局麻药中毒预案讲稿.ppt

关于局麻药中毒预案第一页，讲稿共三十四页哦局麻药中毒因局麻操作简便，使用的范围不断扩大。但对局麻药的药理及局部治疗的生理基础认识不清，往往会造成一些严重并发症，应引起高度重视和警惕。定义局麻药误入血管内或单位时间内吸收入血的局麻药局麻药误入血管内或单位时间内吸收入血的局麻药剂量过大，或患者全身营养调节差，肝、肾功能不剂量过大，或患者全身营养调节差，肝、肾功能不全，使血液中局麻药浓度过高即引起毒性反应，主全，使血液中局麻药浓度过高即引起毒性反应，主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能障碍。要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能障碍。第二页，讲稿共三十四页哦局麻药的作用机制及毒性局麻药是钠通道阻滞药局麻药的阻滞作用是与钠通道结合，从而阻滞了动作电位的产生和传导。大量研究表明局麻药对中枢神经系统的副作用与离子通道的大量研究表明局麻药对中枢神经系统的副作用与离子通道的改变有关改变有关 第三页，讲稿共三十四页哦钠通道的分子结构，钠通道在神经、心肌和骨骼肌的基本结构相同，但仍有差异，其反应亦不同。局麻药的两大毒性反应是中枢神经毒性和心脏毒中枢神经毒性和心脏毒性性两种。第四页，讲稿共三十四页哦局麻药是无选择性的钠通道阻滞药。随着全身血药浓度的增高，对全身钠通道产生阻滞作用。局麻药吸收入血管弱时可产生镇静、镇痛、肌松、抗胆碱和抗心律失常作用，但阻滞充分时就可发生局麻药中毒反应。第五页，讲稿共三十四页哦局麻药中毒的表现和分类大体分类：（1）立即毒性反应立即毒性反应，当应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应，多见于注入血管所致。（2）延迟性毒性反应，延迟性毒性反应，给药530min出现过量局麻药注入血管外吸收所致，临床症状有差异，主要为中枢神经及心血管系统中枢神经及心血管系统的表现。第六页，讲稿共三十四页哦过敏反应过敏反应临床一般分为两类，即过敏和高敏过敏和高敏。（1）过敏反应比较少见，（2）高敏反应，极小剂量即发生严重过敏者为特敏，鉴别是高敏或是中毒的方法主要依据早期过敏反应的表现。第七页，讲稿共三十四页哦局麻药毒性反应的影响因素和发生率局麻药毒性反应的影响因素和发生率影响因素有影响因素有：局部血供、药物浓度、注药速度、血管损伤、血浆中酯酶降低、肝、肾功能减退、严重贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、饥饿体衰、误入血管可使毒性反应增加。第八页，讲稿共三十四页哦粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注射。小量局麻药所致的毒性反应过去认为是过敏，但通过研究证明：若局麻药在近颅脑部位注入后可逆行从颈动脉进入脑内而出现神经中枢中毒症状。第九页，讲稿共三十四页哦常见局麻药的毒性反应常见局麻药的毒性反应中枢神经毒性中枢神经毒性前驱症状前驱症状前驱症状前驱症状:舌或唇麻木、头痛、头晕、共济失调、面红，舌或唇麻木、头痛、头晕、共济失调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态，甚至一过性意继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉搏增快，这说明局麻药可能是识丧失，血压升高、脉搏增快，这说明局麻药可能是通过作用于通过作用于神经细胞的神经细胞的神经细胞的神经细胞的I A I A 型钾通道型钾通道型钾通道型钾通道，导致神经元的兴奋增高，从而引起中枢神经系统中毒初期的兴奋性症状。