常见甲状腺疾病的诊断和处理讲稿.ppt

关于常见甲状腺疾病的诊断和处理第一页，讲稿共一百零八页哦甲状腺概述甲状腺概述第二页，讲稿共一百零八页哦甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍第三页，讲稿共一百零八页哦第四页，讲稿共一百零八页哦甲状腺形态呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）第五页，讲稿共一百零八页哦第六页，讲稿共一百零八页哦颈粗颈粗甲状腺肿大甲状腺肿大第七页，讲稿共一百零八页哦第八页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能的调节甲状腺功能的调节下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体甲状腺轴控制系统甲状腺轴控制系统 下丘脑下丘脑腺垂体对甲状腺的调节腺垂体对甲状腺的调节 甲状腺激素的反馈调节甲状腺激素的反馈调节甲状腺的自身调节甲状腺的自身调节 急性碘结合阻滞急性碘结合阻滞 W0lff-Chaikoff W0lff-Chaikoff 效应效应第九页，讲稿共一百零八页哦甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 甲甲状腺腺瘤状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌 弥漫性非毒性弥漫性非毒性 弥漫性毒性弥漫性毒性 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺炎甲状腺炎第十页，讲稿共一百零八页哦怎样解释与甲状腺疾病相关的实怎样解释与甲状腺疾病相关的实验室检查结果？验室检查结果？第十一页，讲稿共一百零八页哦甲状腺疾病相关的实验室检查甲状腺疾病相关的实验室检查评判甲状腺功能评判甲状腺功能甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体甲状腺肿瘤相关指标甲状腺肿瘤相关指标第十二页，讲稿共一百零八页哦甲状腺疾病相关的实验室检查甲状腺疾病相关的实验室检查评判甲状腺功能评判甲状腺功能血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4 TT4 TT3 FT3 FT4)TT3 FT3 FT4)血清促甲状腺激素测定血清促甲状腺激素测定（TSHTSH）第十三页，讲稿共一百零八页哦血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4 TT3TT4 TT3）甲状腺素（甲状腺素（T4T4）全部由甲状腺合成）全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(T3)20%(T3)20%直接来自甲状腺，直接来自甲状腺，80%80%在外周组织中由在外周组织中由T4T4而来。而来。T3T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。形式。第十四页，讲稿共一百零八页哦血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（FT3 FT4FT3 FT4）循环中的循环中的T4T4仅有仅有 0.02%0.02%为游离状态为游离状态（FT4)FT4)循环中的循环中的T3T3约约 0.3%0.3%为游离状态（为游离状态（FT3)FT3)第十五页，讲稿共一百零八页哦血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（FT3 FT4FT3 FT4）结合型甲状腺激素是激素的储存和运结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。性部分，直接反应甲状腺的功能状态。第十六页，讲稿共一百零八页哦血清甲状腺激素测定的参考范围血清甲状腺激素测定的参考范围 正常成人血清TT4 64-154 nmol/L 正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L 正常成人血清FT4 9-25 pmol/L 正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。第十七页，讲稿共一百零八页哦血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4&TT3)TT4&TT3)血清血清血清血清TT4TT4TT4TT4、TT3TT3TT3TT3测定是反映甲状腺功能状态的最测定是反映甲状腺功能状态的最测定是反映甲状腺功能状态的最测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标佳指标佳指标佳指标。一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化。