ICU获得性肌无力的高危因素与预防护理.docx
ICU获得性肌无力的高危因素与预防护理复旦大学附属中山医院重症医学科周欣欣 朱晓玲摘要：目的 本文分析ICU获得性肌无力发生的高危因素，分析其出现的原因、治疗护理进展，总结获得性肌无力进行护理干预的措施，从而保证尽早发现重症监护病房中出现的肌无力症状，及早治疗和护理干预，促进患者康复。 关键词：重症监护病房；获得性肌无力；高危因素；预防护理The high risk factors and preventive nursing of ICU acquired muscle weaknessAbstract : Objectives To analyze the risk factors of ICU acquired muscle weakness, analyze its causes, treatment and nursing progress, summarize the measures of acquired muscle weakness for nursing intervention, so as to ensure early detection of muscle weakness symptoms in the intensive care unit. Early treatment and nursing interventions to promote the recovery of patients.Key words: intensive care unit; acquired muscle weakness; risk factors; preventive careICU（重症监护病房）获得性肌无力(acquired weakness)，简称为ICU-AW，也叫作ICU获得性衰弱，是一种获得性的神经-肌肉病变。杜俊芳等人的研究指出在重症监护病房中，获得性肌无力的现象发生率高达42%1。发生原因主要为药物诱导、血糖控制不足、长期制动和机械通气等原因所导致，患者常出现全身无力和条件反射消失等问题，严重时可导致患者呼吸困难等症状，甚至会导致患者终身残疾，增加患者的病死率。ICU获得性肌无力会延长患者的入院时间，给患者的经济和身体健康带来严重影响。针对ICU获得性肌无力的研究及护理进展进行分析，现结果如下：1 ICU获得性肌无力定义和分类1.1 定义ICUAW是临床常见的危重病的并发症，据研究表明。超过百分之五十的ICU患者患病。2014年美国胸科协会将ICUAW定义为：在重症期间发生无法用重症疾病外的其他原因解释的且临床表现为全身四肢肢体新发对称性乏力的综合征。1.2 分类 依据患者的电生理和病理生理，ICU获得性肌无力可以分为三类，分别为：危重症肌病（CIM）、危重症多发性神经病(CIP)和危重症肌肉神经病(CIMN)。CIM是急性原发性肌病，其诊断标准是肌肉活检，进一步细分还可分为恶病性肌病、粗纤维肌病和坏死性肌病。CIP则是与重症感染密切相关，该类并发症在多器官功能衰竭患患者中的发病率高于无多器官功能衰竭患者的发病率接近5倍，其可通过电生理检查进行诊断。2 ICU获得性肌无力及临床表现及诊断2.1临床表现ICU获得性肌无力具有高度危险性，会导致患者出现呼吸衰竭，严重时会危及生命。李丽提出，患者的主要表现包括脱机困难、轻瘫、反射减少、肌肉无力，其实质主要为神经肌肉功能障碍。出现骨骼肌丢失，每一天丢失的骨骼肌可达到1.5kg，2周后就会丢失50%以上的肌肉总质量2。出现呼吸衰竭严重威胁患者生命。2.2辅助检查及诊断当患者出现肢体无力以及脱机困难等问题时，龙臣提出，在排除了非神经肌肉等要素导致出现的各种心肺疾病的前提下，可以初步认定患者患有了ICU获得性肌无力3。通过电生理学证据等指出患者的肌肉反应力、对刺激的敏感性和肌膜兴奋性都在降低时，也可以判断患者出现了ICU获得性肌无力的症状4。在减少对患者使用阵痛和镇静药之后，患者无法运动即为ICU获得性肌无力，能遵照医嘱进行运动时，MRC（肌力评分表）评分低于48分，治疗无效后也可以判断出现ICU获得性肌无力。3 治疗进展李柱一在研究中指出，控制原发疾病是治疗ICU获得性肌无力的主要手段之一，能够从根本上控制ICU获得性肌无力的发生5。