心房颤动的药物治疗讲稿.ppt

关于心房颤动的药关于心房颤动的药物治疗物治疗第一页，讲稿共七十页哦房房 颤颤 概概 述述70发生于器质性心脏病患者发生于器质性心脏病患者30无可察觉的心脏病和其他病因无可察觉的心脏病和其他病因 孤立性房颤孤立性房颤（lone 房颤）房颤）特特发性房颤发性房颤（idiopathic 房颤）房颤）发病率随年龄递增：发病率随年龄递增：Framinghan研究研究20岁以前岁以前 罕见罕见5059岁岁 0.5%8089岁岁 8.8%22年累积发生率男性：年累积发生率男性：2.2%女性：女性：1.7%第二页，讲稿共七十页哦房房 颤颤 的的 后后 果果1 1）心功能不全）心功能不全 较正常顺序房室收缩时较正常顺序房室收缩时CO减减 少少25-30%2 2）栓塞）栓塞 脑栓塞，死亡或致残脑栓塞，死亡或致残 在非风湿性房颤年缺血卒中为在非风湿性房颤年缺血卒中为5%5%，是非房颤病人的，是非房颤病人的2-72-7倍倍 1/6 1/6的脑卒中为房颤引起的脑卒中为房颤引起非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者 5-7倍倍 第三页，讲稿共七十页哦房房 颤颤 的的 病病 因因心脏本身：心脏本身：MVMV疾患：疾患：MIMI及及MSMS 高心病高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5-1%0.5-1%心肌病：心肌病：10-15%10-15%肺心病：肺心病：4-5%4-5%先心病：先心病：5050岁的岁的ASDASD约约54%54%预激：预激：20-25%20-25%心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎心外疾病：甲亢第四页，讲稿共七十页哦房房 颤颤 分分 类类一）根据持续时间分类：一）根据持续时间分类：“三三P”P”分类分类 1 1.阵发性（阵发性（paroxysm）：）：2-72-7天天 多多 24 24h h 可自行复律可自行复律 2 2.持续性（持续性（persistent）：）：48h 48h 多需药多需药 物及电复律治疗物及电复律治疗 半年半年 3 3.永久性（永久性（permanent）：）：多半年，长多半年，长 期存在，无复律适应症，不能转复期存在，无复律适应症，不能转复二）根据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性二）根据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性第五页，讲稿共七十页哦房房 颤颤 病病 人人 的的 临临 床床 评评 价价房颤的全面评价房颤的全面评价决定了它的治疗策略决定了它的治疗策略第六页，讲稿共七十页哦最最 基基 本本 评评 价价病史和查体病史和查体 用于确定：用于确定：房颤的症状房颤的症状 临床类型（阵发性，持续性，永久性）临床类型（阵发性，持续性，永久性）初发症状，房颤的发病过程初发症状，房颤的发病过程 房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式 已经治疗的药物反应已经治疗的药物反应 合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）第七页，讲稿共七十页哦心电图心电图 用于确定：用于确定：节律（确定房颤）节律（确定房颤）左室肥厚左室肥厚 P P波时限，形态，或波时限，形态，或f f波波 心室预激心室预激 束支传导阻滞束支传导阻滞 心肌梗塞心肌梗塞 其它房性心律失常其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的测量和随访药物治疗的RRRR，QRSQRS，QTQT间期间期第八页，讲稿共七十页哦胸部胸部X X线检查线检查 用于确定：用于确定：肺实质的异常肺实质的异常 肺血管异常肺血管异常甲状腺功能甲状腺功能 初发性房颤心率难以控制初发性房颤心率难以控制 或房颤转复后复发或房颤转复后复发第九页，讲稿共七十页哦超声心动图超声心动图 用于确定：用于确定：瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 左右心房的大小左右心房的大小 左心室大小和功能左心室大小和功能 右室峰值压力（肺动脉高压）右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左室肥厚 左房血栓（经胸超声敏感性低）左房血栓（经胸超声敏感性低）心包疾病心包疾病第十页，讲稿共七十页哦其其 它它 附附 加加 检检 查查运动试验运动试验 心率控制的评价（持续性房颤）心率控制的评价（持续性房颤）重复运动诱发的房颤重复运动诱发的房颤 使用使用ICIC类药物时排除心肌缺血类药物时排除心肌缺血HolterHolter监测和事件记录监测和事件记录 确定心律失常的类型确定心律失常的类型 评价心率控制效果评价心率控制效果第十一页，讲稿共七十页哦经食道超声心动图经食道超声心动图 评价左房血栓评价左房血栓 指导心律转复指导心律转复心电生理检查心电生理检查 评价宽评价宽QRSQRS心动过速心动过速 鉴别易合并心律失常（房扑，鉴别易合并心律失常（房扑，PSVTPSVT）房颤消融或房室结的阻断房颤消融或房室结的阻断/改良改良第十二页，讲稿共七十页哦治治 疗疗 策策 略略转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律控制心室率控制心室率预防栓塞性事件预防栓塞性事件第十三页，讲稿共七十页哦转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律益处：益处：1 1.