SICU患者非计划性拔%28脱%29管临床相关因素及对策.docx

中国城乡企业卫生 2011 年 10 月第 5 期（总第 145 期）【临床护理】SICU 患者非计划性拔（脱）管临床相关因素及对策尹慧君摘要：非计划性拔（脱）管（UE）一旦发生，可能对患者造成损伤、延长住院天数、增加费用，甚至导致死亡。加强 UE 的预防与监测是医院护理质量管理的重要工作，非计划拔管的发生率是衡量 SICU 护理质量的重要指标之一。我们通过建立护理质控体系，认真分析发生意外拔管的原因，采取正确的护理措施，预防和减少非计划性拔（脱）管的发生，从而提 高护理质量。关键词：非计划性拔（脱）管；相关因素；对策- 84 -非计划性拔（脱）管（Unplanned Extubation，UE）1是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。SICU 是危重患者密集、先进生命治疗仪器集中的地方，非计划性拔（脱）管问题较普通病房突出。一旦发生 UE， 可能对患者造成损伤、延长住院天数、增加费用，甚至导致死亡。几项前瞻性研究2发现这种潜在危及生命事件的发生率为所有置管患者的 3%16%，再置管率为 31%74%。因此，加强 UE 的预防与监测是医（脱）管前已采取措施情况、发生时患者意识、活动、精神状态、是否用镇静剂、有无陪护、是否重置管、发生时医务人员的状态、发生时置管措施情况等。2 结果2.1 置管前宣教情况全部病例均进行了宣教，包括对意识障碍者则对家属及陪护进行了宣教。2.2 UE 发生时的管道类型及数量见表 1。表 1 UE 发生时的管道类型及发生例次统计院护理质量管理的重要工作，UE 的发生率是衡量SICU 护理质量的重要指标之一。近年来，我们对我科SICU 的 UE 发生情况进行了调查，为探索降低 UE发生率提供参考。1 对象与方法鼻饲管68.96收治带有各种管道患者 338 例，其中男 170 例，女深静脉置管913.43168 例；年龄 1894 岁，平均年龄 61.2 岁。主要诊断：腹腔引流管1116.42脑出血、脑梗死、急性胰腺炎、肠梗阻、胃癌、胃溃疡、T 型引流管22.99胆管结石、胆管癌、膀胱癌、肺癌等。338 例共置管肛管34.481.1 对象2008 年 l 月2009 年 12 月，本科 SICU管道类型胃肠减压管导尿管经外周深静脉置管（PICC） 胸腔闭式引流管气管插管气管套管UE 发生例次17101132构成比（）25.3714.931.491.494.482.991 654 次，其中深静脉置管 330 次，尿管 310 次，胃管鼻胆管22.99300 次，气管插管 51 次，腹腔引流管 526 次，T 型管103 次，胸腔闭式引流管 10 次，经鼻喂养管 86 次，鼻胆管 21 次，膀胱造瘘管 10 次。共发生意外拔（脱）管67 次。1.2 方法 成立质控小组，将患者的各种管道如实登记在各项侵入性操作登记表上，并对其进行回顾性分析，建立护理缺陷登记本，对产生缺陷的原因进行分析讨论。由护士长专门、及时进行信息核对。列表统计 2007 年 l 月2008 年 12 月存在拔（脱）管的患者资料，内容包括：患者年龄、病种、管道类别与固定方法、置管与拔（脱）管时间、置管前宣教情况、拔作者单位：天津市中医药大学第一附属医院急救科，天津 3001932.3 UE 发生时的管道情况见表 2。表 2 UE 发生时的管道情况及发生例次统计固定类型UE 发生例次构成比（）缝合固定2943.28胶布固定2337.33水囊固定1014.93气囊+绑带固定22.99气囊+胶布固定34.482.4 UE 发生时的时间分布见表 3。2.5 UE 发生时的意识状态见表 4。2.6 UE 时的环境特征见表 5。2.7 UE 发生后处置情况UE 发生 67 例次，重置管31 例次，重置管率 46.27%，见表 6。表 3 UE 发生的时间分布及发生例次统计时间UE 发生例次构成比（）管的风险就越高。（2）疼痛：疼痛引起焦虑和躁动是 导致意外拔管的重要原因。（3）年龄：非计划性拔管前夜16后夜30白天10术（置管）后 6h 以内1725.37术（置管）后 6h 以上5074.6360 岁以上的患者自行拔管占 50 例。（4）心理因素：某病情急性期2029.85些患者病情反复或病情需要长时间带管，会对管道病情恢复期4770.15产生厌烦情绪，极易冲动放弃，而自行拔除。