n 约约30%DMDKDn 占占ESRDESRD的的1/3-1/21/3-1/2 现在学习的是第8页，共42页n n血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管病血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管病血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管病血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管病变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种n n感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死只有肾小球硬化症与只有肾小球硬化症与只有肾小球硬化症与只有肾小球硬化症与DMDMDMDM直接关联直接关联直接关联直接关联,称之为称之为称之为称之为“DKD”DKD”DKD”DKD”糖尿病可通过不同途径损害肾脏现在学习的是第9页，共42页糖尿病肾病病因和发病机制糖尿病肾病病因和发病机制多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。1 1遗传因素遗传因素 男性发生糖尿病肾病的比例较女性高；非洲及墨男性发生糖尿病肾病的比例较女性高；非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿病肾病。西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿病肾病。1 1型糖尿病中型糖尿病中40%40%50%50%发生微量白蛋白尿，发生微量白蛋白尿，2 2型糖尿病在观察期间也型糖尿病在观察期间也仅有仅有20%20%30%30%发生糖尿病肾病，提示遗传因素。发生糖尿病肾病，提示遗传因素。2 2肾脏血流动力学异常肾脏血流动力学异常 糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小肾血流量和肾小球滤过率（球滤过率（GFRGFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。3 3高血糖造成的代谢异常高血糖造成的代谢异常4 4高血压高血压 几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。5 5血管活性物质代谢异常血管活性物质代谢异常 糖尿病肾病的发生发展过程中可有糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。多种血管活性物质的代谢异常。RASRAS，内皮素、前列腺素族和生，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。长因子等代谢异常。现在学习的是第10页，共42页糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期（Mogensen）I期期II期期III期期V期期IV期期肾小球高滤肾小球高滤过和肾脏肥过和肾脏肥大期大期GFR约约150ml/min无明显组织无明显组织病理学损害病理学损害正常白蛋白尿正常白蛋白尿期期,UAER 20 g/min或或 30mg/24hGFR增高或正增高或正常约常约130150 ml/minGBM开始增厚开始增厚和系膜基质增和系膜基质增加加早期早期DN,微量微量白蛋白尿期白蛋白尿期,UAER20g/min30mg/24hGFR大致正常大致正常约约130ml/minGBM增厚和系增厚和系膜基质增加明膜基质增加明显显,部分小球结部分小球结节性硬化节性硬化临床临床DN,大量大量白蛋白尿期白蛋白尿期,UAER200g/min 或或0.5g/24hGFR明显下降明显下降约约60130 ml/min结节性肾小球结节性肾小球硬化硬化,毛细血管毛细血管腔闭塞腔闭塞,肾小动肾小动脉硬化、玻璃脉硬化、玻璃样变样变,肾肾小球部分毁损ESRD期期（尿（尿毒症期）毒症期）GFR呈进行呈进行性下降，晚性下降，晚期期200200200200 g/ming/ming/ming/min，尿蛋白定量尿蛋白定量尿蛋白定量尿蛋白定量0.5g/24h0.5g/24h0.5g/24h0.5g/24h，GFRGFRGFRGFR开始下降，开始下降，开始下降，开始下降，大部分病人血肌酐维持正常，大部分病人血肌酐维持正常，大部分病人血肌酐维持正常，大部分病人血肌酐维持正常，出现高血压，水肿。出现高血压，水肿。出现高血压，水肿。出现高血压，水肿。临床期糖尿病肾病现在学习的是第14页，共42页1.1.1.1.氮质血症，水肿及高血压加重氮质血症，水肿及高血压加重氮质血症，水肿及高血压加重氮质血症，水肿及高血压加重GFRGFRGFRGFR将以平均每月将以平均每月将以平均每月将以平均每月1ml/min 1ml/min 1ml/min 1ml/min 的速度下降的速度下降的速度下降的速度下降2.2.2.2.