胃十二指肠疾病 .ppt

关于胃十二指肠疾病 现在学习的是第1页，共90页解剖生理概要解剖生理概要 胃的位置和分区胃的位置和分区v食管和十二指肠之间食管和十二指肠之间,入口为入口为贲门贲门,出口为出口为幽门幽门v食管和胃大弯形成食管和胃大弯形成贲门切贲门切迹迹,其粘膜面形成其粘膜面形成贲门皱襞贲门皱襞,可抗可抗胃内容物反流胃内容物反流v幽门部环状肌增厚幽门部环状肌增厚,浆膜面可见浆膜面可见一环形浅沟一环形浅沟,内内幽门浅静脉幽门浅静脉沿腹侧沿腹侧面下行面下行,为区分胃和十二指肠的解剖为区分胃和十二指肠的解剖标志标志现在学习的是第2页，共90页胃小弯和胃小弯和胃大弯各作三等份连线分胃大弯各作三等份连线分区区现在学习的是第3页，共90页胃的韧带胃的韧带v胃膈韧带胃膈韧带v肝胃韧带肝胃韧带v脾胃韧带脾胃韧带v胃结肠韧带胃结肠韧带v胃胰韧带胃胰韧带现在学习的是第4页，共90页 胃的血管胃的血管v自腹腔动脉干的胃左自腹腔动脉干的胃左A A和自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓和自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓v自脾动脉的胃网膜左自脾动脉的胃网膜左A A和自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉形成胃大弯动脉弓和自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉形成胃大弯动脉弓v脾动脉的数支胃短供应胃底脾动脉的数支胃短供应胃底v胃后胃后A A可一两支可一两支,起于脾动脉起于脾动脉现在学习的是第5页，共90页 胃静脉与同名动脉伴行胃静脉与同名动脉伴行现在学习的是第6页，共90页胃周胃周16组淋巴结组淋巴结,按淋巴引流方向分四群按淋巴引流方向分四群v腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群v幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群v幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群v胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群现在学习的是第7页，共90页 胃的神经胃的神经v交感神经伴动脉入胃交感神经伴动脉入胃,抑制胃的分泌和运动抑制胃的分泌和运动,并传出痛觉并传出痛觉v副交感神经来自迷走神经，促进胃的分泌和运动副交感神经来自迷走神经，促进胃的分泌和运动v左迷走神经位前，右迷走神经位后，于食道右后方下行左迷走神经位前，右迷走神经位后，于食道右后方下行v于角切迹处形成于角切迹处形成3-43-4终末支称为鸦爪支，分布于幽门窦及幽门终末支称为鸦爪支，分布于幽门窦及幽门管前壁管前壁,管理排空管理排空现在学习的是第8页，共90页胃壁胃壁胃壁胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层胃腺：胃腺：胃腺：胃腺：贲门腺、胃底腺、幽门腺贲门腺、胃底腺、幽门腺贲门腺、胃底腺、幽门腺贲门腺、胃底腺、幽门腺腺细胞：腺细胞：腺细胞：腺细胞：主细胞主细胞主细胞主细胞:分泌胃蛋白酶、凝乳酶原分泌胃蛋白酶、凝乳酶原分泌胃蛋白酶、凝乳酶原分泌胃蛋白酶、凝乳酶原壁细胞壁细胞壁细胞壁细胞:盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子粘液细胞：碱性因子粘液细胞：碱性因子粘液细胞：碱性因子粘液细胞：碱性因子未分化细胞、内分泌细胞未分化细胞、内分泌细胞未分化细胞、内分泌细胞未分化细胞、内分泌细胞胃壁的结构胃壁的结构胃壁的结构胃壁的结构 胃的内分泌功能：胃的内分泌功能：胃的内分泌功能：胃的内分泌功能：泌胃泌素泌胃泌素泌胃泌素泌胃泌素:G:G:G:G细胞细胞细胞细胞生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素:D:D:D:D细胞细胞细胞细胞多种多肽类物质多种多肽类物质多种多肽类物质多种多肽类物质(如如如如VIP)VIP)VIP)VIP)、组胺及五羟色胺、组胺及五羟色胺、组胺及五羟色胺、组胺及五羟色胺(5(5(5(5HT):HT):HT):HT):嗜银细胞嗜银细胞嗜银细胞嗜银细胞现在学习的是第9页，共90页胃的生理胃的生理胃的生理胃的生理:运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能 胃运动功能调节：胃运动功能调节：v胃排空：胃排空：食物由胃进入十二指肠的过程。受神经和体液因素食物由胃进入十二指肠的过程。受神经和体液因素的调控的调控v胃胃肠肠激激素素：它它们们以以内内分分泌泌、神神经经内内分分泌泌或或作作为为肽肽能能神神经经递递质质等方式对胃排空进行精细调节。等方式对胃排空进行精细调节。