流行病学实验流行病学第五.ppt

流行病学实验流行病学第五现在学习的是第1页，共94页实践是检验真理的唯一标准实践是检验真理的唯一标准实验是验证假设的最好方法实验是验证假设的最好方法 现在学习的是第2页，共94页第一节第一节 概概 述述 一一 简史简史 二二 实验的概念实验的概念 三三 实验流行病学研究的基本原则实验流行病学研究的基本原则 四四 实验流行病学研究的分类实验流行病学研究的分类现在学习的是第3页，共94页 一一 简简 史史 18世世纪经典的人群流行病学典的人群流行病学实验研究研究James Lind vitC与坏血病与坏血病George Baker 铅与腹与腹绞痛痛Golderger vitB与糙皮病与糙皮病第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述简史简史简史简史 现在学习的是第4页，共94页1955年年 Francis进行的疫苗行的疫苗现场试验是迄今是迄今规模最大的人群模最大的人群实验 第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述简史简史简史简史 1979年前后年前后 中国医学科学院中国医学科学院卫生研究所在生研究所在东北某地区开展向人群投硒制北某地区开展向人群投硒制剂以以预防克山病的防克山病的现场实验苏德隆等在启德隆等在启东进行的水源与肝癌行的水源与肝癌发生关系的生关系的类实验（quasi-experiment）现在学习的是第5页，共94页Goldberger 关于糙皮病的研究关于糙皮病的研究Goldberger的人群的人群实验主要分主要分为两个方面：两个方面：用限制性膳食（低蛋白用限制性膳食（低蛋白质）引起人体糙皮病）引起人体糙皮病用改良膳食（增加用改良膳食（增加动物蛋白物蛋白质）治愈和）治愈和预防人体糙皮病防人体糙皮病 防治防治实验 诱发试验第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述简史简史简史简史 现在学习的是第6页，共94页Goldberger的结论：的结论：糙皮病可以通过适当的膳食来预防，而无需其他因素（如卫生状糙皮病可以通过适当的膳食来预防，而无需其他因素（如卫生状况）干预。况）干预。根据富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流行根据富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流行病学观察结果，提示食物因素为新鲜动物蛋白。病学观察结果，提示食物因素为新鲜动物蛋白。该实验研究中可能是该实验研究中可能是鲜肉鲜肉和和牛奶牛奶起了保护作用，即它们提供了起了保护作用，即它们提供了糙皮病预防因子。糙皮病预防因子。第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述简史简史简史简史 现在学习的是第7页，共94页 观察：观察：对自然自然现象或象或过程的程的“袖手旁袖手旁观”。实验：实验：对研究研究对象有所象有所“介入介入”或或“安排安排”；在一定的条件下，研究者有意改在一定的条件下，研究者有意改变一个或多个因素，并前瞻性地一个或多个因素，并前瞻性地观察其效察其效应的研究。的研究。二二 概概 念念第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述概念概念概念概念 现在学习的是第8页，共94页 实验流行病实验流行病：将来自同一将来自同一总体的研究人群随机分体的研究人群随机分为实验组和和对照照组，研究者，研究者对实验组人群施加某种干人群施加某种干预措施后，随措施后，随访并比并比较两两组人群的人群的发病病（死亡）情况或健康状况有无差（死亡）情况或健康状况有无差别及差及差别大小，从而判断干大小，从而判断干预措施措施效果的一种前瞻性、效果的一种前瞻性、实验性研究方法。性研究方法。第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述概念概念概念概念 现在学习的是第9页，共94页1.对照的原则对照的原则 2.随机的原则随机的原则 3.盲法的原则盲法的原则 三三 基基 本本 原原 则则第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述基本原则基本原则基本原则基本原则 现在学习的是第10页，共94页按研究场所划分按研究场所划分现场试验（field trial）临床床试验（clinical trial）按所具备设计的基本特征划分真真实验（true experiment）类实验（quasi-experiment）即半即半实验（semi-experiment）第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述分类分类分类分类 四四 分分 类类现在学习的是第11页，共94页现场试验现场试验（field