安全生产调研报告（五）.doc

第 1 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。安全生产调研报告安全生产调研报告自板带厂建厂以来，发生一起死亡事故，属于违章操作，致使 1人挤入升降臂下，经抢救无效死亡。经在该厂工作调查分析发现，该厂在安全生产上存在的问题主要有以下几点：一、从事故的类别分析，这起事故属于责任事故，事故发生的原因是作业人员“三违”所造成。这说明对作业人员的安全教育滞后，职工安全素质普遍较低，自我防范意识较差，遵守安全法律法规的自觉性不强。二、从事故发生的原因分析，检修工在检修时，对该项工作没有进行安全确认。是此次事故发生的主要原，事故归根到底属于操作者不按安全规程或没有按所制定的措施施工，加上现场带班人员的不负责，致使事故的发生。三、天车在高空作业时，对我们地面工作的操作人员，特别要注意，由于天车机械失灵、钢丝断裂等很多未知安全隐患，这些都是值得我们重视的问题。四、由于板带体积较大，在打包时非常困难，这就需要我们认真遵守操作规程，这样即保质量，又保安全。五、进一步提高对安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想，在工作中，不要放过任何一个小小的异常，不做任何一次小小的违章，要精益求精的学习，踏踏实实地工作。生命是宝贵而美丽的，让我们珍爱生命，远离事故，把安全意识深深印在我们每一个职工的脑海里，第 2 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。扎扎实实贯彻于我们的工作中。做到安全生产警钟长鸣，常抓不懈。克服厌战、麻痹、侥幸心理，要从教育、培训、现场管理等各方面入手，努力提高管理人员水平和员工的素质，真正做到安全生产，减少事故的发生。xxxx 县地处四川盆地南缘，幅员面积 3184 平方公里，辖 26 个乡镇，269 个行政村、16 个社区，85 万人口。安全生产事关人民群众生命安全，是经济社会发展、社会稳定的重要保障。近年来，我县认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，全面落实“党政同责、一岗双责”责任制度，依法加强安全生产监管，扎实开展了系列安全生产专项行动，对矿山、非煤矿县进行了关闭和整合重组，有效控制了生产安全事故的发生。全县安全生产形势保持了总体稳定的态势，但是安全生产仍然存在很多问题和不足。一、安全生产现状（一）矿山基本情况。xxxx 县现有矿山企业 1xxxx 个，其中：煤矿 22 个（包括 4 个国有重点煤矿企业和 18 个民营煤矿企业），非煤矿山 97 个（露天开采 96 家，井工开采 1 家）。4 个国有煤矿包括 2个建设矿（设计生产能力分别为 60 万吨/年、120 万吨/年）和 2 个生产矿（生产能力分别为 15 万吨/年、120 万吨/年）；18 个民营煤矿中有 9 家技改和新建矿井（设计生产能力合计 216 万吨/年）、试生产矿井 3 家（设计生产能力合计 39 万吨/年）、生产矿井 6 家（生产能力合计 54 万吨/年），有煤与瓦斯突出矿井 7 个、高瓦斯矿井 9 个、第 3 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。瓦斯矿井 2 个，有级水患矿井 2 个、级水患矿井 7 个、其余为类水患矿井。97 个非煤矿山企业包括页岩矿山 43 家、石灰石矿山 51家、方解石矿山 3 家、石膏矿山 1 家，分布在 25 个乡镇。煤矿和金属非金属矿分布广，点多量大，开采方式落后，现有煤矿企业都已经进入深部开采，瓦斯、突出、顶板、机运等灾害控制难度大。（二）交通运输基本情况。全县公路里程到 2550 多公里，其中国道 35.7 公里、省道 126.7 公里、县道 526.2 公里、乡道 611 公里、村道 1110 公里、专用公路 60.5 公里。现有客货运输企业 38 家，其中客运公司 4 家、货运公司 28 家、出租车公司 2 家、汽车租赁公司3 家、公交企业 1 家。有汽车维修企业 7 个、汽车驾培学校 3 家、客运站 5 个（其中中心客运站 1 个）。全县共有客运车辆 453 辆、货运车辆 904 辆、公交车 58 辆、出租车 75 辆、教练车 45 辆（含 14 辆摩托车）。由于受地理环境影响，山高路陡，气候恶劣，道路基础条件较差，安全生产基础薄弱，而随着经济的不断发展，车辆增多既带动了交通业的发展，同时也跟安全生产带来了较大的安全隐患，安全监管压力较大。有赤水河、xxxx 河两条主要河流，其中通航水域 11 公里，非通航水域 150 公里。有码头企业 18 家、航运企业 3 家，共有货运船舶 24 艘；全县共有渡口 17 道（分布在 9 个乡镇，其中赤水河13 道，xxxx 河 2 道、水库渡口 2 道），渡船 17 艘，有渡工 34 人，安全监管员 17 人，渡口码头安全监管任务繁重。（三）危化品、烟花爆竹基本情况。全县危化品经营点多，共有 37 个加油站（点）、5 个氧气乙炔销售站（门市）、1 家氧气充装站，第 4 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。1 个农药经营站；有烟花爆竹批发企业 1 家、零售点 538 个，加油站（点）和烟花爆竹销售点都分布在 26 个乡镇，安全监管面宽量大。（四）建筑施工、电力、特种设备、民爆、旅游等行业基本情况。全县有施工企业 57 家，重点（重大）建设项目 112 个，其中在建高速公路、铁路各 1 条；有农村小水电站 55 个；有特种设备使用单位 xxxx0 家，特种设备 2597 台件（其中锅炉 xxxx6 台，电梯 115台，压力容器 41 台，起重机械 141 台，厂内机动车辆 28 台，气瓶2021 只），压力管道 2874.8 米；有民爆公司 4 家，炸药库房 31 个（其中民爆炸药库房 11 个，煤矿炸药库房 20 个），涉爆单位 25 个；有省级乡村旅游示范乡镇 4 个、a 级旅游景区 3 个、宗教寺庙 9 处，有医疗机构 646 个（其中县级 2 个、乡镇卫生院 26 个、民营医院 9 个、社区卫生服务站 3 个、社区卫生服务中心 1 个，村卫生室 564 个、个体诊所 36 个、综合门诊 1 个、公共卫生机构 3 个、县计生指导站 1个）。