vv神经调节：神经调节：神经调节：神经调节：迷走神经使胃底在进食时产生容受性舒张迷走神经使胃底在进食时产生容受性舒张迷走神经使胃底在进食时产生容受性舒张迷走神经使胃底在进食时产生容受性舒张交感神经抑制胃平滑肌运动交感神经抑制胃平滑肌运动交感神经抑制胃平滑肌运动交感神经抑制胃平滑肌运动现在学习的是第10页，共90页v自然分泌自然分泌(消化间期分泌消化间期分泌)是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小其量甚小v刺激性分泌刺激性分泌(即消化期分泌即消化期分泌)可以分为三个时相：可以分为三个时相：迷走相或称头相迷走相或称头相：食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢 胃相：胃相：指食物进入胃以后引起的胃酸分泌指食物进入胃以后引起的胃酸分泌 肠相肠相：指食物进入小肠后引起的胃酸分泌：指食物进入小肠后引起的胃酸分泌胃分泌调节：胃分泌调节：胃分泌调节：胃分泌调节：现在学习的是第11页，共90页十二指肠的解剖十二指肠的解剖 分为四部分：分为四部分：分为四部分：分为四部分：上部：十二指肠溃疡好发部位上部：十二指肠溃疡好发部位降降部部：固固定定于于后后腹腹壁壁，前前外外侧侧有有腹腹膜膜遮遮盖盖，胆胆总总管管和和胰管的总开口处即位于其后内侧中部胰管的总开口处即位于其后内侧中部水水平平部部：完完全全固固定定于于腹腹后后壁壁，肠肠系系膜膜上上动动、静静脉脉在在横横部部的的末末端前方下行端前方下行升升部部：由由TreitzTreitz韧韧带带固固定定，此此韧韧带带用用来来确确定定空空肠肠的的起起始始部部十二指肠乳头：距门齿十二指肠乳头：距门齿十二指肠乳头：距门齿十二指肠乳头：距门齿75cm75cm75cm75cm现在学习的是第12页，共90页胃十二指肠溃疡的外胃十二指肠溃疡的外科治疗科治疗现在学习的是第13页，共90页v定义：胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，因定义：胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，因形成同胃酸蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃疡形成同胃酸蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃疡v胃溃疡多发于胃小弯，以胃角最多见胃溃疡多发于胃小弯，以胃角最多见v十二指肠溃疡多发于球部，发生于球部以下的溃疡称球后溃十二指肠溃疡多发于球部，发生于球部以下的溃疡称球后溃疡，球部前后壁或大小弯同时见到的溃疡称对吻溃疡疡，球部前后壁或大小弯同时见到的溃疡称对吻溃疡对吻溃疡对吻溃疡现在学习的是第14页，共90页病因和发病机制病因和发病机制A.发病因素：发病因素：v幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染v胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础v非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害B.多因素综合作用的结果：多因素综合作用的结果：v侵害因素增强，保护因素减弱，最终导致溃疡侵害因素增强，保护因素减弱，最终导致溃疡v十二指肠溃疡者胃酸分泌过多起重要作用十二指肠溃疡者胃酸分泌过多起重要作用v胃肠溃疡者粘膜屏障破坏是重要原因胃肠溃疡者粘膜屏障破坏是重要原因vHP感染和感染和NSAID是影响粘膜屏障防御机制的外源因素是影响粘膜屏障防御机制的外源因素v其他因素：胃窦肌纤维、神经节变性；十二指肠液反流；解其他因素：胃窦肌纤维、神经节变性；十二指肠液反流；解剖生理因素等剖生理因素等现在学习的是第15页，共90页 临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：胃溃疡和十二指肠溃疡统称消化性溃疡，但有差别：胃溃疡和十二指肠溃疡统称消化性溃疡，但有差别：胃溃疡和十二指肠溃疡统称消化性溃疡，但有差别：胃溃疡和十二指肠溃疡统称消化性溃疡，但有差别：1.1.1.1.胃溃疡发病年龄高，平均比十二指肠溃疡早胃溃疡发病年龄高，平均比十二指肠溃疡早胃溃疡发病年龄高，平均比十二指肠溃疡早胃溃疡发病年龄高，平均比十二指肠溃疡早15-2015-2015-2015-20年年年年2.2.2.2.十二指肠溃疡基础胃酸升高，抗酸治疗有效十二指肠溃疡基础胃酸升高，抗酸治疗有效十二指肠溃疡基础胃酸升高，抗酸治疗有效十二指肠溃疡基础胃酸升高，抗酸治疗有效3.3.3.3.胃溃疡恶变约胃溃疡恶变约胃溃疡恶变约胃溃疡恶变约5%5%5%5%，十二指肠溃疡一般不恶变，十二指肠溃疡一般不恶变，十二指肠溃疡一般不恶变，十二指肠溃疡一般不恶变4.4.4.4.胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡同同同同十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡相相相相比比比比，内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应性性性性差差差差，外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗尤尤尤尤显显显显重重重重要要要要现在学习的是第16页，共90页胃溃疡分型和特点：胃溃疡分型和特点：胃溃疡分型和特点：胃溃疡分型和特点：I I I I型型型型胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡（小小小小弯弯弯弯部部部部溃溃溃溃疡疡疡疡）：最最最最为为为为常常常常见见见见，溃溃溃溃疡疡疡疡常常常常位位位位于于于于在在在在胃胃胃胃角角角角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损是液体食物必经之路，常将粘液冲走是液体食物必经之路，常将粘液冲走是液体食物必经之路，常将粘液冲走是液体食物必经之路，常将粘液冲走粘粘粘粘膜膜膜膜受受受受直直直直接接接接发发发发自自自自动动动动脉脉脉脉弧弧弧弧的的的的垂垂垂垂直直直直终终终终末末末末分分分分支支支支营营营营养养养养，缺缺缺缺乏乏乏乏其其其其它它它它部部部部位位位位有有有有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差型胃溃疡（复合性溃疡）：型胃溃疡（复合性溃疡）：常常与与十十二二指指肠肠溃溃疡疡合合并并存存在在(继继发发于于后后者者)，溃溃疡疡常常紧紧靠靠幽幽门门，癌变可能性小，胃酸分泌量高癌变可能性小，胃酸分泌量高现在学习的是第17页，共90页型型胃胃溃溃疡疡：约约占占2020，高高胃胃酸酸，多多见见于于胃胃窦窦区区或或幽幽门门管管，常系非甾体类抗炎药物长期使用所致常系非甾体类抗炎药物长期使用所致型胃溃疡（高位胃溃疡）：型胃溃疡（高位胃溃疡）：v溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门4cm4cm以内以内v胃胃酸酸分分泌泌低低，常常为为穿穿透透性性溃溃疡疡，易易并并发发出出血血和和再再出出血血，或或并发穿孔并发穿孔v病人血型多为病人血型多为“O”O”型型现在学习的是第18页，共90页胃十二指肠潰疡的胃十二指肠潰疡的外科治疗外科治疗现在学习的是第19页，共90页v无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采用内科治疗无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采用内科治疗v外科手术治疗主要是针对胃十二指肠溃疡的严重并发症外科手术治疗主要是针对胃十二指肠溃疡的严重并发症现在学习的是第20页，共90页胃潰疡的手术适应证胃潰疡的手术适应证胃潰疡的手术适应证胃潰疡的手术适应证1 1内内科科治治疗疗无无效效：经经应应用用抑抑酸酸药药，抗抗幽幽门门杆杆菌菌药药物物在在内内的的正正规规内内科科治治疗疗，停停药药4 4周周后后经经纤纤维维胃胃镜镜复复查查溃溃疡疡未未愈愈者者，应应按上述方法重复治疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者按上述方法重复治疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者 2.2.有严重的并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；及溃疡已经有严重的并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；及溃疡已经穿透至胃壁以外穿透至胃壁以外3 3溃疡巨大（直径溃疡巨大（直径2.5cm2.5cm）或高位溃疡）或高位溃疡4 4胃十二指肠复合性溃疡胃十二指肠复合性溃疡5 5溃疡不能排除恶变或已经恶变溃疡不能排除恶变或已经恶变现在学习的是第21页，共90页十二指肠溃疡手术从严掌握：十二指肠溃疡手术从严掌握：十二指肠溃疡手术从严掌握：十二指肠溃疡手术从严掌握：1 1胃症状较轻，内科治疗效果胃症状较轻，内科治疗效果较好较好2 2十二指肠溃疡多见于年青人，症状不严重时手术治疗往十二指肠溃疡多见于年青人，症状不严重时手术治疗往往不满意往不满意3 3十二指肠溃疡一般不会恶变十二指肠溃疡一般不会恶变手术方式：手术方式：手术方式：手术方式：1 1 1 1胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术 2 2 2 2迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术十二指肠溃疡手术适应症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻，十二指肠溃疡手术适应症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻，十二指肠溃疡手术适应症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻，十二指肠溃疡手术适应症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻，及内科治疗无效的顽固性溃疡及内科治疗无效的顽固性溃疡及内科治疗无效的顽固性溃疡及内科治疗无效的顽固性溃疡现在学习的是第22页，共90页急性胃十二指肠潰疡穿孔急性胃十二指肠潰疡穿孔ACUTE