本组中日夜班交接时1123.8844.7814.9316.42多见于高龄患者，老年患者心肺功能差、基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，大脑易缺血缺氧，在睡醒交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识紊乱而产生自行拔管行为。本组表 4 UE 发生时患者的意识状态及发生例次统计意识状态UE 发生例次构成比（）有 20 例次是因心理因素而有意识地拔管，2 例次是患者自行放弃治疗而要求医护人员拔除。（5）疾病特 点：颅内病变患者本身容易出现拔管，而胰腺炎、肠清醒嗜睡意识模糊浅昏迷5277.6134.48710.4557.46梗阻、胃肠手术后需要长时间带管，患者容易出现逆反心理。（6）家属的误解及干预：探视期间家属发现 亲人四肢被约束，对此做法不理解，擅自解除其约束，使患者有机会拔管。本组中有 3 例是因家属干预表 5 UE 发生时的环境特征及发生例次统计周围环境UE 发生例次构成比（）而发生拔管。3.2医护方面 （1）固定不牢或约束不合适：插管固医护人员在场15医护人员未在场仅陪护在场44无人陪伴8有约束带17无约束带5022.3965.6711.9425.3774.63定不牢固或油性皮肤、出汗多、口鼻腔分泌物多的情况下使固定的胶布变湿，失去黏性而更易发生脱管。2 例意外拔管均为此种情况下患者在翻身过程中不慎脱出。自行拔管中的 30 例均为上肢已约束的患者，其中 11 例为患者床头抬高或翻动躯体挣扎后受约束的手触及插管后拔管，拔管后手仍为约束状态，表 6 UE 发生后重置管情况统计管道类型UE 发生例次 重置管例次 重置管率（%）其余 19 例患者为有意或无意自己挣脱约束带后拔管。（2）护理人员自身素质：年轻护士因工作经验不胃肠减压管17导尿管10经外周深静脉置管（PICC）1胸腔闭式引流管1气管插管3鼻饲管6116.67深静脉置管9555.56腹腔引流管11654.55T 型引流管200肛管3133.33鼻胆管2003原因分析气管套管21058.82440.00001100133.332100足，对工作注意事项不了解，工作流程不熟悉，放松了对患者非计划性拔（脱）管的警惕性，这类非计划性拔（脱）管往往发生在护士执行医嘱、忙于治疗，未叫其他护士留意的时间内。另外，护士对各类管道认识有偏见，往往重视患者术中放置的各根引流管而忽略了胃管、导尿管、动静脉穿刺针等管道的非计划性拔（脱）出，而增加了非计划性拔（脱）管的发生。本组有 25 例均发生于工作经验不足或对各类管道认识不一致的护士值班中。（3）护士工作超负荷：拔管、脱管易发生在护士工作忙时；SICU 值班时多为1 名护士同时护理 3 名以上带管患者。（4）镇静剂的使用不适当：没有充分、合理地使用镇静剂是 UE 发3.1患者方面 （1）意识状态：患者意识处于模糊浅昏迷或麻醉苏醒前期时常有不同程度的躁动不安， 对外界刺激的敏感性增高，极易发生拔管行为，本组中 33 例次均发生于意识不清躁动不安状态下。Ayman 等3在 2 所教学医院进行的 2a 的回顾性对照研究显示发生 UE 的大多是躁动患者。Moons 等4研究认为格拉斯哥昏迷（GCS）评分指数越高，患者自行拔生的危险因素。我们发现插管疼痛的患者很少适当地使用镇静剂5。（5）未遵守医疗护理操作规范：本组 中有 6 例次是因医护操作不当引起。其中 1 例气管插管发生在给患者翻身时，没有调整好呼吸机管道在病床上的长度，因呼吸机螺纹管道过于固定，缺乏缓冲长度的过度牵拉而使气管插管脱出移位。1 例导尿管因为水囊破裂未发现而自行脱出。3.3 管理方面 （1）对非计划拔（脱）管事件重视不够：自 2007 年我科护理部规定每例非计划拔（脱）管事件都要由当事人填写护理过失报表上报后，非计划拔（脱） 管逐步引起护理人员的重视。非计划拔（脱）管事件发生率逐年下降。（2）对 SICU 护士的教育不够：对各种管道护理的培训和重视；严格执行医疗护理中各项操作规范；拔（脱）管的风险意识。3.4 管道因素 （1）留置管道数目：管道数目的增多，会不同程度增加患者的痛苦，亦会限制患者的活动度，使患者长时间采取被迫体位，当患者舒适受到4.3 选择适当有效的固定约束方法 对于躁动不安的患者，根据其不同的插管方式，选择切实有效的固定、约束方法。4.4 努力减轻患者不适对因伤口疼痛而烦躁或躁动不安的患者，可遵医嘱使用镇静剂、镇痛剂。对需长时间留置带管的患者，应严格无菌操作，减少院内感染。尽量满足患者的需求，以求减轻患者的不适。密切观察患者的反应，及时发现并阻止患者自行拔管的行为。4.5 积极引入各种降低 UE 的管理制度例如引入影响而下意识地去改变体位时，常常会顾此失彼，极六西格玛质量管理体系6和持续质量改进7（continu易由于不慎导致拔（脱）管。