同时合并其他微血管合并症同时合并其他微血管合并症同时合并其他微血管合并症同时合并其他微血管合并症 包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变晚期糖尿病肾病现在学习的是第15页，共42页糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断n多年糖尿病病史多年糖尿病病史n微量白蛋白尿水平以上蛋白尿微量白蛋白尿水平以上蛋白尿n伴有其它靶器官损害伴有其它靶器官损害(眼底眼底)n除外其它肾脏病除外其它肾脏病 一般不需要肾穿刺一般不需要肾穿刺现在学习的是第16页，共42页DN发病率发病率n在欧美国家，在欧美国家，DNDN是所有肾衰病因最常见是所有肾衰病因最常见的，中国过去不是，现在可以说是。的，中国过去不是，现在可以说是。n欧美以欧美以IDDMIDDM引起多见，患者年轻；中国引起多见，患者年轻；中国则则NIDDMNIDDM，年龄大，合并症多。，年龄大，合并症多。n往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等。现在学习的是第17页，共42页内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施现在学习的是第18页，共42页DN 保守治疗保守治疗n饮食：优质低蛋白饮食饮食：优质低蛋白饮食0.6g/kg.d0.6g/kg.d -酮酸酮酸n控制血糖：首选胰岛素控制血糖：首选胰岛素n控制血压：控制血压：CCBCCB，ARBARB，ACEIACEI，利尿剂，利尿剂现在学习的是第19页，共42页DN特点特点n糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。n一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。n水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积液、水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶化充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶化 因此，因此，糖尿病肾衰应早期透析糖尿病肾衰应早期透析。现在学习的是第20页，共42页终末期终末期DKDDKD透析治疗的时机选择透析治疗的时机选择 其他ESRDDN（5期）严重水钠潴留Ccr10ml/min，1015 ml/min15ml/minScr800umol/L442umol/L现在学习的是第21页，共42页内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施现在学习的是第22页，共42页DKDDKD肾脏替代治疗方式的选择肾脏替代治疗方式的选择n腹膜透析腹膜透析 n血液透析、血液滤过血液透析、血液滤过n肾移植或胰肾联合移植肾移植或胰肾联合移植 现在学习的是第23页，共42页DN 患者腹透好还是血透好？患者腹透好还是血透好？腹膜透析血液透析心血管稳定性好，小分子毒素清除欠佳，中分子较好心血管稳定性差，小分子清除效率高可能被迫停止（腹膜炎、导管等）长期治疗方式操作简单，基层家中可操作，失明求人来院就诊，交流，压力小不用肝素，减少出血风险需要肝素透析液丢蛋白无蛋白丢失不需AVF 血管差，AVF 困难胰岛素用量，少低血糖，高渗昏迷易低血糖，低血压腹内压增加，并发疝，漏液腹膜炎，隧道，出口感染现在学习的是第24页，共42页腹膜透析方法腹膜透析方法n早透析早透析n控制血糖控制血糖n无菌操作无菌操作n处方：处方：1.5%-4.25%PD液液 2L 日交换日交换4次，根据需要应用胰岛素或氯化钾次，根据需要应用胰岛素或氯化钾。现在学习的是第25页，共42页并发症并发症n体位性低血压体位性低血压n高血糖、血脂异常高血糖、血脂异常n感染感染n营养不良营养不良n超滤或毒素清除差超滤或毒素清除差现在学习的是第26页，共42页内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施现在学习的是第27页，共42页糖尿病肾病血液透析特点n南京军区总医院南京军区总医院DKD MHDDKD MHD患者患者 8383例（例（1998-20091998-2009）中位数中位数n年龄年龄 6262岁（岁（42.342.3）nDM 12DM 12年年nDNESRD 2.5DNESRD 2.5年年n心脏并发症心脏并发症 53%53%n长期管：长期管：1313例；例；2323例多次内瘘手术例多次内瘘手术n1 1年、年、3 3年、年、5 5年、年、1010年年 存活分别存活分别85%85%、68%68%、46%46%和和33%33%n非非DN MHD DN MHD 分别分别90%90%、86%86%、73%73%、61%61%n近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤现在学习的是第28页，共42页糖尿病肾病血液透析特点n中日友好医院中日友好医院7575例例DKD MHDDKD MHD患者患者n并发症并发症 