（五）危险源基本情况。全县共有危险源 101 个，其中高瓦斯及煤与瓦斯突出煤矿 16 个、汽油储量大于 20 吨的加油站 31 个、白酒储量大于 100 吨的白酒生产企业 18 个、液化气充装站 1 个、天燃气储配站 1 个、热电厂 2 个、烟花爆竹批发企业 1 个、民爆炸材库31 个。危险源所涉的企业普遍没有设专门的危险源监控员，高科技监控技术引进和应用不够，安全隐患重。二、主要存在问题（一）基础条件薄弱。大量企业和建设项目达不到安全生产条第 5 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。件和标准，随着社会经济的快速发展，城镇建设快速推进与滞后的安全设施建设矛盾凸显，历史遗留问题大量积压，安全风险的数量和危险程度同时大量增加，而应与之相适应的安全意识能力、设施条件、管控手段、机制办法并未及时跟进，安全生产可防可控任重道远。例如：煤矿深部开采产生了日趋严重的瓦斯、水害等隐患，但绝大多数煤矿现有的安全技术、设施设备和管理能力远不足以解决面临的问题；在车辆数量快速增加的同时，目前的驾乘人员安全素质、道路条件和管控手段很难形成理想的道路交通秩序；建筑施工方面层层分包转包导致施工队伍不具备相应资质、安全生产投入不足、安全生产防护措施不到位等问题。（二）监控、执法手段滞后。一是视频监控覆盖面窄，视频监管仅覆盖了煤矿、水陆交通行业，危化（酒类企业、加油站点）、非煤矿山、建筑施工、民爆、烟花爆竹等重点行业未实现视频监控。二是监控系统功能较为落后，预警功能缺失，监而未控。三是执法装备欠缺，执法执勤用车、事故调查专用车、探测仪器、测量仪器以及现场执法必需的手提电脑、便携式打印机等配备不足。（三）队伍建设亟待加强。一是基于行业主管部门执法查处权限有限、事故总量较大、隐患当事故查处等因素，生产安全违法行为和事故调查处理工作量日益加大，专职和专业的执法人员配置不足，不能满足综合执法需求。二是监管人员退出通道不畅，安监队伍知识、年龄结构不合理，需要研究配套政策加快轮换提升。三是人员专业结构不合理，特别是乡镇安监办人员兼职多、流动性大、业务水平低、第 6 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。执法力度不够的问题比较突出。（四）责任不落实、执法不逗硬。一是监管责任不落实。大量血的教训换来的安全生产法律法规政策和规章规程规范标准得不到全面、全时、全部落实，执行逗硬不力是主要原因。安全生产责任体系不够明确具体，部门之间相互推诿、乡镇有责无权的问题仍然存在。现有的考核体系重形式、重结果而轻过程、轻真抓实干，导向不科学，助长形式主义和侥幸思想。二是企业主体责任不落实。表现为“重效益、重生产、重工期，轻安全”，机构设置、人员配置、设备设施、规章制度不落实，现场管理混乱，隐患大量积聚。三是监管执法不逗硬。部分监管干部对安全生产工作不主动、怕担当，不愿管、怕出事，存在不敢管、怕预后的问题，监督检查流于形式，查纠问题失之于软，长期如此导致安全意识淡薄、安全习惯失范。（六）一线操作人员安全意识淡薄。违规违章操作屡禁不止。从操作手、一线管理人员到企业业主乃至部分监管人员，普遍存在安全意识不足、警惕性不强、思想麻痹、工作要求失之于宽的问题，为图省力、省时、省事、省投入、省成本而违规违章操作，直接引发事故。宣传教育方式实效不强，缺乏安全行为习惯培养，一线管理人员、操作人员、社会公众自觉、自律的气氛远未形成，全社会的安全意识和自保能力与社会经济安全发展的需求差距尚远。三、解决对策（一）加大安全生产投入。一是政府增加安全生产公共财政预算，加大隐患整治和安全监管财政支持力度，配齐配强执法装备，加第 7 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。快安全监管正规化建设步伐。二是加大重大安全隐患整治和道路安保工程建设力度，加强安全基础设施建设。三是购买专家服务的方式，开展重点建设项目、煤矿等重点行业的隐患排查整治，强化安全技术保障。四是督促企业要加大安全生产投入，配备配齐安全监管人员，完善安全防护设施，淘汰落后工艺和设施设备，鼓励开发和使用新技术、新工艺、新产品，逐步提升安全生产条件。（二）大力实施“科技兴安”。加快推进安全生产标准化建设，以工矿商贸企业标准化建设为重点，尽快实现金属非金属矿山企业全部达到三级以上安全生产标准化、煤矿生产矿井和井工开采金属非金属矿山的“六大系统”全面建成。加强重点行业安全技术攻关，以高危行业如矿山、危险化学品、交通运输、建筑施工等行业为重点，集中技术力量解决事故灾害预防、应急救援、危险源监控、安全管理等方面的难题，着力推动煤矿企业瓦斯抽采发电、机械化开采、安全高效矿井等煤矿安全生产科技项目的实施，配套建立安全技术服务，为煤矿灾害治理提供技术保障。全面推进金属非金属矿山机械化、自上而下分台阶（分层）开采方式，提升安全生产管理水平。加强车船信息平台共享建设，按标准规范实施安保工程建设，加大智能系统建设，完善道路信息化基础，提高交通运输科技管理水平。加强新型建材推广使用，逐步推行重点建筑施工项目远程视频监控，推广大型工程机械检测监控设备使用，进一步提高施工现场标准化、装配化程度。（三）提升信息化监管水平。升级改造监控系统，建立集监控、预警、应急指挥功能为一体的安全生产综合监控平台，对煤矿、非煤第 8 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。矿山、危化品经营、道路交通、水上交通、重点工程等安全生产高风险行业（领域）实施全域全时监控管理。规范监控平台管理，推进监控系统智能化建设，实现违法违章自动预警，切实发挥监控平台实时发现问题、督促隐患整改、预防事故发生、提高安全生产管理水平的功能。