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核心制度解读现在学习的是第1页，共27页首诊负责制首诊负责制【例一例一】男，男，59岁。因岁。因癌住院行癌住院行切除术，出院后切除术，出院后10天天因伤口疼痛三次来院找当时手术医师复诊，后大量出因伤口疼痛三次来院找当时手术医师复诊，后大量出血再次住院，次日病情加重血再次住院，次日病情加重 首诊负责制度首诊负责制度第四条第四条 对患有复杂、疑难疾病的患者，首诊医师处理对患有复杂、疑难疾病的患者，首诊医师处理若有困难，应请示上级医师或科主任若有困难，应请示上级医师或科主任现在学习的是第2页，共27页首诊负责制首诊负责制外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入直接进入ICUICU或他科治疗，其首次病程记录、或他科治疗，其首次病程记录、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成手术医师完成现在学习的是第3页，共27页三级医师查房【例二例二】男，男，52岁。因岁。因*肿瘤、肿瘤、*积水住院。积水住院。术后术后ICU监护，术后第监护，术后第9天病情突然变化天病情突然变化 三级医师查房管理细则三级医师查房管理细则住院医师严密监测住院病人病情变化，及时住院医师严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施，主治医师参加本组危重病人抢向上级医师请示，并采取相应医疗措施，主治医师参加本组危重病人抢救和会诊，对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。危救和会诊，对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。危重病人随请随查重病人随请随查现在学习的是第4页，共27页危险信号危险信号 美国医疗机构评审联合委员会编美国医疗机构评审联合委员会编应急医疗团队临床指应急医疗团队临床指南南，在如下生命体征变化时，建议值班医务人员及时告病危，在如下生命体征变化时，建议值班医务人员及时告病危且三线医师必须迅速到现场参加抢救且三线医师必须迅速到现场参加抢救心率心率40次次/分或者分或者130次次/分分收缩压收缩压90mmHg呼吸频率呼吸频率8次次/分或分或28次次/分分吸氧时氧饱和度吸氧时氧饱和度90%急性意识改变急性意识改变尿量尿量500mL/24h现在学习的是第5页，共27页 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度【例三例三】女，女，45岁。因岁。因*积水、积水、*狭窄住院，行狭窄住院，行*手术，术后手术，术后肝功异常，发热，抗感染后病情稳定出院。出院肝功异常，发热，抗感染后病情稳定出院。出院5天后再天后再入院入院 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度第一条第一条 患者入院患者入院7到到10天未能确诊或疗效不确切的，天未能确诊或疗效不确切的，必须组织疑难病例讨论。第二条必须组织疑难病例讨论。第二条 讨论记录包括讨论记录包括诊断意见、治疗方案、诊断意见、治疗方案、疗效分析及预后评估等内容疗效分析及预后评估等内容现在学习的是第6页，共27页 危重病人抢救制度危重病人抢救制度【例四例四】因因“腹痛腹痛10小时、孕小时、孕35周周”急诊入院，诊断急诊入院，诊断*酸酸中毒后转科，床边中毒后转科，床边B超示宫内胎儿死亡，超示宫内胎儿死亡，36小时后患者小时后患者出现呼吸、心跳骤停出现呼吸、心跳骤停 危重病人抢救制度危重病人抢救制度第九条第九条 抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权和选抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权和选择权。第十三条择权。