市政基础设施工程施工技术文件(表格).docx

市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表格表式目录序号表 格 编 号表格名称1施管表 1单位工程施工技术文件目录表2施管表 2竣工验收证书3施管表 3施工组织设计审批表4施管表 4施工图设计文件会审记录5施管表 5施工技术交底记录6施管表 6工程洽商记录7质评表 1单位工程质量评定表8质评表 2工程部位质量评定表9质评表 3工序质量评定表10质检表 1材料、构配件检查记录11质检表 2设备、配（备）件检查记录12质检表 3预检工程检查记录13质检表 4隐蔽工程检查验收记录14质检表 5地基钎探记录15质检表 6焊缝质量综合评价汇总表16质检表 7防腐层质量检查记录17质检表 8电气安装工程分项自检、互检记录18质检表 9电气接地装置平面示意图与隐检记录19质检表 10中间检查交接记录20试验表 1主要原材料、构配件出厂证明及复试报告目录21试验表 2有见证试验汇总表22试验表 3见证记录23试验表 4水泥试验报告24试验表 5砂试验报告25试验表 6卵（碎）石试验报告26试验表 7钢材原材料试验报告27试验表 8钢筋机械接头试验报告28试验表 9钢筋焊接接头试验报告29试验表 10砖试验报告30试验表 11沥青试验报告表格表式目录序号表 格 编 号表格名称31试验表 12沥青胶结材料试验报告32试验表 13防水卷材试验报告33试验表 14防水涂料试验报告34试验表 15材料试验报告35试验表 16环氧煤沥青涂料性能试验记录36试验表 17混凝土配合比申请单、通知单37试验表 18混凝土抗压强度试验报告38试验表 19混凝土抗折强度试验报告39试验表 20混凝土抗渗性能试验报告40试验表 21混凝土强度（性能）试验汇总表41试验表 22混凝土试块强度统计评定记录42试验表 23砂浆配合比申请单、通知单43试验表 24砂浆抗压强度试验报告44试验表 25砂浆试块强度试验汇总表45试验表 26砂浆试块强度统计评定记录46试验表 27石灰(水泥)类无机混合料中石灰(水泥)剂量检验报告47试验表 28土壤最大干密度与最佳含水量试验报告48试验表 29土壤压实度（环刀法）试验记录49试验表 30土壤压实度（管沟类）试验记录50试验表 31压实度（灌砂法）试验记录51试验表 32道路基层混合料抗压强度试验记录52试验表 33沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录53试验表 34回弹弯沉记录54试验表 35无压力管道严密性试验记录55试验表 36水池满水试验记录56试验表 37污泥消化池气密性试验记录57试验表 38供水管道水压试验记录58试验表 39供热管道水压试验记录59试验表 40供热管网（场站）热运行记录60试验表 41燃气管道严密性试验记录（一）表格表式目录序号表 格 编 号表格名称61试验表 42燃气管道严密性试验记录（二）62试验表 43燃气管道严密性试验验收单63试验表 44燃气管道强度试验记录64试验表 45燃气管道通球试验记录65试验表 46户内燃气设施强度/严密性试验记录66试验表 47湿式气柜总体试验记录67试验表 48阀门试验记录68试验表 49电气绝缘电阻测试记录69试验表 50电气接地电阻测试记录70试验表 51电气照明全负荷试运行记录71试验表 52电机试运行记录72试验表 53运转设备试运行记录73试验表 54调试记录74试验表 55设备负荷联动试运行记录75施记表 1导线点复测记录76施记表 2水准点复测记录77施记表 3测量复核记录78施记表 4沉井工程下沉记录79施记表 5打桩记录80施记表 6钻孔桩钻进记录（冲击钻）81施记表 7钻孔桩钻进记录（旋转钻）82施记表 8钻孔桩记录汇总表83施记表 9钻孔桩成孔质量检查记录84施记表 10钻孔桩水下混凝土灌注记录85施记表 11预应力张拉数据表86施记表 12预应力张拉记录（一）87施记表 13预应力张拉记录（二）88施记表 14预应力张拉记录（后张法一端张拉）89施记表 15预应力张拉记录（后张法两端张拉）90施记表 16预应力张拉孔道压浆记录表格表式目录序号表 格 编 号表格名称91施记表 17混凝土浇筑记录92施记表 18构件吊装施工记录93施记表 19顶管工程顶进记录94施记表 20箱涵顶（推）进记录95施记表 21沉降观测记录96施记表 22混凝土测温记录97施记表 23冬施混凝土搅拌测温记录98施记表 24冬施混凝土养护测温记录99施记表 25沥青混合料到场及摊铺测温记录100施记表 26沥青混合料碾压温度检测记录101施记表 27预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录102施记表 28补偿器安装记录103施记表 29补偿器冷拉记录104施记表 30供水、供热管网冲洗记录105施记表 31管道系统吹洗、脱脂记录单位工程施工技术文件目录表施管表 1共页第页序号文件编号类 