一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化。一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化。一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化。轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3TT3TT3TT3敏敏敏敏感。感。感。感。甲减时甲减时甲减时甲减时TT4TT4TT4TT4敏感敏感敏感敏感第十八页，讲稿共一百零八页哦血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4&TT3TT4&TT3)凡能影响凡能影响凡能影响凡能影响TBGTBG水平变化的因素均可影响水平变化的因素均可影响TT4TT4TT4TT4和和和和TT3TT3TT3TT3的的的的测定结果。测定结果。测定结果。测定结果。妊娠妊娠妊娠妊娠 避孕药避孕药避孕药避孕药TT4TT4和和TT3TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。指标。第十九页，讲稿共一百零八页哦血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSHTSH）测定）测定TSHTSHTSHTSH的正常参考值范围的正常参考值范围的正常参考值范围的正常参考值范围 0.3-5.0 mU/L 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布转换为对数后呈正态分布转换为对数后呈正态分布转换为对数后呈正态分布经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L0.4-2.5 mU/L0.4-2.5 mU/L0.4-2.5 mU/L我国大样本、前瞻性研究我国大样本、前瞻性研究我国大样本、前瞻性研究我国大样本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 1.0-1.9 mU/L 1.0-1.9 mU/L 1.0-1.9 mU/L 是是是是TSHTSHTSHTSH的最安全范围的最安全范围第二十页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能的评估甲状腺功能的评估甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状腺功能减退第二十一页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能异常的定位甲状腺功能异常的定位原发性原发性病变发生在甲状腺病变发生在甲状腺继发性继发性病变发生在甲状腺以外，甲病变发生在甲状腺以外，甲状腺的改变属于继发性状腺的改变属于继发性第二十二页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症第二十三页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 概念概念甲状腺毒症（甲状腺毒症（甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）是指血循环中甲）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。合征。由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,hyperthyroidism,hyperthyroidism,hyperthyroidism,甲亢）。甲亢）。第二十四页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 概念概念由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（性甲状腺毒症（性甲状腺毒症（性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis)destructive thyrotoxicosis)destructive thyrotoxicosis)destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺本身功能并不亢进。该症的甲状腺本身功能并不亢进。该症的甲状腺本身功能并不亢进。该症的甲状腺本身功能并不亢进。