消除症状消除症状 2 2.改善血流动力学改善血流动力学 3 3.减少血栓栓塞性事件减少血栓栓塞性事件 4 4.消除或减轻心房电重构消除或减轻心房电重构第十四页，讲稿共七十页哦复复 律律 条条 件件（1）明显的基础心脏病病因已消除，如）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈甲亢治愈（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不）无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长太长（3）无栓塞史：无房室内附壁血栓）无栓塞史：无房室内附壁血栓 第十五页，讲稿共七十页哦不不 宜宜 复复 律律（1）左房）左房50mm（2）病窦或房颤室率病窦或房颤室率60次次/分分（3）心功能）心功能II级级（4）房颤的）房颤的f波各导联都小波各导联都小（5）血栓及甲亢征象）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上）房颤半年以上第十六页，讲稿共七十页哦药物复律与电复律药物复律与电复律 (1)(1)二者都有效，电复律比药物复律有效二者都有效，电复律比药物复律有效 (2)(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关 (3)(3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉 (4)(4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律通常先选用药物复律，它的缺点有促心律 失常作用失常作用第十七页，讲稿共七十页哦药药 物物 转转 复复 心心 律律 4848h h内内 药物复律起重要作用药物复律起重要作用 4848h h 药物复律成功率药物复律成功率，电复律成功率较高，电复律成功率较高 药物选择：药物选择：Ia Ia、IcIc及及IIIIII类药物用于复律及维持窦律类药物用于复律及维持窦律 类药，胺腆硐使除颤阈值类药，胺腆硐使除颤阈值 (defibrillation threshold,DFT)defibrillation threshold,DFT)索他洛尔、洋地黄、索他洛尔、洋地黄、类药类药DFTDFT 影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量病、年龄、心功能状态及用药剂量第十八页，讲稿共七十页哦推荐用于超过推荐用于超过7 7天房颤病人药物转复天房颤病人药物转复 药物药物 给药途径给药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平有效药物有效药物多非利特多非利特 口服口服 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 a A依布利特依布利特 静脉静脉 a A氟尼卡氟尼卡 口服口服 b B心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 b B奎尼丁奎尼丁 口服口服 b B效果较差或尚未充分研究效果较差或尚未充分研究普酰胺普酰胺 静脉静脉 b C索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 A地搞辛地搞辛 口服或静脉口服或静脉 C 第十九页，讲稿共七十页哦 7 7天的房颤复律推荐用药天的房颤复律推荐用药 药物药物 给药途径给药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平证明为有效药物证明为有效药物 多非利特多非利特 口服口服 I A氟尼卡氟尼卡 口服或静脉口服或静脉 I A依布利特依布利特 静脉静脉 I A心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A奎尼丁奎尼丁 口服口服 IIb B 效果较差或尚未研究效果较差或尚未研究 普酰胺普酰胺 静脉静脉 IIb C地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III A 第二十页，讲稿共七十页哦推荐用于房颤复律有效药物和剂量推荐用于房颤复律有效药物和剂量 药物药物 给药途径给药途径 剂量剂量 不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮 口服口服 