trial）第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述分类分类分类分类 个体个体个体个体试验试验 社区社区社区社区试验试验现在学习的是第12页，共94页 个体分个体分组试验研究研究的的结构示意构示意图第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述分类分类分类分类 现在学习的是第13页，共94页现场随机随机对照照试验研究研究的的结构示意构示意图第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述分类分类分类分类 选择社区选择社区测定基线值，建立监测系统测定基线值，建立监测系统随机选择实验组和对照组随机选择实验组和对照组 对照组（无干预）对照组（无干预）实验组（有干预）实验组（有干预）迁移迁移 继续监测继续监测 迁移迁移 失访（结局不知）失访（结局不知）失访（结局不知）失访（结局不知）结局可知结局可知现在学习的是第14页，共94页 临床试验研究临床试验研究的结构示意图的结构示意图临床试验临床试验（clinical trial）第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述分类分类分类分类 现在学习的是第15页，共94页 真实验真实验（true experiment）具备这四个基本特征的实验称为真实验具备这四个基本特征的实验称为真实验 前瞻性研究前瞻性研究 施加一种或多种干预措施施加一种或多种干预措施 对象必须是来自一个总体的随机抽样人群对象必须是来自一个总体的随机抽样人群 平行的实验组和对照组平行的实验组和对照组 第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述分类分类分类分类 现在学习的是第16页，共94页 类实验类实验（quasi-experiment）即半实验即半实验（semi-experiment）不设对照组不设对照组 设对照组设对照组 第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述分类分类分类分类 现在学习的是第17页，共94页第二节第二节 现场试验研究现场试验研究 一一 定义定义 二二 原理原理 三三 设计基本原则与步骤设计基本原则与步骤 四四 资料收集与分析资料收集与分析 五五 伦理问题伦理问题 六六 应用实例应用实例现在学习的是第18页，共94页 以正常人为研究对象，以个体或群体为研究单位，以正常人为研究对象，以个体或群体为研究单位，将研究对象随机分为实验组和对照组，将所研究的干将研究对象随机分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群后，随访观察一段时间并比较预措施给予实验组人群后，随访观察一段时间并比较两组人群的结局，如发病率、死亡率、治愈率、健康两组人群的结局，如发病率、死亡率、治愈率、健康状况改变情况等，对比分析两组之间效应上的差别，状况改变情况等，对比分析两组之间效应上的差别，从而判断干预措施的效果的一种前瞻性、实验性研究从而判断干预措施的效果的一种前瞻性、实验性研究方法。方法。一一 定定 义义第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究定义定义定义定义 现在学习的是第19页，共94页 研究对象是正常人，即未患所研究疾病的人群研究对象是正常人，即未患所研究疾病的人群 选择可比性的社区随机分为实验组和对照组选择可比性的社区随机分为实验组和对照组 给实验组施加干预措施给实验组施加干预措施 随访取得两组人群的结局资料随访取得两组人群的结局资料 判断或评价干预措施的效果判断或评价干预措施的效果第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究原理原理原理原理 二二 原原 理理现在学习的是第20页，共94页（一）明确研究目的（一）明确研究目的（二）研究（二）研究对象的象的选择（三）确定（三）确定实验现场（四）（四）样本大小的确定本大小的确定（五）随机化分（五）随机化分组（六）（六）设立立对照照（七）盲法的（七）盲法的应用用三三 基本原则与步骤基本原则与步骤第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第21页，共94页（一）明确研究目的（一）明确研究目的（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择 对对干干干干预预措施有效措施有效措施有效措施有效 预预期期期期发发病率病率病率病率较较高高高高 干干干干预对预对其无害其无害其无害其无害 能将能将能将能将实验坚实验坚持到底持到底持到底持到底 