第二十五页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 TT4 TT3 FT3 FT4)FT4)升高升高血清促甲状腺激素测定（血清促甲状腺激素测定（TSHTSH）降低降低原发性原发性升高升高继发性继发性第二十六页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症第二十七页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 概述概述 甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism,hypothyroidism,甲减）甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。不足导致的全身代谢减低综合征。第二十八页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 TT4 TT3 FT3 FT4)FT4)降低降低血清促甲状腺激素测定（血清促甲状腺激素测定（TSHTSH）升高升高原发性原发性降低降低继发性继发性第二十九页，讲稿共一百零八页哦病例讨论（一）病例讨论（一）XXXXXX，因消瘦，因消瘦2 2月到医院就诊。查甲状腺功能，月到医院就诊。查甲状腺功能，TT3TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4和和TSHTSH都高于正常。都高于正常。问题：问题：甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？原发性？继发性？原发性？继发性？原发性？继发性？原发性？继发性？第三十页，讲稿共一百零八页哦病例讨论（二）病例讨论（二）XXXX，5 5年前患年前患GrevesGreves病，经正规治疗病，经正规治疗2 2年后年后停用抗甲状腺药物。孕停用抗甲状腺药物。孕5 5月，查甲状腺功能：月，查甲状腺功能：TT3TT3和和TT4TT4升高，升高，FT3FT3和和FT4FT4正常。正常。问题：问题：GravesGravesGravesGraves病复发？病复发？为什么为什么为什么为什么TT3TT3和和和和TT4TT4TT4TT4升高，而升高，而升高，而升高，而FT3FT3FT3FT3和和和和FT4FT4FT4FT4正常？正常？正常？正常？第三十一页，讲稿共一百零八页哦病例讨论（三）病例讨论（三）XXXX，体检时查甲状腺功能：，体检时查甲状腺功能：TT3TT3正常，正常，TT4TT4临界，临界，TSHTSH升高。升高。问题：问题：甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？对各项指标做出解释对各项指标做出解释对各项指标做出解释对各项指标做出解释第三十二页，讲稿共一百零八页哦TSHTSH测定的临床应用测定的临床应用诊断甲亢和甲减：诊断甲亢和甲减：sTSHsTSHsTSHsTSH是首选指标是首选指标是首选指标是首选指标诊断亚临床甲状腺功能异常诊断亚临床甲状腺功能异常诊断亚临床甲状腺功能异常诊断亚临床甲状腺功能异常 (亚临床甲亢、亚临床甲减）亚临床甲亢、亚临床甲减）亚临床甲亢、亚临床甲减）亚临床甲亢、亚临床甲减）监测原发性甲减监测原发性甲减监测原发性甲减监测原发性甲减L-T4L-T4L-T4L-T4替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗 TSHTSHTSHTSH目标值目标值目标值目标值 0.2-2.0 mU/L0.2-2.0 mU/L 老年人老年人TSHTSHTSHTSH目标值目标值目标值目标值 0.5-3.0 mU/L0.5-3.0 mU/L0.5-3.0 mU/L0.5-3.0 mU/L第三十三页，讲稿共一百零八页哦TSHTSH测定的临床应用测定的临床应用监测分化型甲状腺癌监测分化型甲状腺癌L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗 抑制肿瘤复发的抑制肿瘤复发的TSHTSH目标值目标值 低危患者低危患者 0.1-0.5 mU/L0.1-0.5 mU/L 高危患者高危患者 0.1 mU/L0.1 mU/L中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）FT4FT4低低 TSHTSH正常或轻度增高，应怀疑中正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减枢性甲减第三十四页，讲稿共一百零八页哦甲状腺疾病相关的实验室检查甲状腺疾病相关的实验室检查甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体测定（TPOAbTPOAb）甲状腺球蛋白抗体测定（甲状腺球蛋白抗体测定（TgAb TgAb）TSHTSH受体抗体测定（受体抗体测定（TRAbTRAb）第三十五页，讲稿共一百零八页哦甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）TPOAbTPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAbTMAbTMAbTMAb）的主）的主要成分要成分主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAbTPOAbTPOAbTPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。