建设隐患排查整治动态管理系统，实现隐患排查、录入、审核、下发、整改、反馈、复查等一系列治理过程网上监察，推动隐患排查治理现代化、信息化管理。（四）加强机制体制建设。完善安全生产责任体系，建立以村（社区）为底部基础、网格化、全覆盖的安全生产监管网络，明确细化县级领导主管与分管、县级行业主管部门直管与协同、乡镇党委政府和村（社区）工作职责具体的安全生产责任体系，建立县级领导与联系乡镇安全生产“连坐”制度，全面落实安全生产责任制，确保监管责任的无缝覆盖。要制定创新安全生产考核办法，形成过程、结果并重的安全生产考核细则，推行干部提拔任用安全岗位锻炼和安全政绩考核制度，建立安全监管干部正向激励机制，调动安监干部积极性，切实解决不愿管、不想管、不敢管的问题。（五）全面加强“依法治安”。一是严格项目建设安全设施“三同时”审查验收，依法依规、按照标准实施安全生产行政许可，严把安全生产准入，强化源头治理，提升安全生产条件。二是持续保持高压严管态势，深入开展“打非治违”专项斗争，严查重处非法违法和违规违章行为，深入推进矿山、危化品、烟花爆竹、道路交通、建筑施工、消防、民爆等重点行业领域专项治理，整顿安全生产秩序。三第 9 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。是坚持违法事实清楚、证据确凿充分、程序合法规范、使用法律（法规）得当、自由裁量适当“五位一体”，完善执法行为规范，坚持“逢企必查、逢患必处、逢违必罚”和“隐患当作事故查处”原则，真正落实停产整顿、关闭取缔、顶格处罚、严厉追责“四个一律”措施，坚决打到痛处、使其痛改前非，以执法促监管，以监管促进企业主体责任落实。（六）全力推行“全民创安”。安全生产必须坚持从一线、从基层抓起，充分发挥好村、社区等基层组织的安全生产监管作用，倡导社会公众参与、全民共筑安全。一是深入开展安全生产知识进村社、进校园、进家庭、进企业、进园区五进活动。通过坝坝会、群众大会、入户走访、座谈会等方式，加强安全知识、法规教育和案例警示宣传，建立完善企业安全生产“三级”教育、班前教育、岗前教育、事故警示教育考核评价机制，抓好学校安全教育，充分发挥“小手牵大手”作用，通过学校教育影响家庭教育推动社会教育，逐步提升全民安全意识和应急能力。二是推进企业安全文化建设。通过深入开展“安全生产月”、“百日安全”、“安康杯”竞赛等活动，加强安全生产的形势政策宣传，强化安全发展理念，使其深入人心、扎根基层，指导和推动工作实践。大力推进安全文化建设示范企业创建活动，注重班组安全文化建设，最大限度地发挥班组、班组长等在安全生产工作中的重要作用，提高班组职工自觉抵制“三违”行为和应急处置的能力，提升企业现场安全管理水平。三是深化安全社区创建工作。安全社区建设体现了以人为本理念，贯彻了公众参与、公众受益的原则，第 10 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。是社会经济安全发展的需要。要发挥好安全社区示范作用，抓好村、社安全协管员、劝导员、群监员等一线安全监督管理队伍的建设，发挥群众自我监督、自我服务、自我教育的功能，以“共享”促进“共建”，动员全社会力量支持和参与安全社区创建，形成推动社会安全发展的强大动力。近一个时期以来，全国多个地区发生重特大安全生产事故，特别是天津港812瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故，造成重大人员伤亡和财产损失。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席_对切实做好安全生产工作高度重视，8 月 15 日再次作出重要指示确保安全生产、维护社会安定、保障人民群众安居乐业是各级党委和政府必须承担好的重要责任。天津港812瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故以及近期一些地方接二连三发生的重大安全生产事故，再次暴露出安全生产领域存在突出问题、面临形势严峻。血的教训极其深刻，必须牢牢记取。各级党委和政府要牢固树立安全发展理念，坚持人民利益至上，始终把安全生产放在首要位置，切实维护人民群众生命财产安全。要坚决落实安全生产责任制，切实做到党政同责、一岗双责、失职追责。要健全预警应急机制，加大安全监管执法力度，深入排查和有效化解各类安全生产风险，提高安全生产保障水平，努力推动安全生产形势实现根本好转。各生产单位要强化安全生产第一意识，落实安全生产主体责任，加强安全生产基础能力建设，坚决遏制重特大安全生产事故发生。中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示，指出第 11 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。安全生产事关人民群众生命财产安全，事关经济发展和社会稳定大局。近期，一些地方相继发生重特大安全生产事故，特别是天津港812瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故造成重大人员伤亡，损失极其惨重，教训极为深刻，警钟震耳。各地区、各部门要以对人民群众生命高度负责的态度，切实落实和强化安全生产主体责任，全面开展各类隐患排查，特别是要坚决打好危化品和易燃易爆物品等安全专项整治攻坚战，采取有力有效措施加快薄弱环节整改，形成长效机制，切实防范各类重大事故发生。有关延伸学习体会遴选公选辅导员刘源老师，这不但是一个调查报告，更主要的在于全景全程展现一个突发安全事件的处理，特别注意划线部分：1231外滩陈毅广场拥挤踩踏事件调查报告2021 年 12 月 31 日 23 时 35 分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成 36人死亡，49 人受伤。