依从性依从性依从性依从性(compliance)(compliance)好好好好第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第22页，共94页人口人口稳定，流定，流动性小，并有足性小，并有足够的数量的数量疾病疾病发病率在病率在该地区地区较高而且高而且稳定定评价疫苗免疫学效果价疫苗免疫学效果时，选择近期内未近期内未发生生该疾病流行的疾病流行的地区地区有有较好的医好的医疗卫生条件生条件领导重重视，群众愿意接受，群众愿意接受，协作条件作条件较好好（三）确定实验现场（三）确定实验现场第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第23页，共94页（四）样本量确定（四）样本量确定干干预措施措施实施前、后研究人群中研究事件的施前、后研究人群中研究事件的发生率生率第第I型（型（）错误出出现的概率的概率第第II型（型（）错误出出现的概率的概率单侧检验或双或双侧检验研究研究对象分象分组数量数量第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第24页，共94页样本量计算：样本量计算：非非连续变量量样本量本量计算：算：p1：对照照组发生率生率p2：试验组发生率生率：（：（p1+p2）/2Z:为水平相水平相应的的标准正准正态差差Z：为1-水平相水平相应的的标准正准正态差差N：为计算所得一个算所得一个组的的样本大小本大小第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第25页，共94页例如：例如：假设假设对照对照组的发病率为组的发病率为40%，通过，通过干预措施干预措施发病率下降到发病率下降到20%才有推广使用价值，规定才有推广使用价值，规定水平为水平为0.01，水平为水平为5%，把握度，把握度（1-）为）为95%，本研究为双侧检验，问两组要观察多少人？，本研究为双侧检验，问两组要观察多少人？p1=40%，p2=20%，Z和和Z可从表可从表6-1 查出，双侧检验时查出，双侧检验时Z为为2.58，Z为为1.64,=（0.4+0.2）/2=0.3 代入公式代入公式:即每组需观察即每组需观察184例例 第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第26页，共94页 不同不同或或水平的水平的Z和和Z值的的标准正准正态差差简表表(或)单侧检验时Z(或Z*)双侧检验Z0.0052.582.810.0102.332.580.0251.962.330.051.641.960.11.281.640.20.841.28*双双侧检验时Z与与单侧检验时相同相同查表法确定表法确定样本大小，首先要提供以下数据：本大小，首先要提供以下数据：两两组中中较小率小率为：20%两两组间率之差率之差为：20%=0.01，=0.05用用查表法（参考有关表法（参考有关统计书），每），每组需需样本大小本大小为180例，与公式例，与公式计算法近似。算法近似。第二节第二节第二节第二节 现场试验研究基本原则与步骤现场试验研究基本原则与步骤现场试验研究基本原则与步骤现场试验研究基本原则与步骤 现在学习的是第27页，共94页 连续变量量样本量本量计算：算：为估估计的的标准差准差d：为两两组连续变量均量均值之差之差Z、Z和和N所示意所示意义同上述同上述计数数资料的料的计算公式算公式以上公式适用于以上公式适用于N30时 第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第28页，共94页例如：例如：假假设合理膳食可以合理膳食可以使干使干预组的血清胆固醇水平的血清胆固醇水平较对照照组降低降低15mg/dl，已知从其他，已知从其他资料料获得得胆固醇方差胆固醇方差为（25mg/dl）2，本，本设计为双双侧检验，水平水平为0.05、为0.05，试计算各算各组样本数。本数。为25，d为15，从表，从表62查得得Z为1.96，Z为1.64，代入公式，代入公式：即每组需观察即每组需观察72例例 查表法，首先查表法，首先计算计算每组需样本大小为每组需样本大小为74例，与公式例，与公式计算法接近计算法接近 第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第29页，共94页（五）随机化分组（五）随机化分组 简单随机分随机分组（simple randomization）分分层随机分随机分组（stratified randomization）整群随机分整群随机分组（cluster randomization）第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第30页，共94页例如：例如：将将10名研究名研究对象随机分配到甲（象随机分配到甲（实验组）、乙（）、乙（对照照组）两）两组，先将，先将研究研究对象象编号，然后从随机排列表中任号，然后从随机排列表中任选一行数字，取个位数字后，排列如下：一行数字，取个位数字后，排列如下：研究对象编号12345678910随机数字6154078392所属组别甲乙乙甲甲乙甲乙乙甲 简单随机分组简单随机分组（simple randomization）第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第31页，共94页优点点：简单易行，随易行，随时可用，不需要可用，不需要专门工具。