状腺功能低下。状腺功能低下。状腺功能低下。传统的不敏感的、半定量的传统的不敏感的、半定量的传统的不敏感的、半定量的传统的不敏感的、半定量的TMAbTMAb测定已被淘汰测定已被淘汰测定已被淘汰测定已被淘汰。第三十六页，讲稿共一百零八页哦甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TgAbTgAb是一组针对甲状腺球蛋白（是一组针对甲状腺球蛋白（TgTg）不同抗）不同抗原决定簇的多克隆抗体，原决定簇的多克隆抗体，一般认为一般认为TgAbTgAb对甲状腺无损伤作用。对甲状腺无损伤作用。第三十七页，讲稿共一百零八页哦甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的临床作用）的临床作用：自身免疫性甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。TgTg测定要同时测定测定要同时测定TgAbTgAb第三十八页，讲稿共一百零八页哦TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）TRAbTRAb阳性提示存在针对阳性提示存在针对TSHTSH受体的自身抗体，受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能。但是不能说明该抗体具有什么功能。GravesGraves病患者存在病患者存在TRAbTRAb一般视为一般视为TSAbTSAb。甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（TSAbTSAb）甲亢甲亢 甲状腺刺激阻断抗体甲状腺刺激阻断抗体 (TSBAb)(TSBAb)甲减甲减个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb交替出现的现象，临床表现甲交替出现的现象，临床表现甲亢和甲减的交替变化。亢和甲减的交替变化。第三十九页，讲稿共一百零八页哦甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。第四十页，讲稿共一百零八页哦甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）TRAbTRAb测定的临床应用：测定的临床应用：初发初发GravesGraves病病60-90%60-90%阳性，甲功正常的阳性，甲功正常的GravesGraves眼病可以阳性 预测抗甲状腺药物治疗后复发预测抗甲状腺药物治疗后复发 TRAbTRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为阳性预测复发的特异性和敏感性约为50%50%对于有对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性第四十一页，讲稿共一百零八页哦甲状腺疾病相关的实验室检查甲状腺疾病相关的实验室检查 甲状腺肿瘤相关指标甲状腺肿瘤相关指标甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定 （TGTG）降钙素测定（降钙素测定（calcitonin,CTcalcitonin,CT）第四十二页，讲稿共一百零八页哦甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。是甲状腺激素合成和储存的载体。Tg水平升高与以下三个因素有关：水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤甲状腺组织炎症和损伤 TSHTSH、HCGHCG、TRAbTRAb对甲状腺刺激第四十三页，讲稿共一百零八页哦甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定 血清血清TgTg测定的临床应用：测定的临床应用：（1 1）非肿瘤性疾病）非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清TgTg增高增高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清TgTg不增不增高高 （2 2）分化型甲状腺癌）分化型甲状腺癌 作为作为DTCDTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，前提是性和特异性，前提是TgAbTgAb阴性。阴性。