事件发生后，_总书记、李克强总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据中华人民共和国突发事件应对法和上海市实施办法等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍第 12 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域 36 个监控探头、累计时长约 70 小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门三定方案、规范性文件、会议纪要等资料 195 份，对市级 10 个部门（单位）和黄浦区政府以及区有关部门领导共 51 人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。经调查，联合调查组还原了事件全过程，查明了有关应对情况，分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。一、事件发生地基本情况（一）外滩风景区外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积 3.1 平方公里。第 13 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。（二）陈毅广场陈毅广场位于外滩风景区中部（与中山东一路 335 号至 309 号段隔路相望）、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约 2877 平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通 2 号线、10 号线南京东路站约 580 米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。（三）拥挤踩踏事发现场事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共 17 级，两组阶梯间距 2.3 米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度 6.2 米，最高处距地面高度3.5 米，纵深 8.4 米。（四）外滩风景区周边情况外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。外滩源位于中山东一路 33 号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约 550 米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。二、新年倒计时活动变更和准备情况（一）新年倒计时活动变更的有关情况第 14 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。2021 年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于 2021 年 11 月 13 日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在 3000 人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求谁主办、谁负责，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。2021 年 12 月 9 日黄浦区政府第 76 次常务会议决定，2021 年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12 月 26 日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。（二）黄浦区有关准备情况1.黄浦区政府。2021 年 12 月 9 日黄浦区政府第 76 次常务会议明确：区公安分局要会同区市政委（即黄浦区市政管理委员会，以下简称黄浦区市政委）等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。12 月 31 日当晚，黄浦区政府未严格落实 24 小时专人值班和领导带班制度。2.黄浦公安分局。12 月 25 日，黄浦公安分局制定了新年倒计第 15 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。时活动安全保卫工作方案，主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部，下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力 771 名、主办方保安 180 名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护警力 350 名（陈毅广场 60 名，阶梯处 7名），其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。3.黄浦区市政委。12 月 31 日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了 108 名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作（中班日常工作时间为 14 时 15 分至 22 时 15 分，当日安排工作时间为 14 时 15 分至次日凌晨 1 时）。4.黄浦区旅游局。2021 年 12 月 9 日黄浦区政府第 76 次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时活动方案。12 月 30 日上午 9 时 30 分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。