住院病人，住院病人，1.2-1.8g/d分次分次 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d QT延长，延长，TdP(少少)维持或维持或30mg/kg，单剂，单剂 消化道症状消化道症状 门诊病人门诊病人 0.6-0.8/d，分次，分次 直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d 静脉静脉 5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到连续静滴，或分次口服，到 总量总量10g，0.2-0.4/d维持维持第二十一页，讲稿共七十页哦胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用 低血压、心动过缓。低血压、心动过缓。甲状腺功能：功能低下或亢进占甲状腺功能：功能低下或亢进占20%。角膜色素沉着：停药角膜色素沉着：停药37个月基本可消失视神个月基本可消失视神 经炎经炎停药视力恢复。停药视力恢复。肺毒性：肺毒性：1015%肺间质纤维化或间质性肺炎肺间质纤维化或间质性肺炎 多见于维持量多见于维持量400mg/d 以上者，每以上者，每6个个 月照胸片一次，早期发现可避免，停月照胸片一次，早期发现可避免，停 药激素治疗。药激素治疗。皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。因毒副作用停药者830%第二十二页，讲稿共七十页哦药物药物 给药途径给药途径 剂量剂量 不良反应不良反应 肌酐清除率肌酐清除率多非利特多非利特 口服口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、根据肾功能，体表面积、20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量年龄调整剂量 20ml/min 禁用禁用氟尼卡氟尼卡 口服口服 200-300mg 低血压，低血压，房颤房颤L时加快时加快AV 静脉静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导传导依布利特依布利特 静脉静脉 1mg/10min，必要时可重，必要时可重 QT延长，延长，TdP 复复1mg心律平心律平 口服口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压，低血压，房颤房颤L时加快时加快AV 静脉静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导传导奎尼丁奎尼丁 口服口服 0.75-1.5分次分次 大于大于6-12h QT延长，延长，TdP、消化道症状、低血压消化道症状、低血压 第二十三页，讲稿共七十页哦直直 流流 电电 转转 复复(体外体外)持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤 一线治疗一线治疗 *采用采用R波同步触发，避免引起室颤。首次宜用波同步触发，避免引起室颤。首次宜用 150-200J递增递增(75%成功成功)，若失败可用至，若失败可用至360J，一般连续一般连续4次无效次无效，不宜再用。，不宜再用。(体内体内)导管电极导管电极 右右 心心 房房 （负极）（负极）冠状静脉窦或左肺动脉冠状静脉窦或左肺动脉（正极）（正极）20J成功率成功率7089（采用（采用R波同步触发）波同步触发）第二十四页，讲稿共七十页哦成功率：以成功率：以3 3天观察为天观察为86%86%，在使用奎尼，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为丁或丙吡胺后再除颤为94%94%；一年和二年；一年和二年的窦律维持率为的窦律维持率为23%23%和和16%16%，使用药物为，使用药物为40%40%和和33%33%。对植入心脏起搏器和对植入心脏起搏器和ICDICD的病人，除颤很的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后极位置尽可能远离起搏器，应采取后-前前位。位。第二十五页，讲稿共七十页哦电复律并发症电复律并发症1%栓栓塞塞、肺肺水水肿肿、一一过过性性低低血血压压、吸吸入入性性肺肺炎炎，复复律律24h内内，各各种种心心律律失失常常可可能能发发生生：早早 搏、室速、室颤。搏、室速、室颤。电电复复律律禁禁忌忌：洋洋地地黄黄中中毒毒、低低钾钾、急急性性 心力衰竭心力衰竭房颤持续房颤持续 华法令华法令3W（INR2.03.0）药物转复为窦律后药物转复为窦律后 华法令华法令4W 时间不明时间不明 或或48h TEE 心房无血栓心房无血栓 静注肝素静注肝素 转复为窦律转复为窦律 肝素或华法令肝素或华法令（INR2.03.0）第二十六页，讲稿共七十页哦抗抗 心心 律律 失失 常常 药药 物物 用用 途途 1 1.转复心律转复心律(新近发生新近发生2470%)70%)。2.2.降低降低DFTDFT使房颤较易被电转复成功使房颤较易被电转复成功(IIIIII类类)。3 3.防止体外电转复成功后房颤早期复发。