第四十四页，讲稿共一百零八页哦甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定 TgTg不能作为不能作为DTCDTC的诊断指标的诊断指标 DTCDTC患者接受甲状腺近全切和患者接受甲状腺近全切和131131I I治疗后，血清治疗后，血清TgTg应当不能测应当不能测到。如果在随访中到。如果在随访中TgTg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：在基础状态下可测到在基础状态下可测到TgTg，或原为阴性变成阳性，或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素替代后停用甲状腺激素替代后TgTg增高增高 外源性外源性TSHTSH刺激后刺激后TgTg升高达到升高达到2 ug/L2 ug/L以上以上第四十五页，讲稿共一百零八页哦降钙素（降钙素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定）测定 CT是甲状腺髓样癌（MTC）最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小呈阳性相关。正常基础血清CT值触诊触诊检出率取决于检测方法检出率取决于检测方法!第四十八页，讲稿共一百零八页哦病病 因因放射线接触放射线接触自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病遗传因素遗传因素碘碘第四十九页，讲稿共一百零八页哦甲状腺结节的甲状腺结节的分类分类 胶性结节 胚胎型良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单纯型 先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸细胞型 单纯性 不典型型 退行性囊性病变 癌性 25%甲状旁腺囊肿 炎性 第五十页，讲稿共一百零八页哦甲状腺结节的甲状腺结节的诊断诊断病史病史体格检查体格检查超声检查超声检查X X线摄片线摄片甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描CTCT、核磁共振等、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学实验室检查实验室检查第五十一页，讲稿共一百零八页哦甲状腺结节的甲状腺结节的诊断诊断区分良恶性区分良恶性第五十二页，讲稿共一百零八页哦良性可能性大良性可能性大桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史或甲状腺肿的家族史甲亢或甲减的表现甲亢或甲减的表现痛性结节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软的结节 第五十三页，讲稿共一百零八页哦恶性可能性大恶性可能性大年轻（年轻（70岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族型多发性内分泌肿瘤的家族史史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节差的结节第五十四页，讲稿共一百零八页哦甲状腺结节的实验室检查甲状腺结节的实验室检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访：甲状腺全切后随访第五十五页，讲稿共一百零八页哦甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节的影像学检查B超超CT或者或者MRI核素扫描核素扫描X线摄片线摄片甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学第五十六页，讲稿共一百零八页哦X线摄片钙化？钙化？气管偏？气管偏？肺、纵膈转移？肺、纵膈转移？第五十七页，讲稿共一百零八页哦甲状腺结节甲状腺结节是否需要手术？是否需要手术？第五十八页，讲稿共一百零八页哦甲状腺结节的手术指征甲状腺结节的手术指征 疑为恶性疑为恶性 伴甲亢伴甲亢 周围组织受压周围组织受压 迅速增大迅速增大 内科治疗无效内科治疗无效 高功能腺瘤高功能腺瘤第五十九页，讲稿共一百零八页哦甲状腺结节手术后处理甲状腺结节手术后处理 良性：随访甲状腺功能，必要时补充甲状腺良性：随访甲状腺功能，必要时补充甲状腺激素激素 恶性：随访甲状腺功能和相关甲状腺癌指标，恶性：随访甲状腺功能和相关甲状腺癌指标，给予甲状腺激素以抑制给予甲状腺激素以抑制TSH第六十页，讲稿共一百零八页哦病例讨论病例讨论XXX，男性，自诉体检发现，男性，自诉体检发现“甲状腺结节甲状腺结节”，无其它不适无其它不适问题：问题：诊断？诊断？诊断？诊断？处理？处理？