（三）上海市公安局有关工作情况2021 年 12 月 19 日、24 日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12 月 25 日、28 日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部关于切实做好 2021 年元旦春节期间安保维稳工作的通知，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12 月 30 日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家第 16 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照一活动一方案、一点一方案的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。三、事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况（一）事发当晚外滩风景区人员流量总体情况事发当晚 20 时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业（即申通集团）等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20 时至 21 时约12 万人，21 时至 22 时约 16 万人，22 时至 23 时约 24 万人，23 时至事件发生时约 31 万人。（二）外滩风景区人员流量监测和报告情况20 时 12 分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20 时 20 分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量 5 成（民警凭经验对人员密集程度的判断），南京路（河南路至中山东一路）人员流量约 5-6 成。20 时 27 分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21 时 14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量 5 成，情况正常；21 时 39 分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均第 17 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。为 6-7 成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心；22时 45 分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量 5-6 成。（三）黄浦公安分局警力调配情况20 时 25 分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。21 时 09 分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21 时 13 分，黄浦公安分局调集辖区 5 家派出所 40 名警力增援南京路沿线，22 时左右到岗；21 时 18 分，通知警训队 20 名警力增援外滩分指挥部，21 时 44 分，警训队 20 名警力到岗。21 时 20 分，指挥中心指挥员俞磊带领 40 名警力到达外滩分指挥部增援。20 时 27 分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取铁马措施，每隔10 米安排 1 名警力；外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22 时 44 分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。经调查，截至 23 时 30 分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力 510 名，其中陈毅广场 80 名（阶梯处 13 名），南京路沿线 150 名。（四）上海市公安局指令和警力增援情况第 18 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。20 时 31 分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。22 时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。22 时 12 分，上海市公安局指挥中心指令培训三部 200 名、培训四部 100 名、静安公安分局 100 名、虹口公安分局 50 名、闸北公安分局 50 名共 500 名警力增援黄浦公安分局。23 时 10 分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路（南京东路至北京东路）沿线警戒和人群疏导；23 时 30 分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23 时 35 分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。23 时 24 分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。四、事件发生和应急处置及救援情况（一）事件发生经过22 时 37 分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向第 19 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23 时 23 分至 33 分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成浪涌。