工具。缺点缺点：要求在随机分：要求在随机分组前抄前抄录全部研究全部研究对象的名象的名单并并编号。号。因此，研究因此，研究对象数量大象数量大时，工作量大，有，工作量大，有时难以做到。以做到。但它是理解和但它是理解和实施其他随机分施其他随机分组方法的基方法的基础。第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第32页，共94页 分层随机分组分层随机分组（stratified randomization）例如：例如：根据根据实验研究要求，研究要求，将年将年龄分成分成3层，即，即04岁、59岁、1014岁；性性别分成分成2层，即男性、女性；，即男性、女性；种族分成种族分成3层，即，即汉族、壮族、其他族。族、壮族、其他族。共共计分成分成18层，每，每层研究研究对象随机分成象随机分成4组，即甲乙乙甲、即甲乙乙甲、乙甲乙甲、乙甲乙甲、甲乙甲乙、甲乙甲乙、乙甲甲乙等乙甲甲乙等组。第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第33页，共94页优点点:增加增加组间均衡性，提高均衡性，提高实验效率效率缺点缺点:分分组前需要有一个完整的研究前需要有一个完整的研究对象名象名单这一点上具有一点上具有简单随机分随机分组同同样的缺点的缺点 第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第34页，共94页 整群随机分组整群随机分组（cluster randomization）优点点:实际工作中易工作中易为群众所接受，群众所接受，抽抽样和和调查比比较方便，方便，节约人力、物力，人力、物力，因而多用于大因而多用于大规模模调查。缺点缺点:抽抽样误差大，分析工作量大。差大，分析工作量大。第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第35页，共94页（六）设立对照（六）设立对照 原因：原因：不能不能预知的知的结局局 霍桑效霍桑效应（Hawthorne effect）安慰安慰剂效效应（placebo effect）潜在的未知因素的影响潜在的未知因素的影响 方式：方式：安慰安慰剂对照照 自身自身对照照 交叉交叉对照照 第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第36页，共94页（七）盲法的应用（七）盲法的应用 单盲单盲（single blind）研究研究对象不知分象不知分组情况情况 双盲双盲（double blind）研究研究对象、研究者不知分象、研究者不知分组情况情况 三盲三盲（triple blind）研究研究对、研究者、研究者、负责资料收集者不知分料收集者不知分组情况情况第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤基本原则与步骤 现在学习的是第37页，共94页（一）偏倚的防止（一）偏倚的防止1排除排除（exclusions）经过排除后，其排除后，其结果可减少偏倚，但可能影响研究果可减少偏倚，但可能影响研究结果的果的外推外推（extrapolation of the result），被排除的研究，被排除的研究对象愈多，象愈多，结果推广的面愈小。果推广的面愈小。第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 四四 资料收集与分析资料收集与分析现在学习的是第38页，共94页 不合格不合格（ineligibility）不依从不依从（noncompliance）失失 访访（loss to follow-up）2退出退出（withdrawal）实验组成成员不遵守干不遵守干预规程，相当于退出程，相当于退出（drop-out）实验组，对照照组成成员不遵守不遵守对照照规程而私下接受干程而私下接受干预规程，相当于加入程，相当于加入（drop-in）实验组。研究研究对象不遵守象不遵守实验规程的原因一般有以下几种：程的原因一般有以下几种：实验或或对照措施有副作用。照措施有副作用。研究研究对象象对实验不感不感兴趣。趣。研究研究对象的情况象的情况发生改生改变，如病情加重等。，如病情加重等。