PERFORATION OF GASTRODUODENAL ULCERACUTE PERFORATION OF GASTRODUODENAL ULCER现在学习的是第23页，共90页v起病急，病情重，变化快，发病率趋上升，趋高龄起病急，病情重，变化快，发病率趋上升，趋高龄v十二指肠溃疡穿孔男性多见，胃溃疡穿孔多见老年女性十二指肠溃疡穿孔男性多见，胃溃疡穿孔多见老年女性v90%十二指肠溃疡穿孔发生于球部前壁十二指肠溃疡穿孔发生于球部前壁,60%胃溃疡穿孔发生于胃胃溃疡穿孔发生于胃小弯小弯现在学习的是第24页，共90页临床表现临床表现临床表现临床表现1 1较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴饮暴较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因，食、情绪激动，过度疲劳等诱因，1010无溃疡病史无溃疡病史2 2突然刀割样上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛突然刀割样上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛3 3恶心、呕吐，休克征象恶心、呕吐，休克征象4 4从化学性腹膜炎从化学性腹膜炎细菌性腹膜炎中间有一段腹痛细菌性腹膜炎中间有一段腹痛的缓解期的缓解期现在学习的是第25页，共90页5 5卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征6 6气腹征，移动性浊音（）气腹征，移动性浊音（）7 7肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹8 8X X 线游离气体，腹穿有消化液，线游离气体，腹穿有消化液，8080游离气体游离气体现在学习的是第26页，共90页诊断诊断诊断诊断 v溃疡病史溃疡病史v突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛v体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失vX X线检查见有膈下游离气体线检查见有膈下游离气体v腹腔穿刺腹腔穿刺现在学习的是第27页，共90页膈下游离气体膈下游离气体现在学习的是第28页，共90页鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎 左上腹痛，向腰背部放射，左上腹痛，向腰背部放射，X X线检查无膈下游离气体，线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过血清淀粉酶超过500500索氏单位索氏单位2.2.急急性性胆胆囊囊炎炎 右右上上腹腹剧剧烈烈绞绞痛痛或或持持续续痛痛阵阵发发性性加加剧剧，向向右右肩肩放放射射，伴伴畏畏寒寒发发热热。右右上上腹腹压压痛痛和和反反跳跳痛痛，触触及及肿肿大大胆胆囊囊，莫莫菲征阳性，菲征阳性，B B超提示胆囊炎、胆囊结石超提示胆囊炎、胆囊结石3.3.急急性性阑阑尾尾炎炎 一一般般症症状状没没有有溃溃疡疡穿穿孔孔那那么么严严重重，也也没没有有气气腹腹。右下腹固定压痛右下腹固定压痛现在学习的是第29页，共90页 治疗治疗 一一.非手术治疗非手术治疗适应征：适应征：症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔穿孔超过穿孔超过24h24h，腹膜炎已局限，无感染现象或休克，腹膜炎已局限，无感染现象或休克经造影剂检查证实穿孔已封闭经造影剂检查证实穿孔已封闭现在学习的是第30页，共90页v持续胃肠减压持续胃肠减压v维持水、电解质平衡，给予营养支持维持水、电解质平衡，给予营养支持v抗生素使用抗生素使用v制酸制酸非手术治疗措施非手术治疗措施现在学习的是第31页，共90页二二二二.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术分成穿孔缝合术和彻底的溃疡手术手术分成穿孔缝合术和彻底的溃疡手术手术分成穿孔缝合术和彻底的溃疡手术手术分成穿孔缝合术和彻底的溃疡手术单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术适应证：适应证：1.1.治疗治疗6 68 8小时观察症状加重者。腹腔内感染及炎症小时观察症状加重者。腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液水肿严重，有大量脓性渗出液2.2.