防止体外电转复成功后房颤早期复发。4 4.长期药物治疗以保持窦性心律。长期药物治疗以保持窦性心律。5 5.和和/或使房颤容易转复为房扑，较易以抗心或使房颤容易转复为房扑，较易以抗心 动过速或起搏消融技术来终止或预防。动过速或起搏消融技术来终止或预防。第二十七页，讲稿共七十页哦什么时候停用抗心律失常药？什么时候停用抗心律失常药？l房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后停药停药用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化 可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复 律才成功不宜停药第二十八页，讲稿共七十页哦药物预防房颤复发药物预防房颤复发目的：窦性心律的维持在阵发性房颤的目的：窦性心律的维持在阵发性房颤的预防，在持续性房颤转复后（药物或电预防，在持续性房颤转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少房颤的症复律）维持窦性节律，以减少房颤的症状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。预测房颤复发的因素：女性，潜在的心预测房颤复发的因素：女性，潜在的心脏病，脏病，HPHP，HFHF，年龄年龄5555岁，房颤发作持续岁，房颤发作持续33月。月。第二十九页，讲稿共七十页哦抗房颤药物原则抗房颤药物原则在药物治疗前，必须确定是否有可逆的在药物治疗前，必须确定是否有可逆的房颤促发因素（心源性或心外因素）。房颤促发因素（心源性或心外因素）。药物一般不用于初次房颤，很少发作且药物一般不用于初次房颤，很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。病人可以耐受的阵发性房颤。B-B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。阻滞剂对运动诱发的房颤有效。对于特发性房颤可先用：对于特发性房颤可先用：Beta-blocker,Beta-blocker,也可用也可用Flecainide,PropafenoneFlecainide,Propafenone和和SotalolSotalol。第三十页，讲稿共七十页哦Amiodarone Amiodarone 和和DofetilideDofetilide可做为替代治可做为替代治疗。疗。QuinidineQuinidine，Procainamide Procainamide和和DisopyramideDisopyramide一般不益使用，除非一般不益使用，除非AmiodaroneAmiodarone无效或有禁忌证。无效或有禁忌证。抗胆碱能抗胆碱能DisopyramideDisopyramide对迷走性房颤有对迷走性房颤有特效。特效。PropafenonePropafenone由于它的内源性拟交感作用由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤。不易用于迷走性房颤。第三十一页，讲稿共七十页哦交感性房颤首选交感性房颤首选B-B-阻滞剂，次选阻滞剂，次选AmiodaroneAmiodarone和和SotalolSotalol。在单一药物治疗失败后，可选用联合药在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用物治疗，常用B-B-阻滞剂，阻滞剂，Amiodarone,Amiodarone,SotalolSotalol加用加用ICIC类药物。类药物。当病人伴有当病人伴有CADCAD和和HFHF时，要注意药物的致时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。第三十二页，讲稿共七十页哦警惕非心脏药物引起的警惕非心脏药物引起的QTQT间期延长。间期延长。须根据不同的药物进行监测：须根据不同的药物进行监测：ICIC类药物类药物QRSQRS的宽度的宽度 用药前的用药前的150%150%，运动试验有，运动试验有助于发现助于发现QRSQRS的增宽（频率依赖性阻滞）；的增宽（频率依赖性阻滞）；IAIA或或IIIIII类药物应在窦性心律下类药物应在窦性心律下QTcQTc应应5202min.)mg/kg 2min.)；起效：起效：2-72-7分；维持量（分；维持量（5-155-15mg/mg/每小每小时）；付作用：低血压，时）；付作用：低血压，AVBAVB，HFHF；(I)I)EsmololEsmolol：负荷（负荷（0.50.5mg/kg 1min)mg/kg 1min)，起起效：效：5 5minmin；维持：维持：0.05-0.20.05-0.2mg/kg/minmg/kg/min；付作用：低血压，付作用：低血压，AVBAVB，心率慢，心率慢，HFHF，哮哮喘。（喘。（I I）MetroprololMetroprolol：负荷负荷2.52.5mg-5mgIV 2min,mg-5mgIV 2min,；起效：起效：5 5minmin；付作用：同上。