第六十一页，讲稿共一百零八页哦临床思路（一）临床思路（一）确认是否存在甲状腺结节：确认是否存在甲状腺结节：体检体检体检体检B超超检查结果检查结果单个单个/多发性结节多发性结节 无异常发现无异常发现无异常发现无异常发现其他病变其他病变第六十二页，讲稿共一百零八页哦临床思路（二）临床思路（二）单个结节：甲状腺癌相关指标单个结节：甲状腺癌相关指标 甲状腺球蛋白（乳头状癌）甲状腺球蛋白（乳头状癌）甲状腺球蛋白（乳头状癌）甲状腺球蛋白（乳头状癌）降钙素（髓样癌）降钙素（髓样癌）降钙素（髓样癌）降钙素（髓样癌）多发性结节：甲状腺自身抗体多发性结节：甲状腺自身抗体桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎Graves病（结合甲状腺功能）病（结合甲状腺功能）第六十三页，讲稿共一百零八页哦临床思路（三）临床思路（三）诊断明确诊断明确 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌手术手术手术手术 其它疾病其它疾病其它疾病其它疾病相关治疗相关治疗相关治疗相关治疗诊断不明确诊断不明确甲状腺癌可能大甲状腺癌可能大建议手术建议手术建议手术建议手术 甲状腺癌可能小甲状腺癌可能小甲状腺癌可能小甲状腺癌可能小定期随访定期随访定期随访定期随访第六十四页，讲稿共一百零八页哦病例一病例一XXXXXX，女性，疲乏、心悸、乏力数月，体检：心，女性，疲乏、心悸、乏力数月，体检：心率率102次次次次/分，双手震颤，甲状腺肿大，右叶结节分，双手震颤，甲状腺肿大，右叶结节分，双手震颤，甲状腺肿大，右叶结节分，双手震颤，甲状腺肿大，右叶结节（21.5cm21.5cm）。）。）。）。TT3、TT4升高，升高，升高，升高，TSHTSH下降下降.第六十五页，讲稿共一百零八页哦甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进：临床症状甲状腺功能亢进：临床症状+TT3、TT4和和TSH检查结果检查结果 怀疑：自主性功能性甲状腺结节怀疑：自主性功能性甲状腺结节 约有约有10%的甲状腺结节病人表现对的甲状腺结节病人表现对TSH的的抑制抑制 下一步：同位素扫描下一步：同位素扫描第六十六页，讲稿共一百零八页哦甲状腺同位素扫描甲状腺同位素扫描 目的：鉴别结节是否有功能目的：鉴别结节是否有功能 热结节热结节热结节热结节功能性结节功能性结节功能性结节功能性结节良性良性良性良性 温结节或者冷结节温结节或者冷结节温结节或者冷结节温结节或者冷结节58%58%恶性恶性恶性恶性 （约（约（约（约90%90%结节没有功能，其中结节没有功能，其中结节没有功能，其中结节没有功能，其中5%5%恶性）恶性）恶性）恶性）如果，病人如果，病人TSHTSH下降并且同位素扫描证实积极有功下降并且同位素扫描证实积极有功下降并且同位素扫描证实积极有功下降并且同位素扫描证实积极有功能能能能不需要穿刺活检不需要穿刺活检不需要穿刺活检不需要穿刺活检 第六十七页，讲稿共一百零八页哦冷结节冷结节 甲状腺炎甲状腺炎 纤维化纤维化 囊肿囊肿 无功能性腺瘤无功能性腺瘤 多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿 恶性肿瘤恶性肿瘤第六十八页，讲稿共一百零八页哦同位素扫描同位素扫描冷结节冷结节第六十九页，讲稿共一百零八页哦热结节热结节 功能性腺瘤功能性腺瘤 甲状腺炎甲状腺炎 多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿第七十页，讲稿共一百零八页哦同位素扫描同位素扫描热结节热结节第七十一页，讲稿共一百零八页哦同位素扫描的局限性同位素扫描的局限性 二维扫描技术二维扫描技术 不能准确测量结节大小不能准确测量结节大小 漏诊恶性甲状腺结节漏诊恶性甲状腺结节正常甲状腺组织和异正常甲状腺组织和异常结节重叠常结节重叠估计仅一半的恶性甲状腺结节估计仅一半的恶性甲状腺结节表现为冷结节表现为冷结节第七十二页，讲稿共一百零八页哦病例二病例二XXX，女性，体检发现甲状腺左叶单个结节，女性，体检发现甲状腺左叶单个结节，22cm，无触痛，活动。，无触痛，活动。T3、T4和和TSH均均正常正常下一步：超声检查，下一步：超声检查，FNAB?第七十三页，讲稿共一百零八页哦甲状腺甲状腺超声检查超声检查 筛查及随诊筛查及随诊 区分囊性和实性病变区分囊性和实性病变 测定甲状腺结节大小、甲状腺大小测定甲状腺结节大小、甲状腺大小 甲状腺癌手术后是否复发甲状腺癌手术后是否复发 引导甲状腺引导甲状腺FNAB第七十四页，讲稿共一百零八页哦甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率第七十五页，讲稿共一百零八页哦甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿第七十六页，讲稿共一百零八页哦提示提示 功能性结节功能性结节几乎都是良性，不建议几乎都是良性，不建议FNAB。同位素扫描有助于评价和治疗。