别项目页 号附录单位工程名称：2竣工验收证书施管表 2工程名称开工日期年月日对 工 程 的 质 量 评 价施工单位竣工日期年月日合同造价（万元）施工决算（万元）验收范围及数量：竣工验收日期年月日参加竣工验收单位意见建设单位签名：（盖章）设计单位签名：（盖章）监理单位签名：（盖章）施工单位签名：（盖章）存在问题及处理意见：勘察单位签名：（盖章）邀请单位签名：（盖章）施工组织设计审批表年月日施管表 3工程名称施工单位有关部门会签意见：结论：审批单位（盖章）审批人施工图设计文件会审记录施管表 4工程名称图纸会审部位日 期会审中发现的问题：处理情况：参加会审单位及人员单位名称姓名职务单位名称姓名职务填表人：施工技术交底记录年月日施管表 5工程名称分部工程分项工程名称交底内容：交底单位接收单位交 底 人接 收 人工程洽商记录第号年月日施管表 6工程名称施工单位洽商事项：参加单位及人员建设单位设计单位监理单位施工单位签字：（盖章）签字：（盖章）签字：（盖章）签字：（盖章）单位工程质量评定表工程名称：施工单位：质评表 1序号部位（工序）名称合格率（%）质量等级备注平均合格率（%）评定意见评定等级（单位盖章）工程项目负责人：工程项目技术负责人：工程项目质检负责人：年月日工程部位质量评定表质评表 2施工单位：工程名称：部位名称：序号工序名称合格率（%）质量等级备注平均合格率（%）评定意见评定等级施工项目技术负责人：质检员：施工负责人：年月日9工 序 质 量 评 定 表质评表 3施工单位:单位工程名称：部位名称：工序名称：桩号(位置)：主 要 工 程 数 量序号外 观 检 查 项 目质量情况评 定 意 见123序号量 测 项 目规定值或允许偏差（mm）实 测 值 或 实 测 偏 差 值应检点数合格点数合格率（%）123456789101112131415交 方班 组接 方班 组监 理工程师签字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人：施工员：质检员：年月日10材料、购配件检查记录工程名称：施工单位：质检表 1序号名称规格型 号数 量合 格证 号检查记录检查结论责任人签名检验日期检查量检测手段监理（建设）单位施工单位质检员材料员11设备、配（备）件检查记录工程名称：施工单位：质检表 2名称检查日期规格型号总 数 量编号检查数量检查记录技术证件备件与配件外观情况测试情况检查结果缺 损 配（备）件 明 细 表序号名称规格单 位数 量备 注结论供货单位检查人员材料部门技术部门施工部门质量部门12预检工程检查记录年月日质检表 3工程名称施工单位检查项目预检部位预检内容检查情况处理意见参加检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人13隐蔽工程检查验收记录年月日质检表 4工程名称施工单位隐检项目隐检范围检查情况隐检内容及验收意见处理情况复查人：年月日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员14地基钎探记录质检表 5工程名称：施工单位：工程数量：检验部位：检查日期：年月日桩号或井号点号锤击数应检点实检点030（cm）3060（cm）6090（cm）90120（cm）120150（cm）地基高程（m）示意图（可另附图）监理工程师：施工项目技术负责人：质检员：15焊缝质量综合评价汇总表质检表 6施工单位工程名称工程部位（桩号）要求焊缝等级序号焊缝编号焊工代号焊接日期外观质量内部质量等级焊缝质量综合评价备注射线超声施工项目技术负责人填表人填表日期年月日16防腐层质量检查记录工程名称：质检表 7施工单位：检查日期：年月日起止桩号设备名称防腐面积（）防腐材料防腐等级执行标准管道（设备）规格（mm）设计最小厚度（）设计绝缘电压（kV）检查情况厚度检查（最小值）：检查人：电绝缘性检查：检查人：外观检查：检查人：粘结力检查：检查人：综合结论（建设或监理）：建设单位监理单位设计单位施工单位施工项目技术负责人17电气安装工程分项自检、互检记录质检表 8工程名称施工单位检查部位安装班组序号具体项目及标准要求自检互检质检评定综合结论参加人员质 检 员施 工 员班 组 长互 检 人自 检 人签字检查日期注：检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“具体项目及标准要求”栏的第一行字相对应。18电气接地装置平面示意图与隐检记录质检表 9工程名称施工单位接地类别组数设计要求 图号接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸）接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm）槽沟尺寸土质情况接地线规格打进深度接地体规格垂直焊接情况水平接地电阻（取最大阻值）防腐处理检查日期年月日检验结论建设单位监理单位总包单位施工单位安装单位质检员安装单位队长安装单位项目经理注：此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。