第十页，讲稿共三十四页哦中期（中度）中期（中度）中期（中度）中期（中度）:面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高，面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高，但脉搏洪大减慢，惊厥。严重时脑电图出现癫痫波。但脉搏洪大减慢，惊厥。严重时脑电图出现癫痫波。晚期（重度）晚期（重度）晚期（重度）晚期（重度）:血药浓度进一步升高时意识消失，呼吸减慢或停血药浓度进一步升高时意识消失，呼吸减慢或停止，血压下降止，血压下降中枢抑制中枢抑制心脏停跳。心脏停跳。有些可无前驱症状，突然发作，在颈丛、臂丛麻醉中尤为常有些可无前驱症状，突然发作，在颈丛、臂丛麻醉中尤为常见，往往因注入血管所致。见，往往因注入血管所致。第十一页，讲稿共三十四页哦中枢抑制状态中枢抑制状态抑制常由皮层开始向下发展至延髓，表现为嗜睡，痛觉丧失无反应，意识丧失肌肉松弛，皮肤苍白，同时血压下降，脉搏细弱，呼吸浅慢，心血管虚脱，死亡。第十二页，讲稿共三十四页哦 局麻药效和中枢毒性的关系局麻药效和中枢毒性的关系局麻药效和中枢毒性的关系局麻药效和中枢毒性的关系效力越强，浓度越高，毒性越大。例如布比卡因的效力是效力越强，浓度越高，毒性越大。例如布比卡因的效力是普鲁卡因的普鲁卡因的8 8倍，倍，1/71/7的致死量即可发生惊厥，血药浓度的的致死量即可发生惊厥，血药浓度的惊厥量为惊厥量为2 24g/ml4g/ml，而利多卡因为，而利多卡因为5 510g/ml10g/ml。第十三页，讲稿共三十四页哦中枢神经毒性的增强因素有中枢神经毒性的增强因素有 高CO2血症、酸中毒等。若PaCO2由2540mmHg增至65mmHg以上时，用药量应减少1/2。第十四页，讲稿共三十四页哦心脏毒性心脏毒性 心脏传导的动作电位和钠通道有关心脏传导的动作电位和钠通道有关心脏传导的动作电位和钠通道有关心脏传导的动作电位和钠通道有关因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纤因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纤维的动作电位，持续时间延长，不应期也相对延长，因此出现维的动作电位，持续时间延长，不应期也相对延长，因此出现PQPQ间期和间期和QRSQRS波延长，出现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。波延长，出现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。其末梢血管的变化为低浓度时血管收缩，高浓度时小血管扩张。其末梢血管的变化为低浓度时血管收缩，高浓度时小血管扩张。局麻药对肺血管收缩作用强烈，右心负荷增大，可促发肺局麻药对肺血管收缩作用强烈，右心负荷增大，可促发肺水肿。由于扩血管作用明显，可促使心搏停止。地卡因和水肿。由于扩血管作用明显，可促使心搏停止。地卡因和布比卡因中毒时特别容易引起心血管反应，症状出现十分布比卡因中毒时特别容易引起心血管反应，症状出现十分急骤，继之循环衰竭死亡，而且很少发生惊厥。急骤，继之循环衰竭死亡，而且很少发生惊厥。第十五页，讲稿共三十四页哦药效与毒性药效与毒性麻醉指数麻醉指数:指麻醉性能及麻醉毒性，将临床用量布比卡因误注静脉可引起心室纤颤、室速，且复苏困难，而注入临床剂量的利多卡因可出现室速，而无其它严重心律失常。