同位素扫描有助于评价和治疗 无功能结节无功能结节建议建议FNAB 高度怀疑甲状腺癌高度怀疑甲状腺癌手术手术第七十七页，讲稿共一百零八页哦甲状腺肿甲状腺肿第七十八页，讲稿共一百零八页哦一、弥漫性非毒性甲状腺肿一、弥漫性非毒性甲状腺肿甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，导致甲状腺滤泡上皮增生，胶分泌增多，导致甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积而使甲状腺肿大。质堆积而使甲状腺肿大。第七十九页，讲稿共一百零八页哦概念：概念：弥漫性非毒性甲状腺肿弥漫性非毒性甲状腺肿一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿;分散发性和地方性两种。分散发性和地方性两种。地方性与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿。地方性与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿。远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率达远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率达10%以上，是散发性的以上，是散发性的10倍以上倍以上 目前全世界约有目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，我国亿人生活在碘缺乏地区，我国病人超过病人超过3亿。亿。第八十页，讲稿共一百零八页哦缺缺碘碘导导致致的的甲甲状状腺腺肿肿第八十一页，讲稿共一百零八页哦8282 l 外界因子作用外界因子作用l l 高碘高碘l 遗传与免疫遗传与免疫过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等缺陷等 过氧化物酶的功能过多的被占用，过氧化物酶的功能过多的被占用，影响酪氨酸影响酪氨酸影响酪氨酸影响酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大大大大主要是抑制碘的吸收、转运和浓缩和活化各个过程主要是抑制碘的吸收、转运和浓缩和活化各个过程第八十二页，讲稿共一百零八页哦 颈部甲状腺肿大，一般无临床症状颈部甲状腺肿大，一般无临床症状 少数可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难少数可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难 可伴甲亢或甲低等症状可伴甲亢或甲低等症状 临床表现：临床表现：第八十三页，讲稿共一百零八页哦第八十四页，讲稿共一百零八页哦二、弥漫性毒性甲状腺肿二、弥漫性毒性甲状腺肿血中甲状腺素过多，作用于全身各组织血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征，临床上称为甲状所引起的临床综合征，临床上称为甲状腺功能亢进症，简称腺功能亢进症，简称“甲亢甲亢”。第八十五页，讲稿共一百零八页哦 概概 念：念：弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 原发性原发性 为甲状腺自身病变为甲状腺自身病变,功能亢进功能亢进,甲状腺素分泌增加甲状腺素分泌增加;（90%90%）继发性继发性 甲状腺外器官病变甲状腺外器官病变,引起甲引起甲状腺功能亢进状腺功能亢进,如下丘脑的促甲状腺如下丘脑的促甲状腺释放激素的增多。（极少）释放激素的增多。（极少）第八十六页，讲稿共一百零八页哦发病年龄：发病年龄：20204040岁多见岁多见性别：男：女性别：男：女1 1：4 46 61 1、临床三大典型表现：、临床三大典型表现：1 1）甲状腺肿大）甲状腺肿大 2 2）甲状腺功能亢进（代谢率增高）甲状腺功能亢进（代谢率增高）3 3）突眼（故又称为突眼性甲状腺肿）突眼（故又称为突眼性甲状腺肿）甲亢临床表现甲亢临床表现第八十七页，讲稿共一百零八页哦Graves病治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗同位素治疗同位素治疗手术治疗手术治疗第八十八页，讲稿共一百零八页哦整体：整体：弥漫对称增大（为正常的弥漫对称增大（为正常的弥漫对称增大（为正常的弥漫对称增大（为正常的2 2 2 24 4 4 4倍）倍）倍）倍）表面表面：光滑、质较软：光滑、质较软：光滑、质较软：光滑、质较软切面：切面：灰红呈分叶状、胶质少灰红呈分叶状、胶质少灰红呈分叶状、胶质少灰红呈分叶状、胶质少病理变化病理变化第八十九页，讲稿共一百零八页哦 三、甲状腺炎（三、甲状腺炎（thyroiditisthyroiditis）（一）亚急性甲状腺炎（一）亚急性甲状腺炎（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 第九十页，讲稿共一百零八页哦亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 特点：局部疼痛、自限性特点：局部疼痛、自限性 治疗：强的松、消炎镇痛、甲状腺激素治疗：强的松、消炎镇痛、甲状腺激素第九十一页，讲稿共一百零八页哦病例讨论XX，一周前感冒。