凡是委托监理的工程均由监理代表签字。表中位置不够用时可另附图。19中间检查交接记录质检表 10工程名称分部(或单位)工程分项工程名称开工日期年月日工程地点交接日期年月日交接简要说明遗留问题交接意见建设单位代表（公章）监理单位代表（公章）施工单位（交方）代表（公章）施工单位（接方）代表（公章）20主要原材料、构配件试验表 1出厂证明及复试报告目录共页工程名称：施工单位：第页名 称品种型号（规格）代表数量单位使用部位出厂证或出厂试验单编号进场复试报告编号见证记录编号备注填表人：21有见证试验汇总表试验表 2工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：河南海华工程建设监理公司试验室名称：试验项目应送试件总 组 数有 见 证试验组数不合格组数见证人岗位证书编号备注注：此表由施工单位汇总填写。制表人：刘桂丽2011 年月日22见证记录试验表 3编号：工程名称：取样部位：样品名称：取样数量：取样地点：取样日期：见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日23水 泥 试 验 报 告试验表 4试验编号：委托单位：工程名称：水泥品种及强度等级：厂别及牌号：出厂日期：取样日期：出厂编号：代表数量(t)：试验委托人：（一）细度：0.08mm 筛筛余%（二）标准稠度用水量：%（三）凝结时间初凝hmin终凝hmin（四）安定性：沸煮法（五）胶砂流动度：（六）其他（七）强度龄期类别3 天28 天快测备注标准值抗折强度（MPa）抗压强度（MPa）结论：技术负责人：审核：计算：试验：试验日期：年月日报告日期：年月日24砂 试 验 报 告试验表 5试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：砂产地：收样日期：试验日期：代表数量（t）：一、筛分析1、Mx2、颗粒级配二、表观密度g/cm3三、紧密堆积密度g/cm3四、松散堆积密度g/cm3五、含泥量%六、泥块含量%七、吸水率%八、含水率%九、轻物质含量%十、坚固性（质量损失）%十一、有机物含量%十二、云母含量%十三、碱活性%结论技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日25卵（碎）石试验报告试验表 6试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：卵（碎）石产地：收样日期：试验日期：代表数量（t）：一、筛分析二、表观密度g/cm3三、松散堆积密度g/cm3四、紧密堆积密度g/cm3五、含泥量%六、泥块含量%七、有机物含量%八、针片状含量%九、压碎指标值%十、坚固性(质量损失)%十一、含水率%十二、吸水率%十三、碱活性检验%结论技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日26钢材原材料试验报告试验表 7试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：钢材种类：级别规格：牌号：厂别：试件代表数量（t）：来样日期：试验日期：一、力学试验结果：试件编号规格截面积（mm2）屈服点（MPa）极限强度（MPa）伸长率(%)冷弯试验弯心直径（）角度评定二、化学分析结果：试件编号分析编号化学成分分析C%S%P%Mn%Si%注：用于结构时，根据规范及设计要求计算b/s和s/s 标结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日27钢筋机械接头试验报告试验表 8试验编号：委托单位：试验委托人：来样日期：工程名称：部位：钢筋种类：级别及规格：牌号：厂别：接头型式：接头等级：试件代表数量（t）：检验类别：操作人：试验日期：试件编号钢筋公称直径D（mm）实测钢筋横截面积Aos（mm2）钢筋母材屈服强度标准值fyk（MPa）钢筋母材抗拉强度标准值fuk（MPa）钢筋母材抗拉强度实测值fost（MPa）接头试件抗拉强度实测值fomst（MPa）接头破坏形态备注1.级接头：fomstfost或1.10 fuk(工艺检验时，级接头还应满足 fost0.95 fost);级接头:fomstfuk(工艺检验时，级接头还应满足 fost0.90 fost)；级接头：fomst1.35fyk；2.