第十六页，讲稿共三十四页哦某些局麻药可使血内某些局麻药可使血内Fe 2+转变成转变成Fe 3+而形成正而形成正铁血红蛋白，铁血红蛋白，其中丙胺卡因最多，其次利多卡因、普鲁其中丙胺卡因最多，其次利多卡因、普鲁卡因。表现为口唇与指甲紫绀、血呈棕色，卡因。表现为口唇与指甲紫绀、血呈棕色，SpO2SpO2下降，下降，吸氧不能改善。亚甲蓝或维生素吸氧不能改善。亚甲蓝或维生素C C可解除。可解除。麻醉前有高铁血红蛋白症和某些化学药物长期接触史者也易产生高铁血红蛋白症。第十七页，讲稿共三十四页哦3局麻药中毒的对策局麻药中毒的对策预防应用局麻药预防应用局麻药安全剂量安全剂量安全剂量安全剂量是关键是关键,防止局麻药误入血管内，注药过程反复抽吸，可先注射实验剂量观察反应。麻醉平面的测试很重要。麻醉平面的测试很重要。警惕毒性反应的前驱症状，可采用警惕毒性反应的前驱症状，可采用过度通气过度通气过度通气过度通气以提高大脑的惊厥阈值。提高中毒阈值，可预先给中枢神经抑制药，如安定，咪唑安定。充分供氧，维持血流动力学的稳定。第十八页，讲稿共三十四页哦硬膜外麻醉多主张硬膜外麻醉多主张复合用药复合用药复合用药复合用药，如布比卡因、利多卡因复合。目前许多医院多以利多卡因诱导，布比卡因术中维持，虽布比卡因中毒时难复搏，但合理应用时，心搏骤停甚少见。在施行硬膜外麻醉时，应考虑到当血药浓度增高时钠通道在施行硬膜外麻醉时，应考虑到当血药浓度增高时钠通道阻滞的同时，还应考虑阻滞的同时，还应考虑高血钙高血钙高血钙高血钙的危险。当麻醉效果欠佳的危险。当麻醉效果欠佳时时短期内给大量局麻药短期内给大量局麻药短期内给大量局麻药短期内给大量局麻药是极危险的信号。是极危险的信号。第十九页，讲稿共三十四页哦争议目前主张采用几种局麻药混合使用，但其毒性是增加或相减，以及药效是否呈相加作用尚难定论。多数人认为长短效局麻药结合后由于两种药吸收峰值多数人认为长短效局麻药结合后由于两种药吸收峰值不同，则毒性反应相对降低。但总的是两种局麻药的不同，则毒性反应相对降低。但总的是两种局麻药的毒性是相加的，使用时应警惕。毒性是相加的，使用时应警惕。第二十页，讲稿共三十四页哦考虑术前情况高热脱水、酸中毒、高CO2血症、酸碱失衡和低氧血症及已大量使用单胺氧化酶抑制剂（抗抑郁药等）的病人，局麻药用量应减半。第二十一页，讲稿共三十四页哦适当的过度通气过度通气是减少中枢神经系统反应的有效措施。因为可以增加脑供氧，降低了由于CO2的作用而产生脑兴奋，降低脑血流，降低脑血流，减少局麻药入脑。第二十二页，讲稿共三十四页哦治疗1.1.轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状肌肉小抽搐等症状肌肉小抽搐等症状肌肉小抽搐等症状处理:停止给局麻药,安定5mg,普通面罩给氧第二十三页，讲稿共三十四页哦 2.2.严重者则出现胸闷严重者则出现胸闷严重者则出现胸闷严重者则出现胸闷,头痛头痛头痛头痛,心悸心悸心悸心悸,全身肌肉抽搐至惊厥全身肌肉抽搐至惊厥全身肌肉抽搐至惊厥全身肌肉抽搐至惊厥,因惊厥不能有因惊厥不能有因惊厥不能有因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快效呼吸、发绀、血压升高、心率加快效呼吸、发绀、血压升高、心率加快效呼吸、发绀、血压升高、心率加快;处理处理:利多卡因导致中毒利多卡因导致中毒:停止给局麻药停止给局麻药,安定安定5mg,5mg,面罩给氧面罩给氧;长效局麻药导致的中毒长效局麻药导致的中毒:a)a)停止给局麻药停止给局麻药,安定安定5mg,5mg,面罩给氧面罩给氧;b)20%b)20%脂肪乳脂肪乳100mliv(2min);100mliv(2min);20%20%脂肪乳脂肪乳150mlivgtt(15min)(150mlivgtt(15min)(总量总量4mg/kg);4mg/kg);病情好转病情好转,生命体征平稳改生命体征平稳改全麻全麻全麻全麻后继续后继续手术手术手术手术.