第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 现在学习的是第39页，共94页（二）实验效果的主要评价指标（二）实验效果的主要评价指标 用定性指用定性指标并尽可能用客并尽可能用客观定量指定量指标 测定方法有定方法有较高的真高的真实性和可靠性性和可靠性 易于易于观察和察和测量，易量，易为受受试者所接受者所接受第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 现在学习的是第40页，共94页有效率有效率（effective rate）评价治疗措施效果主要指标评价治疗措施效果主要指标 治愈率治愈率（cure rate）病死率病死率（case fatality rate）生存率生存率（survival rate）第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 现在学习的是第41页，共94页有效率有效率（effective rate）治治疗有效例数有效例数应包括包括治愈治愈人数和人数和好好转人数人数 治愈率治愈率（cure rate）第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 现在学习的是第42页，共94页 生存率生存率（survival rate）病死率病死率（case fatality rate）第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 现在学习的是第43页，共94页 评价预防措施效果主要指标评价预防措施效果主要指标 保保护率率（protective rate，PR）效果指数效果指数(index of effectiveness,IE)抗体阳性率抗体阳性率 抗体几何平均滴度抗体几何平均滴度（GMT）第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 现在学习的是第44页，共94页 保护率保护率（protective rate，PR）n1、n2分别为对照组、实验组人数分别为对照组、实验组人数 P1、P2分别为对照组、实验组发病率分别为对照组、实验组发病率Q1=1-P1，Q2=1-P2第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 现在学习的是第45页，共94页 效果指数效果指数(index of effectiveness,IE)抗体阳性率抗体阳性率 抗体几何平均滴度抗体几何平均滴度（GMT）C：编码滴度滴度为零零时，血清稀，血清稀释倍数之倒数。倍数之倒数。M:编码滴度之算滴度之算术均数。均数。第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 或或或或现在学习的是第46页，共94页 治疗措施效果的考核还可用病情轻重、病程长短及病治疗措施效果的考核还可用病情轻重、病程长短及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 现在学习的是第47页，共94页 慢性非传染性疾病评价指标常用慢性非传染性疾病评价指标常用中间结局变量中间结局变量：人群人群认知、知、态度、行度、行为改改变 行行为危危险因素因素变化，如控烟、合理膳食、体育运化，如控烟、合理膳食、体育运动、高危人群的生活指高危人群的生活指标等等 生存生存质量量变化，包括生理机能、心理机能、社会机能、化，包括生理机能、心理机能、社会机能、疾病症状体征、疾病症状体征、对健康感受和健康感受和满意程度等主要方面意程度等主要方面 干干预投入、投入、产出效果出效果评价等价等 第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析资料收集与分析 现在学习的是第48页，共94页 必必须具有科学依据具有科学依据 公平公平选择研究研究对象象 获得社区知情同意得社区知情同意 对照照组选择和和“善后善后”处理理 较长试验期限期限导致致“延延误”问题 五五 伦伦 理理 问问 题题第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究-伦理问题伦理问题伦理问题伦理问题 现在学习的是第49页，共94页 例例1：国国产血源性乙型肝炎疫苗接种后血源性乙型肝炎疫苗接种后9年效果年效果评价价（中（中华预防防医学医学杂志，志，1998；32（4）：）：205）。）。（一）目的（一）目的 采用随机、双盲、有安慰采用随机、双盲、有安慰剂对照的照的试验方法，方法，观察乙型肝察乙型肝炎疫苗接种后炎疫苗接种后9年效果。年效果。第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究应用实例应用实例应用实例应用实例 六六 应应 用用 实实 例例现在学习的是第50页，共94页（二）对象（二）对象（三）方法（三）方法1、分、分组 2、预防接种防接种3、随、随访和和实验室室检测 1986年年4月，月，经筛检ALT（丙谷（丙谷转氨氨酶）在正常范）在正常范围，HBV3项指指标（HBsAg、抗、抗-HBs和抗和抗-HBc）全阴性者）全阴性者180名，名，单项抗抗-HBs低水平（低水平（2.1S/N10者者85名，共名，共265名名59岁小学生作小学生作为研究研究对象。象。