第十三条 科室应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提科室应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平高危重病人抢救水平现在学习的是第7页，共27页抢救记录抢救记录有其他专业或医疗机构人员参加抢救时，应加以注明职有其他专业或医疗机构人员参加抢救时，应加以注明职称或医疗机构名称称或医疗机构名称注明抢救起始、终止的时间注明抢救起始、终止的时间记录时间、抢救时间应具体到分钟记录时间、抢救时间应具体到分钟抢救结束后抢救结束后6 6小时内可补记，但应注明小时内可补记，但应注明现在学习的是第8页，共27页病危通知书病危通知书目前诊断目前诊断病情危重情况病情危重情况患方签名患方签名患方一份患方一份 病历中一份病历中一份注明注明“以上病情已知情，并向其他家属转达以上病情已知情，并向其他家属转达”现在学习的是第9页，共27页术前讨论制度术前讨论制度【例五例五】女，女，56岁。因岁。因*大入院行大入院行*切除术，切除术，经止血输血，无活动出血后回病房，继续经止血输血，无活动出血后回病房，继续输血、抗休克等。次日凌晨患者呼吸心跳输血、抗休克等。次日凌晨患者呼吸心跳骤停骤停 术前讨论制度术前讨论制度第二条第二条 中、大型手术、风险大的手术、探查中、大型手术、风险大的手术、探查术，必须由科主任或主任医师主持讨论。第四条术，必须由科主任或主任医师主持讨论。第四条 术前讨论内容包术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、有无禁忌症括术前准备情况、手术指征、有无禁忌症可能出现的意外及防可能出现的意外及防范措施。第七条范措施。第七条 必须根据术前讨论制定的手术方案实施手必须根据术前讨论制定的手术方案实施手术，术中不得随意更改手术方式术，术中不得随意更改手术方式现在学习的是第10页，共27页手术安全核查手术安全核查手术医师手术医师 麻醉师麻醉师 手术室（巡回）护士手术室（巡回）护士麻醉实施前麻醉实施前 手术开始前手术开始前 病人离室前病人离室前病人身份病人身份 手术部位手术部位 手术方式手术方式麻醉及手术风险麻醉及手术风险手术物品清点手术物品清点现在学习的是第11页，共27页病历书写制度病历书写制度【例六例六】男，男，79岁。因岁。因*癌入院，术后癌入院，术后15天出现不能解大天出现不能解大便，第二次探查，术后病情痊愈出院。患方认为诊便，第二次探查，术后病情痊愈出院。患方认为诊疗过程存在过错导致二次手术拒付住院费，几次偷疗过程存在过错导致二次手术拒付住院费，几次偷拍了病历拍了病历 病历书写制度病历书写制度第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第八条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第八条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任和权力。修改后，应当上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任和权力。修改后，应当注明修改次数、修改日期并签名，并保持原记录清楚、可辨注明修改次数、修改日期并签名，并保持原记录清楚、可辨现在学习的是第12页，共27页部分现象部分现象重处方开具，轻病历书写重处方开具，轻病历书写重仪器检查，轻体格检查重仪器检查，轻体格检查重手术操作，轻手术文书重手术操作，轻手术文书重口头指导，轻审阅冠签重口头指导，轻审阅冠签重医疗技术，轻人文沟通重医疗技术，轻人文沟通现在学习的是第13页，共27页病历书写病历书写做我所写做我所写写我所做写我所做说我所写说我所写现在学习的是第14页，共27页病历及电子病历病历及电子病历提高提高疾病诊治水平疾病诊治水平和和评估评估医疗质量医疗质量医疗法律文件，医疗法律文件，保护医患双方的合法权益保护医患双方的合法权益现在学习的是第15页，共27页病程记录病程记录 各种诊断、治疗性操作各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记的记录。应当在操作完成后即刻书写录。应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名已向患者说明的情况，操作医师签名 现在学习的是第16页，共27页 2010年版年版删除删除“对病情稳定的慢性病患者至少对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次天记录一次病程记录病程记录”使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制记小时制记录录现在学习的是第17页，共27页2010年版年版增加了身份证号增加了身份证号入院日期：变更为入院时间，具体到分钟入院日期：变更为入院时间，具体到分钟记录日期：变更到签名处，具体到分钟记录日期：变更到签名处，具体到分钟现在学习的是第18页，共27页值班、交接班制度值班、交接班制度【例七例七】男，男，6868岁。