付作用：同上。(I)I)第四十七页，讲稿共七十页哦PropranololPropranolol：负荷：负荷：0.150.15mg/kg IVmg/kg IV，起起效：效：5 5minmin；付作用：低血压、付作用：低血压、AVBAVB、心心动过缓、哮喘、动过缓、哮喘、HFHF。(I)(I)VerapamilVerapamil：负荷：负荷：0.075-0.150.075-0.15mg/kg mg/kg 2min,2min,；起效：起效：3-53-5minmin；付作用：低血付作用：低血压、压、AVBAVB、HFHF。(I)(I)DigaoxinDigaoxin：负荷：负荷：0.250.25mg IV/2 h mg IV/2 h 至总至总量量1.51.5mgmg；起效：起效：2 2h h；维持量：维持量：0.125-0.125-0.250.25mg/dmg/d；付作用：洋地黄中毒、付作用：洋地黄中毒、AVBAVB、心动过缓。心动过缓。(IIb)IIb)第四十八页，讲稿共七十页哦控制心室率静脉给药方法控制心室率静脉给药方法(急诊急诊)药物药物 负荷量负荷量 起效起效 维持量维持量 主要副作用主要副作用 推荐级别推荐级别硫氮卓酮硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、低血压、AVB、HF I 艾司洛尔艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、低血压、AVB、SB、HF I美多洛尔美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血压、低血压、AVB、SB、HF I普萘洛尔普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、低血压、AVB、SB、HF I异搏定异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、低血压、AVB、SB、HF I地高辛地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可给到可给到3剂剂 NA=not applicable第四十九页，讲稿共七十页哦房颤心室率控制的口服药物房颤心室率控制的口服药物DigaoxinDigaoxin：负荷：负荷：0.25 0.25mg/2hmg/2h，2h 2h一次一次至至1.51.5mgmg；起效：起效：2 2h h；维持量：维持量：0.125-0.125-0.3750.375mg/dmg/d；付作用：同前；（付作用：同前；（I I）DiltiazemDiltiazem：负荷负荷NANA；起效：起效：2-42-4h h；维持维持量：量：120-360120-360mg/d BID-TID mg/d BID-TID；付作用：付作用：同前；（同前；（I I）MetroprololMetroprolol：负荷负荷 NANA；起效：起效：4-6 4-6h h；维持量：维持量：25-10025-100mg BIDmg BID；付作用：同付作用：同前；（前；（I I）第五十页，讲稿共七十页哦PropranololPropranolol：负荷负荷NANA；起效：起效：60-90 60-90minmin；维持量：维持量：80-24080-240mg/dmg/d，分次；付作用：同前；（分次；付作用：同前；（I I）VerapamilVerapamil：负荷负荷NANA；起效：起效：1-2 1-2h h；维持量：维持量：120-120-360360mg/dmg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；分次；付作用：同前与地高辛交叉；（I I）AmiodaroneAmiodarone：负荷：负荷：800800mg 1wkmg 1wk，600mg 1wk600mg 1wk，400mg 4-6wk400mg 4-6wk；起效：起效：1-3 1-3 wkwk ；维持量：；维持量：200mg/d200mg/d；付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（IIb)IIb)第五十一页，讲稿共七十页哦房颤房颤控制心室率口服用药控制心室率口服用药 药物药物 负荷量负荷量 起效起效 维持量维持量 主要副作用主要副作用 推荐级别推荐级别地高辛地高辛 0.25mg q.2.h.po.