许啟伍等人的研究中指出，肌松药等药物，以及糖皮质激素等药物的大剂量应用是ICU获得性肌无力出现的主要原因之一，只要能够限制类似药物的使用，就能够在一定程度上控制ICU获得性肌无力的出现6。但这种方式同样是从前期预防的角度进行说明的。朱云龙等人从营养方面给出了建议，指出可以加强营养支持，但这种方式不能根本解决问题7。申艳娥等人在研究中指出，对胰岛素治疗进行强化，控制胰岛素的使用是一项有效的解决措施8。在早期，徐海燕等人在研究中提出了血浆置换的方式，但这种方式具有较高的危险性，研究者本身对其发展前景也不抱乐观态度9。目前早期康复理念仍然是治疗和控制ICU获得性肌无力的主要方式。钟建荣，邱欣良，俞志茹等人在研究中指出了康复治疗和早期干预的重要性10。张圣宇，张兆波则表明，早期康复治疗理念和手段至今为止，也依然是更加具有可行性和较高性价比的治疗方式11。4 ICU获得性肌无力的护理干预措施无论是国内还是国外，针对ICU获得性肌无力的具体治疗手段都存在着一定的欠缺。治疗方法以药物治疗为主，但存在数量较多的后遗症。由于ICU获得性肌无力患者首先具有严重的其他病症，在维持对原发病症进行治疗和护理的前提下，用药需要避免出现药性冲突，这一要求直接导致对ICU获得性肌无力问题进行药物治疗本身，就存在着比较大的危险性。对于危重症患者护理和预防ICU-AW尤为重要。4.1康复训练在预防ICU获得性肌无力的康复护理和治疗的过程中，进行康复训练是早期预防环节之一，是对ICU获得性肌无力进行控制的主要手段。在日常护理过程中，帮助患者进行运动，不断刺激患者自身的意识，促使患者通过自身体力，而非机械通气手段进行呼吸运动，以重新锻炼重症患者的自主呼吸能力，降低机械通气时间，避免出现重症监护病房获得性肌无力症状。针对具体运动方案，张圣宇等人在进行研究的过程中，比较了各种不同的康复训练方式，最终确定了各类训练方式的疗效，推荐使用五级运动法。付佳认为即自主呼吸、床上运动坐起来坐在椅子上或站立尝试行走进行远距离行走的五个级别12。在进行这一康复锻炼和预防措施时，申东伟指出，需要严格遵照医嘱和检查结果进行，尽量避免患者自主行动13。只有在医生的严格指导和监护下，康复训练才能够避免出现意外伤害，取得更好的恢复效果。总体来说，这是能够比较有效地预防患者出现重症监护病房获得性肌无力症状的方式，但从本质上而言，其预防效果实际上存在一定的疑虑，并不能真正起到从根本上防止ICU获得性肌无力的出现。但根据现阶段的医疗发展效果，其具有成本低廉、效果好的特点，是性价比最高的预防方式和治疗手段。4.2 营养支持ICU获得性肌无力是一种肌肉萎缩退化的病症，会影响明显的肌肉，同时导致如肠胃、呼吸道等部位的肌肉出现无力症状，因而导致营养吸收困难。根据实际调查的结果和临床试验的数据表明，ICU获得性肌无力伴随营养不良的情况超过了全部患者的一半，邵亚银以36例ICU获得性肌无力患者的研究证明了这一问题14。日常的生活经验就能够表明，营养不良显然不利于肌肉的康复，因而需要对患者进行饮食干预。重症监护病房的患者大多丧失自主吞咽能力，营养干预需要采用营养针等方式直接注入，同时采用肠内营养乳剂等药剂促进患者的肠胃蠕动，从而达到锻炼肌力的效果。4.3心理干预患者的情绪会极大的影响到患者的恢复效果，这一问题已经得到了广泛的认可度。因此加强重症监护病房患者的心理干预，令患者维持正面的心情状态，具有重要意义。胡惠娟等人的研究中，对患者的心理因素进行了分析，认为心理干预能够起到良好的效果15。改善ICU病房的外部环境方面，陈佳丽指出，加强与患者之间的沟通效果等，都能够较好地改善ICU获得性肌无力患者的心理状态，令患者避免出现焦虑、恐惧、绝望甚至会出现幻觉的心理，从而保证治疗的效果17。4.4呼吸肌训练对患者的呼吸肌进行训练，主要针对ICU获得性肌无力症状相对较重的患者。加强对呼吸肌的训练，能够从根本上改善获得性肌无力问题。庞浩龙等人在研究中认为，此时可以通过定期定时进行呼吸训练，拆除机械通气装置，令患者自主进行呼吸，固定呼吸的时间和频率，例如每隔一个小时进行一次、一次进行2分钟，同时针对患者的实际情况进行调整，能够起到较为良好的治疗效果18。4.5其他措施其它康复手段大多以运动治疗为基础，并以辅助康复器具，或采用奇特各种具有创造性的方式，令患者增加运动量和运动时间，以保证治疗效果。例如姚生在研究中，尝试通过具有高互动性的视频游戏等手段进行肌力锻炼19。这种方式有着显而易见的优越性，不仅能够取得较好的效果，也有助于将患者的心情向更好的方向转变，能够全方位地提高治疗效果20。