第二十四页，讲稿共三十四页哦 3.3.心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性:心律失常心律失常心律失常心律失常(心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤)、QRSQRS增宽、增宽、增宽、增宽、血压下降血压下降血压下降血压下降.处理处理处理处理:20%20%脂肪乳脂肪乳100mliv(2min);100mliv(2min);20%20%脂肪乳脂肪乳150mlivgtt(15min)(150mlivgtt(15min)(总量总量4mg/kg);4mg/kg);溴苄铵溴苄铵机制机制机制机制 对心肌细胞的直接作用是抑制对心肌细胞的直接作用是抑制K+K+通道，阻止动作电位复极，延长希浦系统和心室的通道，阻止动作电位复极，延长希浦系统和心室的不应期和动作电位时程，明显增强心肌收缩力和消除传导阻滞用于其他抗心律失常药无效的室性心动过速，尤其对不应期和动作电位时程，明显增强心肌收缩力和消除传导阻滞用于其他抗心律失常药无效的室性心动过速，尤其对心肌梗死时的室性，心动过速或室颤的电转复有辅助作用。心肌梗死时的室性，心动过速或室颤的电转复有辅助作用。异丙肾上腺素异丙肾上腺素 惊厥严重并仍未得到控制者，可辅用短效肌肉松弛药，并行气管插管，惊厥严重并仍未得到控制者，可辅用短效肌肉松弛药，并行气管插管，建立人工通气。建立人工通气。请求支援请求支援,副主任副主任医师医师医师医师、主任医师和科室主任到场、主任医师和科室主任到场;病情好转病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术生命体征平稳改全麻后继续手术 第二十五页，讲稿共三十四页哦 4.4.心脏停止心脏停止心脏停止心脏停止:处理处理 标准化心肺标准化心肺复苏复苏复苏复苏;肾上腺素肾上腺素1mgiv;1mgiv;20%20%脂肪乳脂肪乳100mliv(2min),100mliv(2min),如果在心脏停止前已输脂肪乳如果在心脏停止前已输脂肪乳,总量已达总量已达4mg/kg,4mg/kg,则直接到步骤则直接到步骤(7);(7);除颤或肾上腺素除颤或肾上腺素1mgiv(1mgiv(观察观察2min)2min)重复步骤重复步骤(3);(3);重复步骤重复步骤(4);(4);20%20%脂肪乳脂肪乳300mlivgtt(15min)(300mlivgtt(15min)(总量总量8mg/kg);8mg/kg);继续治疗继续治疗向医务科汇报向医务科汇报;终点终点:a)a)病情好转病情好转,清醒清醒,生命体征平稳返病房生命体征平稳返病房;b)b)病情好转病情好转,生命体征尚不稳定或未清醒送生命体征尚不稳定或未清醒送ICU;ICU;c)c)抢救抢救抢救抢救无效无效,宣布宣布死亡死亡死亡死亡.第二十六页，讲稿共三十四页哦注意：疑为局麻药过敏反应时，应在上述一般处理的同时，注意：疑为局麻药过敏反应时，应在上述一般处理的同时，积极进行抗过敏治疗；如应用皮质激素、异丙嗪及钙剂，出现积极进行抗过敏治疗；如应用皮质激素、异丙嗪及钙剂，出现过敏性休克过敏性休克时，应立即静脉注射肾上腺素及抗时，应立即静脉注射肾上腺素及抗休克休克处理；处理；呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停者，即刻实施心肺复苏。