例例n心血管事件：心血管事件：37 37（心衰（心衰3434例，心脏猝死例，心脏猝死3 3例）例）n脑血管事件：脑血管事件：7 7（脑出血（脑出血3 3例，脑梗死例，脑梗死4 4例）例）n糖尿病足坏死：糖尿病足坏死：6 6 n营养不良：营养不良：3 3n高血钾：高血钾：3 3n视网膜病变失明：视网膜病变失明：2020现在学习的是第29页，共42页DKD血液透析特点nDKD MHDDKD MHD患者患者5 5年生存率年生存率n美国美国USRDUSRD数据数据2008 2008：25-27%25-27%（42-44%42-44%）n澳大利亚：澳大利亚：42%42%n日本日本:47%:47%现在学习的是第30页，共42页DKD血液透析特点-血管通路血管通路n终末期终末期DKDDKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱代谢紊乱,血管通路问题突出血管通路问题突出n1.1.内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟n2.2.动动-静脉瘘：可能失败或无法使用静脉瘘：可能失败或无法使用n3.3.移植血管寿命短移植血管寿命短n4.4.动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和感染感染n5.5.长期留置导管：感染、血栓形成长期留置导管：感染、血栓形成 现在学习的是第31页，共42页DKD血液透析特点-抗凝剂 DNDN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂的用量较大的用量较大n肝素首剂肝素首剂2500U,2500U,维持量维持量1250 U/h1250 U/h，根据透析后透析器，根据透析后透析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量n低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予4000 U4000 U，并酌情追加并酌情追加现在学习的是第32页，共42页内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施现在学习的是第33页，共42页并发症之一-低血压低血压低血压心肌收缩力下降心肌收缩力下降贫血、低蛋白贫血、低蛋白自主神经病变自主神经病变脱水量大于血管再灌注脱水量大于血管再灌注减慢超滤减慢超滤透前不用降压药低温、高低温、高钠、碳酸钠、碳酸盐透析盐透析改善贫血、吸改善贫血、吸氧、血管活性氧、血管活性药药透析前胰岛透析前胰岛素调整素调整现在学习的是第34页，共42页并发症之二-高血压容量负荷增加 肾素分泌增多 高血压高血压交感神经兴奋 EPO副反应 血管内皮功能紊乱 控制干体重控制干体重多种降压药多种降压药物联合物联合现在学习的是第35页，共42页并发症之三-心脏病变心绞痛、心衰、心律失常心绞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、血糖、血容量、钙磷、甲旁亢钙磷、甲旁亢血压异常血压异常贫血、酸中毒贫血、酸中毒RAAS激活激活 交感兴奋交感兴奋控制血糖、血压、电解质控制血糖、血压、电解质充分透析充分透析纠正贫血、甲旁亢纠正贫血、甲旁亢现在学习的是第36页，共42页并发症之四-低血糖透析后周围组织对胰岛素敏感性增强 胰岛素清除和降解减少 低血糖低血糖透析后清除胰岛素聚合物,改善胰岛素抵抗 监测血糖，调整胰岛素用量含糖透析液透析透析第透析第3-43-4小时补充小时补充 现在学习的是第37页，共42页并发症之五-营养不良营养不良营养不良糖异生糖异生 肌肉分解肌肉分解透析不充分透析不充分炎症状态炎症状态胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱肠外营养肠外营养充分透析充分透析胰岛素控制胰岛素控制血糖血糖现在学习的是第38页，共42页糖尿病MHD患者常见死亡原因n急性左心衰并肺水肿急性左心衰并肺水肿n心肌梗塞，因为无痛易被漏诊心肌梗塞，因为无痛易被漏诊n心律失常心律失常n脑梗塞脑梗塞n脑出血脑出血n感染，糖尿病足等感染，糖尿病足等n肿瘤，营养不良肿瘤，营养不良现在学习的是第39页，共42页预后及其影响因素预后及其影响因素nDKD MHDDKD MHD患者患者1010年生存率较非年生存率较非DKD DKD 患者低患者低(33%(33%vsvs60%)60%)n病死率高的主要原因之一是心血管疾病病死率高的主要原因之一是心血管疾病n肥胖与营养不良进一步增加死亡风险肥胖与营养不良进一步增加死亡风险现在学习的是第40页，共42页提高糖尿病肾脏替代治疗的生存率n强化对心脑血管并发症的治疗强化对心脑血管并发症的治疗n个体化透析方案个体化透析方案n正确选择开始透析的时机：早正确选择开始透析的时机：早n充分透析：水、各种毒素充分透析：水、各种毒素n营养支持：营养透析营养支持：营养透析n护理工作的重要性：宣教，密切观察，护理工作的重要性：宣教，密切观察，及时处理及时处理现在学习的是第41页，共42页感谢大家观看现在学习的是第42页，共42页