，一周前感冒。2天前开始出现发热天前开始出现发热（38），颈前部疼痛），颈前部疼痛问题：问题：诊断？诊断？治疗？治疗？第九十二页，讲稿共一百零八页哦慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（桥本氏甲状腺炎）特点：甲亢特点：甲亢甲减甲减疾病不同阶段疾病不同阶段不同治疗不同治疗第九十三页，讲稿共一百零八页哦病例讨论XX，女性，体检时发现甲状腺肿大，女性，体检时发现甲状腺肿大，T3、T4、TSH均正常，均正常，TPO-Ab阳性阳性问题问题诊断？诊断？治疗？治疗？怀孕？怀孕？第九十四页，讲稿共一百零八页哦 抗甲状腺药抗甲状腺药 指用以治疗甲状腺功能亢进，可暂时指用以治疗甲状腺功能亢进，可暂时或长期控制症状的药物的药物。或长期控制症状的药物的药物。主要药物主要药物 一、硫脲类一、硫脲类 二、碘及碘化物二、碘及碘化物 三、三、-受体阻断药受体阻断药抗甲状腺药物的应用第九十五页，讲稿共一百零八页哦一、硫脲类硫脲类 硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类(thiouracils)甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 咪唑类咪唑类(imidazoles)甲巯咪唑（他巴唑）甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）第九十六页，讲稿共一百零八页哦抗甲状腺药物的作用机理抗甲状腺药物的作用机理 抑制过氧化物酶，抑制合成抑制过氧化物酶，抑制合成 使使I-不不能能活活化化，酪酪氨氨酸酸不不能能碘碘化化，甲甲状状腺腺激激素不能合成。素不能合成。丙基硫氧嘧啶可抑制丙基硫氧嘧啶可抑制 T4在外周组织中脱碘在外周组织中脱碘成成 T3可用于治疗甲状腺危象。可用于治疗甲状腺危象。第九十七页，讲稿共一百零八页哦抗甲状腺药物作用特点抗甲状腺药物作用特点 显效慢，显效慢，12周显效；周显效；13月消除症状月消除症状 只影响合成，不影响释放，只影响合成，不影响释放，不能拮抗甲状腺激素的作用不能拮抗甲状腺激素的作用 T3、T4的减少，可反馈引起的减少，可反馈引起TSH增加，用增加，用药过量（甲减）可以引起甲状腺代偿性增大。药过量（甲减）可以引起甲状腺代偿性增大。第九十八页，讲稿共一百零八页哦抗甲状腺药物主要副作用抗甲状腺药物主要副作用 主要副作用：降低白细胞、肝功能损害、过主要副作用：降低白细胞、肝功能损害、过敏敏 Graves病：肝损，白细胞下降病：肝损，白细胞下降第九十九页，讲稿共一百零八页哦病例讨论XX，新发，新发Graves病病问题：问题：抗甲状腺药物治疗前的检查（抗甲状腺药物治疗前的检查（WBC，肝功），肝功）何时复查甲状腺功能？何时复查甲状腺功能？第一百页，讲稿共一百零八页哦甲状腺激素的应用甲状腺激素的应用 甲状腺功能减退甲状腺功能减退补充治疗补充治疗 甲状腺癌甲状腺癌抑制抑制TSH Graves病病联合治疗（选择性）联合治疗（选择性）第一百零一页，讲稿共一百零八页哦甲状腺素制剂甲状腺素制剂 左旋甲状腺素钠（左旋甲状腺素钠（LT4）三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（LT3）甲状腺片（甲状腺片（T3+T4）三者强度比大约为：三者强度比大约为：100gT4 25gT340mg甲状腺片甲状腺片第一百零二页，讲稿共一百零八页哦剂量及用法剂量及用法 甲状腺片：开始剂量2040mg/日，以后每周增加20mg日，直至有效。摸索合适的维持量，长期服用。LT4，小剂量开始，每56周调整剂量，直至有效。摸索合适的维持量，长期服用。三碘甲腺原氨酸（LT3）：作用快，消失快第一百零三页，讲稿共一百零八页哦有关补碘的若干问题有关补碘的若干问题 剂量不同，作用不同剂量不同，作用不同 小剂量小剂量 补碘，防治单纯性甲状腺肿。补碘，防治单纯性甲状腺肿。补碘，防治单纯性甲状腺肿。补碘，防治单纯性甲状腺肿。大剂量大剂量 抑制甲状腺蛋白水解酶；抑制甲状腺蛋白水解酶；影响过氧化物酶，抑制激素合成；影响过氧化物酶，抑制激素合成；使腺体缩小，血管增生减轻使腺体缩小，血管增生减轻使腺体缩小，血管增生减轻使腺体缩小，血管增生减轻第一百零四页，讲稿共一百零八页哦大剂量碘的作用特点大剂量碘的作用特点 作用快而强，作用快而强，l-2天显效，天显效，2周时作用达高峰。周时作用达高峰。使腺体缩小，变硬，血管网减少，充血减轻，使腺体缩小，变硬，血管网减少，充血减轻，利于手术。利于手术。第一百零五页，讲稿共一百零八页哦用途用途1单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 食盐中