无溃疡病史，或溃疡未经正规内科治疗，无出血、梗阻无溃疡病史，或溃疡未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别十二指肠溃疡病人并发症，特别十二指肠溃疡病人3.3.其他系统器质性疾病不能耐受彻底手术其他系统器质性疾病不能耐受彻底手术对于所有胃溃疡穿孔的病人，需做活检或快速病理排除对于所有胃溃疡穿孔的病人，需做活检或快速病理排除胃癌胃癌现在学习的是第32页，共90页彻底的溃疡手术：彻底的溃疡手术：v适应适应：1.1.病病人人一一般般情情况况好好,穿穿孔孔时时间间在在8 8小小时时以以内内，腹腹腔腔内内炎炎症症和和胃胃十十二二指指肠肠水肿轻水肿轻;2.2.慢性溃疡特别是胃溃疡者，经内科治疗或治疗期间穿孔；慢性溃疡特别是胃溃疡者，经内科治疗或治疗期间穿孔；3.3.有幽门梗阻或出血史或再出血病史有幽门梗阻或出血史或再出血病史v手术方式手术方式：胃大部切除术；对十二指肠穿孔者包括：胃大部切除术；对十二指肠穿孔者包括：迷走神经切断胃窦切除术；迷走神经切断胃窦切除术；缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术 缝合穿孔后高选迷切缝合穿孔后高选迷切现在学习的是第33页，共90页胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血现在学习的是第34页，共90页定义定义定义定义v大大呕呕血血或或柏柏油油样样黑黑便便，引引起起红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、血血细细胞胞比比容容均均急急剧剧下下降降，脉脉率率加加快快，血血压压下下降降，发发生生休休克克前前期期症症状状或或休休克克,称称溃溃疡疡大出血大出血v是上消化道大出血中最常见的原因是上消化道大出血中最常见的原因,占占50%50%以上以上v约约5 51010的胃十二指肠溃疡大出血需外科手术治疗的胃十二指肠溃疡大出血需外科手术治疗现在学习的是第35页，共90页病因病理病因病理病因病理病因病理 v多为动脉性出血，不易自行停止多为动脉性出血，不易自行停止v胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大出血，胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大出血，多在胃小弯多在胃小弯v十二指肠溃疡多为球部后壁，可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二十二指肠溃疡多为球部后壁，可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起动脉破裂大出血指肠动脉及其分支引起动脉破裂大出血v与幽门螺杆菌关系也很密切与幽门螺杆菌关系也很密切v大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不足诱发大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不足诱发低氧症，加重出血性休克低氧症，加重出血性休克 现在学习的是第36页，共90页临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断胃十二指肠溃疡大出血临床表现取决于出血量和出血速度胃十二指肠溃疡大出血临床表现取决于出血量和出血速度1 1有典型溃疡病史，当出血有典型溃疡病史，当出血400ml400ml，有循环代偿表现，有循环代偿表现2 2出血前常有上腹部不适，疼痛，泛酸，恶心，烦躁出血前常有上腹部不适，疼痛，泛酸，恶心，烦躁3 3呕血：暗红或鲜血，常混合有食物残渣呕血：暗红或鲜血，常混合有食物残渣4 4便血：血在胃停留时间长经胃液作用而成柏油色便血：血在胃停留时间长经胃液作用而成柏油色5 5失失失失血血血血800ml800ml800ml800ml，失失失失血血血血性性性性休休休休克克克克的的的的表表表表现现现现：焦焦焦焦虑虑虑虑不不不不安安安安、四四四四肢肢肢肢湿湿湿湿冷冷冷冷、脉脉脉脉搏搏搏搏细细细细速速速速、呼吸急促、血压下降呼吸急促、血压下降呼吸急促、血压下降呼吸急促、血压下降 红细胞比容红细胞比容红细胞比容红细胞比容30%30%30%1000ml1000ml才才能维持血压和红细胞压积者能维持血压和红细胞压积者;2.2.病人年龄在病人年龄在6060岁以上或有动脉硬化的大出血；岁以上或有动脉硬化的大出血；3 3不久以前曾有类似的大出血不久以前曾有类似的大出血4 4内科治疗期间并发出血者；内科治疗期间并发出血者；5 5纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露，纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露，再出血危险很大再出血危险很大 胃溃疡再出血高胃溃疡再出血高3 3倍，应及早手术。倍，应及早手术。