第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究应用实例应用实例应用实例应用实例 现在学习的是第51页，共94页（四）观察的标准（四）观察的标准1、HBV感染感染2、病例、病例诊断断3、自然加、自然加强4、无、弱、无、弱应答答（五）结果（五）结果1、资料的完整性料的完整性2、疫苗接种效果、疫苗接种效果3、在、在9年年观察期察期间，疫苗和安慰，疫苗和安慰剂组HBV感染情况感染情况 第二节第二节第二节第二节 现场试验研究现场试验研究现场试验研究现场试验研究应用实例应用实例应用实例应用实例 现在学习的是第52页，共94页第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验 一一 定义定义 二二 原理原理 三三 基本特征基本特征 四四 基本原则基本原则 五五 主要用途主要用途 六六 注意的问题注意的问题 七七 应用实例应用实例现在学习的是第53页，共94页一一 定定 义义 在病人中进行的，通过比较治疗组与对照组在病人中进行的，通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。的一种前瞻性研究。第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验定义定义定义定义 现在学习的是第54页，共94页二二 原原 理理 选定患有某种疾病的病人选定患有某种疾病的病人(住院病人或非住院病人），住院病人或非住院病人），将他们随机分为两组，实验组和对照组，对实验组病将他们随机分为两组，实验组和对照组，对实验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后，随访并观察一人施加某种预防或治疗的干预措施后，随访并观察一段时间，比较两组病人的发病结局，从而判断干预措段时间，比较两组病人的发病结局，从而判断干预措施的预防或治疗效果。施的预防或治疗效果。第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验原理原理原理原理 现在学习的是第55页，共94页 一种特殊的前瞻性研究一种特殊的前瞻性研究 干预（干预（intervention）必须有正确的实验设计必须有正确的实验设计 在人体上进行的，不能强迫病人在人体上进行的，不能强迫病人三三 基基 本本 特特 征征第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验基本原则基本原则基本原则基本原则 现在学习的是第56页，共94页四四 基基 本本 原原 则则 对照对照 随机化分组随机化分组 盲法试验盲法试验 常使用标准疗法对照常使用标准疗法对照 第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验基本原则基本原则基本原则基本原则 现在学习的是第57页，共94页五五 主主 要要 用用 途途 治疗研究治疗研究 诊断研究诊断研究 筛检研究筛检研究 预后研究预后研究 病因研究病因研究 第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验主要用途主要用途主要用途主要用途 现在学习的是第58页，共94页（一）临床依从性（一）临床依从性六六 注注 意意 问问 题题（二）临床不一致性（二）临床不一致性（三）安慰剂效应（三）安慰剂效应（四）向均数回归（四）向均数回归第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第59页，共94页指患者指患者执行医嘱的程度行医嘱的程度（一）临床依从性（一）临床依从性（clinical compliance）第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第60页，共94页 衡量依从性方法：衡量依从性方法：计数患者剩余的数患者剩余的处方方药量量药物水平物水平测定方法定方法从治从治疗预期效果分析依从性期效果分析依从性 直接直接询问病人病人 第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第61页，共94页 低依从性原因：低依从性原因：患者文化素养及医学知患者文化素养及医学知识限制限制 疾病症状不明疾病症状不明显或或轻微，尚未影响患者健康、生活和工作微，尚未影响患者健康、生活和工作因因经济和社会原因不能接受有效、系和社会原因不能接受有效、系统的治的治疗某些治某些治疗过于复于复杂或或疗程太程太长，患者不易，患者不易坚持持某些措施毒副作用太大，使患者某些措施毒副作用太大，使患者终止治止治疗医医务人人员服服务态度差或技度差或技术水平低，患者不水平低，患者不满或失去信任或失去信任就就诊手手续繁繁杂困困难 第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第62页，共94页 宣教患者遵从医嘱并提高医生人宣教患者遵从医嘱并提高医生人际能力能力 防治措施防治措施简单方便方便 提高医提高医疗技技术水平水平，用，用药高效低副作用高效低副作用 将服将服药习惯的养成与日常生活行的养成与日常生活行为结合起来合起来 改改进管理，改善医管理，改善医疗服服务质量量 社会和家庭的关社会和家庭的关怀和支持和支持 改善依从性措施：改善依从性措施：第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第63页，共94页（二）临床不一致性（二）临床不一致性（clinical disagreement）临床医生在工作中床医生在工作中经常常发生生临床意床意见分歧即同一医生分歧即同一医生对同一病人同一病人连续几次几次检查结果，或者不同医生果，或者不同医生对同一病人同一病人的的检查结果不相符。