者，即刻实施心肺复苏。第二十七页，讲稿共三十四页哦脂肪乳治疗局麻药中毒的机制及不良反应和禁忌1、脂库理论：脂溶性的局麻药，大量溶解到高脂的血浆中，被隔离起来，降低了组织中的局麻药浓度。2、代谢理论：布比卡因之所以能引发严重的心脏毒性，主要是由于其能强烈抑制脂肪酸在线粒体膜上的转运，使心肌代谢异常导致难治性的心肌功能抑制。而脂肪乳可以在其中扮演刹车刹车的作用，类似于胰岛素-葡萄糖疗法。第二十八页，讲稿共三十四页哦 不良反应不良反应不良反应不良反应血液和血管：偶尔可以发生静脉炎、血管痛及出血倾向，并血液和血管：偶尔可以发生静脉炎、血管痛及出血倾向，并偶见有静脉血栓形成；偶见有静脉血栓形成；过敏；过敏；肝脏长期使用可引起肝功能障碍，可采取减量措施；肝脏长期使用可引起肝功能障碍，可采取减量措施；循环系统：偶见血压降低、心动过速、气促、呼吸困难、发冷等；循环系统：偶见血压降低、心动过速、气促、呼吸困难、发冷等；消化系统：偶见恶心、呕吐、腹泻、口渴；消化系统：偶见恶心、呕吐、腹泻、口渴；其它方面有发热、寒战、面部潮红、浮其它方面有发热、寒战、面部潮红、浮 禁忌禁忌禁忌禁忌 血栓、严重肝损害、凝血障碍的病人，高血脂病人，血栓、严重肝损害、凝血障碍的病人，高血脂病人，糖尿病伴酮中毒患者禁用。糖尿病伴酮中毒患者禁用。第二十九页，讲稿共三十四页哦局麻药毒性处理指南20072007年，英国及年，英国及爱爱尔尔兰发兰发布了布了严严重局麻重局麻药药毒性毒性处处理指南。理指南。这这是是世界上第一个把脂肪乳世界上第一个把脂肪乳剂剂用于局麻用于局麻药药中毒治中毒治疗疗的指南。主要亮的指南。主要亮点是当局麻点是当局麻药严药严重毒性，心重毒性，心脏脏停跳状停跳状态态而而抢抢救困救困难难，复，复苏时间苏时间较长时较长时考考虑虑体外循体外循环环及脂肪乳及脂肪乳剂剂治治疗疗。对对于非停跳状于非停跳状态态，未考，未考虑虑脂肪乳脂肪乳剂剂。该该指南指南20102010年做了更新，主要点是局麻年做了更新，主要点是局麻药导药导致的心搏停止，在致的心搏停止，在气管插管后常气管插管后常规规脂肪乳脂肪乳剂剂，非停搏状，非停搏状态态，也可以考，也可以考虑应虑应用脂肪用脂肪乳乳剂剂。第三十页，讲稿共三十四页哦第三十一页，讲稿共三十四页哦美国在美国在2010年推出包含脂肪乳年推出包含脂肪乳剂治治疗的局麻的局麻药严重全身毒性反重全身毒性反应的治的治疗指南。指南。该指南在指南在2012年更新，年更新，现在在对该指南指南简单介介绍。1、立即、立即处理理请求帮助求帮助初始重点：初始重点：气道气道处理：理：100%通气通气控制抽搐控制抽搐发作：首先考作：首先考虑苯二氮卓苯二氮卓类，有不，有不稳定征象的病人避免使用异丙酚定征象的病人避免使用异丙酚 2、心律失常的、心律失常的处理理必需必需进行初步和行初步和进一步心一步心脏生命支持（生命支持（ACLS）调整整药物、或物、或许需要需要长时间的复的复苏避免血管加避免血管加压素、素、钙通道阻滞通道阻滞剂、受体阻滞受体阻滞剂和局麻和局麻药减少减少肾上腺素的上腺素的剂量，量，1min（100ml）维持持0.25 ml/kg.min，大，大约18 ml/minl重复重复1到到2次，如果持次，如果持续心血管抑制心血管抑制如果血如果血压仍然低，用双倍仍然低，用双倍输入率入率0.5 ml/kg.minl如果达到循如果达到循环稳定，定，连续输入仍需至少入仍需至少10minl脂肪乳脂肪乳剂推荐上限大推荐上限大约10ml/kg，输入入时间30min第三十三页，讲稿共三十四页哦感谢大家观看第三十四页，讲稿共三十四页哦