现在学习的是第40页，共90页胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻pyloric obstructionpyloric obstruction 现在学习的是第41页，共90页 病理病理病理病理分成三种分成三种 痉挛性；痉挛性；瘢痕性；瘢痕性；水肿性。水肿性。病生理改变：病生理改变：胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩；胃酸胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩；胃酸 低蛋白血症：氮质血症；酮血症；酮尿症。低蛋白血症：氮质血症；酮血症；酮尿症。低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可，抽搐。，抽搐。现在学习的是第42页，共90页临床表现临床表现临床表现临床表现 v腹痛、腹胀腹痛、腹胀:伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、反胃胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、反胃v呕吐呕吐:含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达l000l0002000ml2000ml，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适 现在学习的是第43页，共90页v体检：体检：见见上上腹腹隆隆起起，有有时时有有自自左左向向右右的的胃胃蠕蠕动动波波，手手拍拍上上腹腹部部可可闻水振荡声。闻水振荡声。梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现现在学习的是第44页，共90页治疗治疗治疗治疗vv怀疑幽门梗阻的病人可先行盐水负荷试验：空腹情况下置胃怀疑幽门梗阻的病人可先行盐水负荷试验：空腹情况下置胃怀疑幽门梗阻的病人可先行盐水负荷试验：空腹情况下置胃怀疑幽门梗阻的病人可先行盐水负荷试验：空腹情况下置胃管，注入生理盐水管，注入生理盐水管，注入生理盐水管，注入生理盐水700ml700ml700ml700ml，30min30min30min30min后回收液体超过后回收液体超过后回收液体超过后回收液体超过350ml350ml350ml350ml提示提示提示提示幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻vv瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症vv手术目的在于解除梗阻，消除病因，术式以胃大部切除手术目的在于解除梗阻，消除病因，术式以胃大部切除手术目的在于解除梗阻，消除病因，术式以胃大部切除手术目的在于解除梗阻，消除病因，术式以胃大部切除术为主术为主术为主术为主现在学习的是第45页，共90页胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡手术原则与手术方式手术原则与手术方式现在学习的是第46页，共90页一一.胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除治疗溃疡的机理：胃大部切除治疗溃疡的机理：切除胃窦部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌切除胃窦部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌切切除除大大部部分分胃胃体体，减减少少分分泌泌胃胃酸酸、胃胃蛋蛋白白酶酶的的壁壁细细胞胞、主主细细胞胞数数，既既阻阻断断了了胃胃相相胃胃酸酸分分泌泌，又又消消除除了了大大部部分分头头相相胃胃酸酸分分泌的靶器官泌的靶器官切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身切除了溃疡本身现在学习的是第47页，共90页胃切除术胃切除术胃切除术胃切除术切除范围：切除范围是胃的远侧切除范围：切除范围是胃的远侧切除范围：切除范围是胃的远侧切除范围：切除范围是胃的远侧2 2 2 2333333334 4 4 4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、，包括胃体的远侧部分、胃窦部、，包括胃体的远侧部分、胃窦部、，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧幽门和十二指肠球部的近侧幽门和十二指肠球部的近侧幽门和十二指肠球部的近侧 ，高胃酸，高胃酸，高胃酸，高胃酸者不少于者不少于者不少于者不少于60%60%60%60%解剖学标志：胃小弯胃左第一降支右侧到胃大解剖学标志：胃小弯胃左第一降支右侧到胃大解剖学标志：胃小弯胃左第一降支右侧到胃大解剖学标志：胃小弯胃左第一降支右侧到胃大弯胃网膜左最下第一个垂直分支左侧的弯胃网膜左最下第一个垂直分支左侧的弯胃网膜左最下第一个垂直分支左侧的弯胃网膜左最下第一个垂直分支左侧的连线连线连线连线现在学习的是第48页，共90页胃溃疡病灶的处理胃溃疡病灶的处理胃溃疡病灶的处理胃溃疡病灶的处理 