到到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、洋中毒、AVB、SB I硫氮卓酮硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、低血压、AVB、SB I美托洛尔美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、低血压、AVB、SB I普萘洛尔普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次分次 低血压、低血压、AVB、SB I异搏定异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次分次 低血压、低血压、AVB、SB I胺碘酮胺碘酮 600mg/d 7天天 1-3周周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb 400mg/d 7天天第五十二页，讲稿共七十页哦控制心室率的药物控制心室率的药物洋地黄类，钙拮抗剂，洋地黄类，钙拮抗剂，受体阻滞剂等受体阻滞剂等洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效对伴有心衰者作为一线治疗对伴有心衰者作为一线治疗钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫为一线药钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫为一线药维拉帕米可防止心房电重构维拉帕米可防止心房电重构受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等心功能正常首选心功能正常首选 钙阻剂（维拉帕米）：钙阻剂（维拉帕米）：5 5mg+20mlmg+20ml水水 iviv；可口服可口服 或地尔硫或地尔硫 ：1010mg iv mg iv 继之静滴；可口服继之静滴；可口服 阻剂（倍他乐克）：阻剂（倍他乐克）：0.10.1mg/kg 20mlmg/kg 20ml，iviv，可口服可口服 心功能不全首选心功能不全首选 西地兰西地兰 0.4 0.4mg+20mlmg+20ml水水 iviv，后改口服地高辛后改口服地高辛 第五十三页，讲稿共七十页哦洋洋地地黄黄对对运运动动心心率率控控制制不不理理想想，多多需需联联合合小小剂剂量量阻阻剂剂或或钙钙阻阻剂剂，以以安安静静时时心心室室率率控控制制在在60-8060-80次次/分，活动时心室率分，活动时心室率90-11590-115次次/分左右为宜。分左右为宜。预激并房颤：预激并房颤：减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄）减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄）室率快者室率快者电复律电复律室率不十分快室率不十分快I I类或类或IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药(心律平心律平 70mg 或或 胺碘酮胺碘酮 150mg iv)第五十四页，讲稿共七十页哦推荐用于房颤控制心室率的药物推荐用于房颤控制心室率的药物药物药物 给药途径给药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平地尔硫卓地尔硫卓 静脉静脉 A艾司洛尔艾司洛尔 静脉静脉 A异搏定异搏定 静脉静脉/口服口服 ABBs 静脉静脉/口服口服 B地高辛地高辛 静脉静脉/口服口服 a B 第五十五页，讲稿共七十页哦预预 防防 栓栓 塞塞 事事 件件 48h房房 颤颤 中中 15%经经 食食 管管 超超 声声 心心 动动 图图 检检 查查（transesophagealechocardiogram,TEE)证证实实存存在在左左房房内内血血栓栓，流流行行病病学学研研究究表表明明下下列列危危险险因因素素存存在时，脑栓塞卒中危险性明显增高。在时，脑栓塞卒中危险性明显增高。高龄6575岁 心瓣膜病 既往卒中史，TIA 发作糖尿病 高血压 心衰 左房45mm UCG示左室短轴缩短率25%TEE示左房血栓或自发声学显影(“烟雾”)伴危险因素的反复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗。第五十六页，讲稿共七十页哦非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤血栓栓塞一级预防危险分层血栓栓塞一级预防危险分层资料来源资料来源 高危指标高危指标 中危指标中危指标 低危指标低危指标 美国胸部医师学会美国胸部医师学会 年龄年龄 75岁岁 年龄年龄65-75 年龄年龄160mmHg 无高危指标无高危指标 无高血压病史无高血压病史 房颤研究房颤研究 65岁岁 65岁岁 高血压史高血压史 无高危因素无高危因素 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 第五十七页，讲稿共七十页哦基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗病人特征病人特征 抗血栓治疗抗血栓治疗 推荐级别推荐级别60岁，无心脏病岁，无心脏病(Lone 房颤房颤)阿司匹林阿司匹林325mg/d，或不治疗，或不治疗 90%)90%)(3)(3)清除可预测清除可预测(1-2(1-2次次/天皮下给药天皮下给药)(4)(4)剂量根据体重测算剂量根据体重测算(无需检测无需检测)(5)(5)诱发血小板减少比肝素少诱发血小板减少比肝素少 (6)(6)在院外可自身给药在院外可自身给药第六十九页，讲稿共七十页哦感谢大家观看第七十页，讲稿共七十页哦