本组中 11 例次就是在自行更换体位时，不慎发生拔（脱）管。（2）导管的理化特性：作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同，包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。（3）导管堵管： 例如深静脉置管患者在更换体位时挤压输液器或致导管打折扭曲；液体中断未及时更换，导致回血在管腔内等。鼻饲管给予高营养时部分营养物质黏附于管腔内壁等。胆泥淤积导致 PTCD 管堵塞。（4）感染： 深静脉穿刺造成静脉壁创伤及细菌所致局部炎症修复能力下降，易导致局部感染。危重患者自身防御低下，促进导管感染。（5）管道折断等。3.5环境因素SICU 的特殊医院环境、限制探视以及护士往往只注重患者生命体征的监测与治疗而忽视提供有效的心理支持，都有可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成意外拔（脱）管。4 讨论与对策外科 UE 的发生可带来很多危害，我们通过规范开展我院 UE 患者的现场调查，根据研究结果，认为采取以下措施将有助于 UE 的防范。4.1 制订管道分类标志与管理制度，降低重要管道UE 的发生率我们根据管道拔除或滑脱后可能带来的危害及处理的难易程度将所有管道分为高危、中危和低危 3 类。并根据不同分类分别规定了各类管道置管期间相应的巡视、宣教、固定、标志、交接及记录（必须记录置管长度等）要求，并对高危、中危管道分别给予红、绿标签标志。4.2 根据 UE 管道类型，加强重点管道和易拔(脱)管道管理 如胃管、鼻饲管道的管理中应加强固定、做好防止拔（脱）管的宣教。对深静脉置管的管理，特别是要防止股静脉置管的拉脱，建议根据具体情况将股静脉置管上段固定于大腿内侧，患者不自主活动的双手给予戴无指约束手套等。ous quality improvement,CQI）。六西格玛质量管理体系是以大量数据和事实为基础，借助数理统计技术找出差错根源;通过消除错误、减少浪费、优化流程来最大限度地满足客户需求的综合性质量管理方法。4.6 加强 SICU 护士的培训本科自 2008 年将非计划性拔（脱）管列为重度护理缺陷，并对非计划性拔（脱）管的原因详细记录，经过全科人员的分析讨论， 对护士进行了严格的专科培训，加强护士对各类管道重要性的认识，基本消除了以往护士对某些管道的偏见意识，丰富了 SICU 护士工作经验，对某些有拔（脱）管倾向的患者不仅做到口头交班而且做到了书面交班，使非计划性拔（脱）管率明显降低。4.7 积极完善预警管理制度每班护士交接班时应观察记录各种管道的深度和插管的固定情况。中午、中夜班护理人员人数相对偏少时，采用护理小组长负责制，合理安排人员力量。每例发生的非计划拔（脱）管责任护士都应写 1 份意外拔（脱）管事件报告，记录拔（脱）管前后全过程，每月专科学习会议时小组长分析总结原因，大家讨论改进措施。4.8 SICU 护士与床位配比合理，排班合理忙时随时调整护士的班次来应对忙而不乱的工作，对带管的患者，护士一定要守护在床旁，专家建议在 ICU，护士与患者的比例应该保持在 128。4.9 环境为患者提供安静，整洁，温度、湿度合适的病室及床单元，定时为患者翻身、摆放舒适的体位。4.10 选用合适材料的管路、管道固定材料和固定方法，提高固定的正确率文献报道9舒适改变是发生UE 的主要原因之一。对于非计划性拔(脱)管的发生，本科根据实际情况，分析原因，采取以上对策，使非计划性拔（脱）管发生率显著降低，减轻了非计划性拔（脱）管给患者带来的痛苦，同时提高了护理质量。参考文献1 陈爱萍，蔡虻.ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展J.中华护理杂志，2007，42（10）：934-9372 BambiS.Accidental extubation in intensive care units: What implica tions for nursing care. Assist Inferm Ric,2004,23（1）:36-47.3 Ayman K, Ron B, Claudio. M Unplanned extubation in the ICU: Im- pact on outcome and nursingworkload J Annals of Thoracic Medicine, 2006,1 (2) :71-75.4 Moons P, SelsK, DeBecker