vv应予以切除应予以切除应予以切除应予以切除vv对对对对于于于于十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡，如如如如估估估估计计计计溃溃溃溃疡疡疡疡切切切切除除除除很很很很困困困困难难难难时时时时则则则则不不不不应勉强切除，改用溃疡旷置术应勉强切除，改用溃疡旷置术应勉强切除，改用溃疡旷置术应勉强切除，改用溃疡旷置术vv毕毕毕毕式式式式胃胃胃胃切切切切除除除除术术术术后后后后胃胃胃胃酸酸酸酸降降降降低低低低，胃胃胃胃内内内内容容容容物物物物不不不不再再再再接接接接触触触触溃溃溃溃疡疡疡疡病病病病灶，旷置的溃疡可自行愈合灶，旷置的溃疡可自行愈合灶，旷置的溃疡可自行愈合灶，旷置的溃疡可自行愈合现在学习的是第49页，共90页吻合口吻合口吻合口吻合口 胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合的的的的大大大大小小小小，主主主主要要要要决决决决定定定定于于于于空空空空肠肠肠肠肠肠肠肠腔腔腔腔的的的的口口口口径径径径，如如如如胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合的的的的输输输输入入入入或或或或输输输输出出出出端端端端吻吻吻吻合合合合口口口口太太太太小小小小，易易易易致致致致狭狭狭狭窄窄窄窄。一一一一般般般般胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合口以口以口以口以2 2 2 2横指（横指（横指（横指（3cm3cm3cm3cm）大小为宜）大小为宜）大小为宜）大小为宜 吻合口与横结肠关系吻合口与横结肠关系吻合口与横结肠关系吻合口与横结肠关系 胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合口口口口位位位位于于于于横横横横结结结结肠肠肠肠前前前前或或或或横横横横结结结结肠肠肠肠后后后后，可可可可按按按按各各各各医医医医院院院院的的的的习习习习惯，只要操作正确，都不会引起并发症惯，只要操作正确，都不会引起并发症惯，只要操作正确，都不会引起并发症惯，只要操作正确，都不会引起并发症现在学习的是第50页，共90页近端空肠的长度近端空肠的长度近端空肠的长度近端空肠的长度 肠肠肠肠粘粘粘粘膜膜膜膜越越越越靠靠靠靠近近近近十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠，抗抗抗抗酸酸酸酸能能能能力力力力越越越越强强强强，为为为为避避避避免免免免发发发发生生生生吻吻吻吻合口溃疡合口溃疡合口溃疡合口溃疡vv对对对对于于于于结结结结肠肠肠肠后后后后术术术术式式式式：要要要要求求求求近近近近端端端端空空空空肠肠肠肠的的的的长长长长度度度度，从从从从TreitzTreitzTreitzTreitz韧韧韧韧带带带带至至至至吻吻吻吻合口的长度在合口的长度在合口的长度在合口的长度在6 6 6 68cm8cm8cm8cmvv结肠前术式：近端空肠以结肠前术式：近端空肠以结肠前术式：近端空肠以结肠前术式：近端空肠以8 8 8 810cm10cm10cm10cm为宜为宜为宜为宜现在学习的是第51页，共90页 胃空肠吻合术式胃空肠吻合术式胃空肠吻合术式胃空肠吻合术式 vv吻合口与横结肠的前后关系：吻合口与横结肠的前后关系：吻合口与横结肠的前后关系：吻合口与横结肠的前后关系：结肠前吻合术式结肠前吻合术式结肠前吻合术式结肠前吻合术式结肠后吻合术式结肠后吻合术式结肠后吻合术式结肠后吻合术式vv近端空肠段与胃大、小弯的关系：近端空肠段与胃大、小弯的关系：近端空肠段与胃大、小弯的关系：近端空肠段与胃大、小弯的关系：输入端对小弯输入端对小弯输入端对小弯输入端对小弯输入端对大弯输入端对大弯输入端对大弯输入端对大弯vv吻合口大小吻合口大小吻合口大小吻合口大小全口吻合全口吻合全口吻合全口吻合半口吻合半口吻合半口吻合半口吻合现在学习的是第52页，共90页胃肠重建胃肠重建胃肠重建胃肠重建现在学习的是第53页，共90页现在学习的是第54页，共90页RouxRouxRouxRouxenenenenY Y Y Y吻合吻合吻合吻合 vv远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端vv在距在距在距在距TreitzTreitzTreitzTreitz韧带韧带韧带韧带1010101012cm12cm12cm12cm处切断空肠处切断空肠处切断空肠处切断空肠vv远远远远端端端端空空空空肠肠肠肠与与与与残残残残胃胃胃胃行行行行胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠端端端端端端端端吻吻吻吻合合合合。