因岁。因*炎入院，拟手术，炎入院，拟手术，3 3天后突发呼天后突发呼吸骤停。患方认为值班医师观察处理不及时，未向上级吸骤停。患方认为值班医师观察处理不及时，未向上级医师报告医师报告,也未告病危也未告病危 值班、交接班制度值班、交接班制度第一条第一条 （二）一线值班医师由住院医师或取得（二）一线值班医师由住院医师或取得了本院处方权的进修医师担任了本院处方权的进修医师担任一线值班医师负责本病区患者的诊疗工一线值班医师负责本病区患者的诊疗工作。（六）作。（六）知道患者病情发生变化时，应立即前往诊察，并作相应处理知道患者病情发生变化时，应立即前往诊察，并作相应处理现在学习的是第19页，共27页 知情同意制度知情同意制度【例八例八】女，女，29岁。因岁。因*肌瘤入院，治疗中出现肌瘤入院，治疗中出现*穿孔，穿孔，行探查，后行行探查，后行*切除术、切除术、*吻合。术后恢复。患方认吻合。术后恢复。患方认为医师未充分告知风险，并造成为医师未充分告知风险，并造成*穿孔，存在一定过穿孔，存在一定过失失 知情同意谈话制度知情同意谈话制度第一条第一条 尊重患者的知情权与选择权，让患者充分尊重患者的知情权与选择权，让患者充分了解自己的病情、将采取的诊疗措施及可能带来的医疗风险了解自己的病情、将采取的诊疗措施及可能带来的医疗风险现在学习的是第20页，共27页知情同意知情同意本院参与手术或治疗的执业医师本院参与手术或治疗的执业医师治疗涉及夫妻双方权益的，如人工流产治疗涉及夫妻双方权益的，如人工流产 子宫切除子宫切除 睾丸切除睾丸切除 变性手术的，应与夫妻双方同时进行知变性手术的，应与夫妻双方同时进行知情谈话，并由夫妻双方同时在知情谈话同意书签字情谈话，并由夫妻双方同时在知情谈话同意书签字现在学习的是第21页，共27页知情同意知情同意凡是规定应取得患者书面同意方可进行的凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系系现在学习的是第22页，共27页处方管理规定处方管理规定【例九例九】因因*就诊，医师开具处方，家长取药时，药师说无就诊，医师开具处方，家长取药时，药师说无F，将处方上标注，将处方上标注，发给，发给F。家属认为出现。家属认为出现*等症等症状与药师改发药品状与药师改发药品,未交代用法有关未交代用法有关 处方管理规定处方管理规定第二条第二条 处方是指由获得我院处方权的执业医师在诊疗处方是指由获得我院处方权的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。第三十一术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。第三十一条条 药师应当按照规程调剂处方药品药师应当按照规程调剂处方药品向患者交付药品时，应按照处方用向患者交付药品时，应按照处方用法或药品说明书，对患者进行用药指导。第三十四条法或药品说明书，对患者进行用药指导。第三十四条 药师审核处方后，认为药师审核处方后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师存在用药不适宜时，应当告知处方医师现在学习的是第23页，共27页 会诊制度会诊制度主治医师及以上主治医师及以上急会诊急会诊15分钟、平会诊分钟、平会诊24小时小时院外会诊院外会诊 卫生部令第卫生部令第42号号现在学习的是第24页，共27页 临床用血制度临床用血制度签署输血知情同意书签署输血知情同意书按照临床输血技术规范，严格适应证按照临床输血技术规范，严格适应证严格执行查对制度，出现不良反应时，立即处理，填写严格执行查对制度，出现不良反应时，立即处理，填写输血不良反应报告单输血不良反应报告单现在学习的是第25页，共27页查对制度查对制度切忌低级错误切忌低级错误上下颠倒上下颠倒左右混淆左右混淆张冠李戴张冠李戴现在学习的是第26页，共27页多快好省多快好省多：门诊多：门诊 住院住院 手术手术 收入收入 福利福利快：会诊快：会诊 手术手术 周转周转 出院出院好：态度好：态度 服务服务 质量质量省：纠纷省：纠纷 费用费用 现在学习的是第27页，共27页