W, et al. Developmentofarisktoolfordeliberate self -extubation in intensive care patients.Intensive Care Medicine, 2004, 30: 1348-1353.5 Yeh SH, LeeLN, HoTH, et al.Implicationofnursingcareintheoccurrenceand consequences of unplanned extubation in adult intensive care u nits. International Journal of Nursing Studies, 2004, 41（8）:255-261.6 朱玲凤，项昌富，徐冰.六西格玛管理降低 ICU 气管插管非计划性拔管的实践J. 解放军护理杂志，2008，25（2）: 71-72.7 俞继芳，邱贤云，李章平.持续质量改进在急诊科护理带教中的应用J.护士进修杂志，2005，20（7）:601.8 Krrinsley JS,Barons JE. The drive to survive unplanned extubation in the ICU. Chest, 2005, 128: 560-566.9 沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展J.中华护理杂志, 2006，41（1）：68-71【临床护理】内镜下食管胃底静脉曲张患者套扎止血的护理王颖摘要：目的 探讨内镜下食管胃底静脉曲张破裂患者套扎止血的围术期护理。方法 对 86 例食管胃底静脉曲张套扎术的患者术前进行针对性的心理护理、加强术中术后的护理及并发症的观察。结果 86 例患者食管胃底静脉曲张消失或成直线，且半年内无复发。结论 合理有效的围手术期护理是食管胃底静脉曲张患者套扎止血成功的重要保障。关键词：内镜；食管胃底静脉曲张；套扎止血；护理食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最凶险的并发症，临床上在内镜下行食管胃底曲张静脉套扎术止血法是主要的治疗方法，危险性小，成功率高， 并具有操作简便，并发症少，可重复治疗等优点1。术前给予患者适当的心理干预，术中与医生密切配合， 术后重视并发症的观察及饮食护理，对患者的预后有着重要的意义。我院消化科自 2009 年 7 月2010年 7 月对 86 例食管胃底静脉曲张破裂出血的患者行内镜下套扎止血治疗，经过术前有效的心理护理、术中术后的精心护理及对并发症的密切观察，取得了满意的疗效。1 临床资料2009 年 7 月2010 年 7 月食管胃底静脉曲张破裂出血患者 86 例（酒精性肝硬化 49 例，肝炎后肝硬化 37 例），其中男性 56 例，女性 30 例；年龄 3076岁，平均年龄 46 岁；初次出血的患者占 64 例，再次出血的患者占 22 例。患者受教育程度普遍不高，工作时间不规律，心理状况存在焦虑等问题，通过心理护理及卫生宣教，患者的身心状况及生活起居得到了明显改善，86 例患者术后食管胃底静脉曲张消失或成直线，且半年内无复发。2 护理方法2.1 术前护理作者单位：天津市第四中心医院急症科，天津 3001422.1.1 心理护理出血患者因失血性休克可出现濒死感，产生恐惧心理，加上对需要进行内镜下止血治疗的恐惧及术后严格卧床不能正常排便，会产生更多的思想顾虑。针对这些问题，护士需耐心的给予解释，并根据不同年龄给予相应的心理护理， 结合以前治疗成功病例给患者讲解套扎止血的方法和效果，消除患者恐惧和焦虑的心情，积极配合治疗2。经过心理护理，大多数患者能够在比较放松的状态下接受治疗。而大多数家属对于肝硬化食管静脉曲张破裂出血不了解，当患者大量呕血、便血时，对治疗缺乏信心。尤其当患者出现肝性脑病， 不能交流，躁动不配合治疗时，也会出现心理波动， 甚至放弃治疗。所以在护理工作中，多关心患者及家属，并将自己的专业知识讲授给他们，让患者产生安全感及信任感。2.1.2 术前准备严格掌握适应证，术前 1 天晚 8时后禁食，术前 46 h 禁水。准备好抢救器械和抢救药物，如负压吸引器，呼吸兴奋剂、升压药等药物。根据病情在做胃镜前预留一条以上静脉通路。如果患者的生命体征不稳定，或者出血量大并且比较凶猛，暂时不给予内镜治疗，待生命体征平稳后再进行治疗。套扎止血术前 15min 用 2%利多卡因行咽部喷雾或丁卡因胶浆麻醉。86 例患者中有 13 例患者精神比较紧张，遵医嘱给予镇静剂对症治疗。有义齿者应取下。