或或或或缝缝缝缝合合合合远远远远端端端端空空空空肠肠肠肠，以以以以距距距距此此此此缝缝缝缝闭端闭端闭端闭端3 3 3 35cm5cm5cm5cm的空肠与残胃行胃空肠端侧吻合的空肠与残胃行胃空肠端侧吻合的空肠与残胃行胃空肠端侧吻合的空肠与残胃行胃空肠端侧吻合vv距胃空肠吻合口距胃空肠吻合口距胃空肠吻合口距胃空肠吻合口4545454560cm60cm60cm60cm空肠与空肠近端行端侧吻合空肠与空肠近端行端侧吻合空肠与空肠近端行端侧吻合空肠与空肠近端行端侧吻合vv为避免术后发生吻合口溃疡还应加作两侧的迷走神经干切断为避免术后发生吻合口溃疡还应加作两侧的迷走神经干切断为避免术后发生吻合口溃疡还应加作两侧的迷走神经干切断为避免术后发生吻合口溃疡还应加作两侧的迷走神经干切断vv但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点现在学习的是第55页，共90页现在学习的是第56页，共90页(二二二二)胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术 vv迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：消除了头相胃酸分泌消除了头相胃酸分泌消除了头相胃酸分泌消除了头相胃酸分泌消消消消除除除除了了了了迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经引引引引起起起起的的的的胃胃胃胃泌泌泌泌累累累累分分分分泌泌泌泌，从从从从而而而而阻阻阻阻断断断断了了了了胃胃胃胃相相相相胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌现在学习的是第57页，共90页 胃迷走神经切断术三种类型胃迷走神经切断术三种类型胃迷走神经切断术三种类型胃迷走神经切断术三种类型 (1)(1)(1)(1)迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy)(truncal vagotomy)(truncal vagotomy)(truncal vagotomy)(2)(2)(2)(2)选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selective vagolomy)(selective vagolomy)(selective vagolomy)(selective vagolomy)(3)(3)(3)(3)高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy)(highly selective vagotomy)(highly selective vagotomy)(highly selective vagotomy)现在学习的是第58页，共90页现在学习的是第59页，共90页手术效果的评定手术效果的评定手术效果的评定手术效果的评定 ：VisickVisickVisickVisick分级分级分级分级 vv级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好vv级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制倒综合征，调整饮食便能控制倒综合征，调整饮食便能控制倒综合征，调整饮食便能控制vv级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，用药物调整可坚持工作，能正常生活用药物调整可坚持工作，能正常生活用药物调整可坚持工作，能正常生活用药物调整可坚持工作，能正常生活vv级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术不能工作、不能正常生活，多需再次手术不能工作、不能正常生活，多需再次手术不能工作、不能正常生活，多需再次手术 现在学习的是第60页，共90页手术方法的选择手术方法的选择手术方法的选择手术方法的选择 1 1胃溃疡：首选毕胃溃疡：首选毕I I 式胃大部切除术式胃大部切除术2 2十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选毕毕式胃大部切除术：亦广泛应用式胃大部切除术：亦广泛应用3.3.参照因素：参照因素：病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。现在学习的是第61页，共90页胃手术后并发症胃手术后并发症现在学习的是第62页，共90页术后早期并发症术后早期并发症术后早期并发症术后早期并发症1.1.术后胃出血术后胃出血术后胃出血术后胃出血 一般术后一般术后一般术后一般术后2424小时不超小时不超小时不超小时不超300ml,24h300ml,24h后仍出血后仍出血后仍出血后仍出血则为术后胃出血则为术后胃出血则为术后胃出血则为术后胃出血 2.2.胃排空障碍胃排空障碍胃排空障碍胃排空障碍3.3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘4.4.十二指肠残端破裂十二指肠残