但从实际应用的效果来看，许贤豪认为，类似的方式大多存在成本较高的问题，同时也比较强调设备的高专业性，因此在普及方面存在较大困难21。5 ICU获得性肌无力的高危因素分析5.1 全身性炎症反应综合症ICU获得性肌无力，其一是免疫系统工作导致的炎症细胞变化，血管的通透性增加，进而导致有毒物质会对患者的身体状态产生较大的损害。江方正提出，泛素蛋白酶被激活，也会导致细胞代谢能力的加强，此时蛋白质合成不足，进而导致肌无力的情况出现22。5.2 药物诱导由于某些药物的大量使用，而导致出现较为严重的ICU获得性肌无力情况，也是出现这一症状的主要原因之一。井峰认为这种情况尤其以糖皮质激素的大剂量使用为典型，这种技术会导致患者体内蛋白质的分解能力超过合成能力，提高肌细胞的凋亡率，因此会直接导致患者出现ICU获得性肌无力症状，或者ICU获得性肌无力症状加深23。5.3 血糖控制不足严格来说，血糖的控制程度与ICU获得性肌无力之间，并没有研究成果表明二者具有因果关系。但根据于晓帆临床研究显示，严格控制血糖，能够有效地降低机械通气的使用频率，控制患者的肾脏损伤情况，因此对降低ICU获得性肌无力的发病率，实际上有着积极作用；而患有ICU获得性肌无力的患者中，有很大一部分患有糖尿病，虽然也有一部分患者的糖尿病源自于其他更加严重的病症的并发症，但ICU获得性肌无力患者中，糖尿病患病的比例非常高24。对此进行控制，显然能够起到积极作用。5.4长期制动长期制动在ICU病房中经常出现。重症监护室患者经常需要处于深度的镇静或镇痛药物的控制下，保持深度的睡眠状态长期卧床，此时比较容易出现肌力下降的症状。按照国内研究的成果显示，刘婵娟等人的研究中明确指出，进行长期制动会较为严重地影响到患者的肌力保持，下降的速度大约是每天百分之一左右，每周可以达到10%以上5。5.5机械通气机械通气是最主要的令患者出现ICU获得性肌无力的问题之一。高心晶指出，ICU获得性肌无力的产生条件本身就是由于患者的无意识时间延长、而进行自主活动的时间减少所导致的问题6。机械通气措施是将患者呼吸经由机械“代劳”，长此以往，患者失去自身呼吸的机会，易导致ICU获得性肌无力。5 小结综上所述，针对ICU获得性肌无力的问题，现阶段国内国外已经有了足够的重视，并且在近年来越来越强调进行预后和治疗。但受限于国内治疗手段和方式的缺乏，治疗效果往往不尽如人意。因此更需要加强对ICU获得性肌无力的事前预防，避免出现其他的并发症，同时在治疗过程中注意减少激素的使用，促使患者早进行身体活动，以促进ICU获得性肌无力的问题能够得到尽快的改善。参考文献1 杜俊芳，牛博真，赵建国.中西医结合治疗重症肌无力伴高同型半胱氨酸血症1例报告J.湖南中医杂志，2015，15(10):102-103.2 江方正，叶向红，吴莉莉等.集束化功能锻炼管理预防ICU获得性肌无力病人脱机后再插管的效果J.护理研究，2017，03(14):1780-1782.3井峰.重症肌无力临床严重程度与神经电生理特点之间的关系及雷帕霉素治疗实验性自身免疫性重症肌无力的研究D.中国人民解放军医学院，2014:13-15.4 于晓帆,万晓红.ICU获得性肌无力高危因素分析及其诊治进展J.医学综述,2017,23(14):2780-2784.5 刘婵娟，王桂银，顾巧华.合理有效约束对ICU获得性肌无力患者的影响J.实用临床医药杂志，2017，06(08):195-196.6 高心晶,秦英智.机械通气与重症患者获得性肌无力A.重症医学2011C:4-6.7李丽.重症肌无力危象行气管切开的护理体会J.光明中医,2011,26(08):1690.8 龙臣，朱云龙，许俊，袁光雄，付林，冯文斌.功能性电刺激对ICU获得性肌无力患者康复训练疗效的影响J.新医学，2017，03(02):104-108.9李柱一.中国重症肌无力诊断和治疗指南(2015年简版)A.中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会神经病学分会（Chinese Society of Neurology），2015:2.10 许啟伍，丁婷.重症肌无力的治疗进展J.实用临床医学，2016，04(07):104-107.11 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