果不相符。第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第64页，共94页 临床不一致性产生原因：临床不一致性产生原因：被被检查者生理、心理反者生理、心理反应差异差异 检查者感者感觉的生理的生理变异异 检查仪器、方法、器、方法、试剂问题，检查环境中的干境中的干扰因素等因素等 第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第65页，共94页 减少临床不一致性措施：减少临床不一致性措施：创造良好的造良好的诊断断环境境 加加强责任心，建立良好的医患关系任心，建立良好的医患关系 加加强人人员训练，熟，熟练掌握操作技掌握操作技术 统一一检查、诊断和治断和治疗标准准 复复查病史，引用病史，引用资料，避免主料，避免主观臆断、先入臆断、先入为主主 邀邀请专家和不了解病情的医生会家和不了解病情的医生会诊，核，核实资料的准确性料的准确性 用用辅助助检查技技术 进行复行复查 第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第66页，共94页 临床不一致性描述：临床不一致性描述：常用常用Kappa值，实际一致率与非机遇一致率的比来表示不一致率与非机遇一致率的比来表示不一致性。一致性。例如：甲乙两位眼科医生例如：甲乙两位眼科医生检查同同样的眼底的眼底图象象100张，结果果第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第67页，共94页 2名眼科医生对100张眼底图象的诊断结果 甲医生 合计轻或无视网膜病中或重度视网膜病乙医生轻或无视网膜病46（a）10（b）56（r1）中重度视网膜病12（c）32（d）44（r2）合计58（c1）42（c2）100（N）Kappa值值=55.14%具体具体计算方法如下算方法如下：第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第68页，共94页第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第69页，共94页或者用推算公式：或者用推算公式：第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验注意问题注意问题注意问题注意问题 现在学习的是第70页，共94页根据根据判断判断标准准可知两者的可知两者的检查结果具有中度一致性。果具有中度一致性。判断判断Kappa一致性的一致性的强度度Kappa值一致性强度0.75，说明两组药物效果差别无显著性意义。，说明两组药物效果差别无显著性意义。其余计算方法同上。其余计算方法同上。第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验应用实例应用实例应用实例应用实例现在学习的是第78页，共94页c)FLX组与组与OFX组治疗下呼吸道感染组治疗下呼吸道感染88例效果比较例效果比较FLX组与OFX组对下呼吸道感染治疗的效果比较 分 组 例数 有效率 痊愈率 症状好转率 细菌清除率 疗程 （%）（%）（日）（%）（日）FLX组 45 77.8 42.2 5.02.5 231.3 8.32.6 OFX组 43 81.4 42.2 5.12.6 2.92.3 8.72.5第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验应用实例应用实例应用实例应用实例现在学习的是第79页，共94页d)FLX组与组与OFX组治疗腹腔感染组治疗腹腔感染25例效果比较例效果比较 FLX组与OFX组对腹腔感染治疗效果比较 分 组 例数 有效率 痊愈率 症状好转率 疗程 （%）（%）（%）（日）FLX组 12 91.7 91.7 91.7 5 OFX组 13 92.3 92.3 92.3 5第三节第三节第三节第三节 临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验临床随机对照试验应用实例应用实例应用实例应用实例现在学习的是第80页，共94页e)FLX组与组与OFX组各类感染总治疗效果比较组各类感染总治疗效果比较 FLX组与组与OFX组对各类感染总治疗效果比较组对各类感染总治疗效果比较分 组 例数 有效率（%）痊愈率（%）细菌清除率（%）FLX组 115 83.5 67.0 85OFX组 113 84.1 66.4 85.7 =0.0147 =0.09 =0.0259 P=0.903 p=0.925 p=0.8722、不良反应：不良反应：3、临床分离菌药