23 时 35 分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。（二）现场救援情况23 时 35 分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。23 时 41 分 22 秒起，上海市120医疗急救中心陆续接到急救电话。23 时 49 分起，先后有 19 辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。（三）事发后应急处置与善后情况第 20 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照一人一方案、一人一专家的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至 1 月 20 日，49 名伤者中已有 46 人经诊治后出院（包括 13 名重伤员中的 11 人），3 名伤员（2 名重伤、1 名轻伤）仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、上海发布政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。1 月 1 日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1 月 4 日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1 月 7 日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。五、原因分析第 21 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。（一）对新年倒计时活动变更风险未作评估大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。（二）新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至 12 月 30 日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对外滩与外滩源的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。（三）预防准备严重缺失黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108 名城市管理和辅助人员、100 名武警，安保人员配置严第 22 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。重不足。（四）对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息 12 月 31 日 20 时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。（五）应对处置不当针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。六、事件性质这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。七、责任分析按照依法依规严肃问责的要求，依据中华人民共和国突发事件应对法、上海市实施中华人民共和国突发事件应对法办法、第 23 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。上海市外滩风景区综合管理暂行规定等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的三定方案，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：（一）黄浦区政府对事件负有主要管理责任黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足；对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促；未建立健全预警机制；未严格按照中办、国办的要求严格执行 24 小时专人值班和领导带班制度；事件发生后，未按规定及时向市政府报告。（二）黄浦公安分局对事件负有直接管理责任黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案；对 12 月 31 日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警；应对处置措施不到位；未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息；对上级主管部门的要求执行不力。（三）黄浦区市政委对事件负有管理责任黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。（四）黄浦区旅游局对事件负有管理责任黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管第 24 页 共 47 页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。理。作为历年新年倒计时活动以及 2021 年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。（五）黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。（六）上海市公安局对事件负有指导监督管理责任上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对