实测钢筋横截面面积 Aos用称重法确定结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日28钢筋焊接接头试验报告试验表 9试验编号：委托单位：试验委托人：来样日期：工程名称：部位：钢筋种类：级别及规格：牌号：厂别：焊接类型：试件代表数量（t）：原材试验编号：焊条型号：操作人：试验日期：试 件编 号直径（mm）横截面积（mm2）极限强度（MPa）断裂位置及特征（mm）冷弯备注弯心直径（mm）角度评定结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日29砖试验报告试验表 10试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：种类：强度等级：厂别：代表数量（千块）：来样日期：试验日期：试件处理日期试压日期抗压强度（MPa）单块值平均值标准值16273849510其他试验：结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日30沥 青 试 验 报 告试验表 11试验编号：委托单位：试验委托人：收样日期：工程名称：部位：品种及标号：产地、厂别：代表数量(t)：试样编号：试验日期：1软化点（环球法）2延度（cm）1525325针入度（1/10mm）4其他结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日31沥青胶结材料试验报告试验表 12试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：沥青品种：胶结材料标号：掺合料：试样编号：取样日期：年月日时胶结材料配合比通知单编号：试验日期：施工配合比：材料名称每次熬制用量（kg）试验项目：粘结力（Nm）柔韧性（Nm）耐热度（）备注结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日32防水卷材试验报告试验表 13试验编号：委托单位：试验委托人：试样编号：工程名称：部位：种类牌号、标号：生产厂：代表数量：来样日期：试验日期：一、拉伸拉力N；拉伸强度MPa；二、断裂伸长率（延伸率）%；三、耐热度；四、不透水性（抗渗透性）；五、柔韧性温度；六、其它结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日低温弯折性低温柔性33防水涂料试验报告试验表 14试验编号：委托单位：试验委托人：试样编号：工程名称：部位：厂别、牌号：代表数量：生产日期：到场日期：来样日期：1延伸性mm；2固体含量%；3耐热度；4柔韧性;5不透水性；6拉伸强度MPa；7断裂延伸率%；8抗冻性；9其他。结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日34材料试验报告试验表 15试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：样品名称：产地、厂别：来样日期：要求试验项目：试样编号：试验项目：结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日注：其他材料试验如无专用表时，可参用此表。35环氧煤沥青涂料性能试验记录试验表 16工程名称：工程部位：施工单位：年月日涂料生产厂名生产时间面漆与固化剂配比表干时间（h）实干时间（h）固化时间（h）天气情况底漆与固化剂配比表干时间（h）实干时间（h）固化时间（h）天气情况防腐层等级及结构厚度（mm）电绝缘性检查（kV）粘结力检查试验结论试验单位试验人员审核人员36混凝土配合比申请单试验表 17施工单位：工程名称：委托部位：设计强度等级（MPa）：申请强度等级（MPa）：要求坍落度（）：其他技术要求：搅拌方法：浇捣方法：养护方法：水泥品种及等级：厂别及牌号：出厂日期：试验编号：进场日期：砂产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：卵（碎）石产地及品种：最大粒径（）：含泥量：%试验编号：其他材料：掺合料名称：厂别外加剂名称：厂别申请日期：使用日期：申请负责人：联系电话：混凝土配合比通知单编号：强度等级（MPa）水灰比砂率（%）水泥（kg）水（kg）砂（kg）石（kg）掺合料（kg）外加剂（kg）配合比试配编号备注技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日37混凝土抗压强度试验报告试验表 18试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：设计强度等级（MPa）：拟配强度等级（MPa）：要求坍落度（）：实测坍落度（）：水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号：砂产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：卵（碎）石产地及品种：最大粒径（）：含泥量：%试验编号：掺合料名称：厂别：占水泥用量的：%外加剂名称：厂别：占水泥用量的：%施工配合比：水灰比：砂率：%配合比编号材料名称用量水泥水砂卵（碎）石掺合料外加剂每立方米用量（kg）制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块编号试验日期实际龄期（d）试块规格（mm）受压面积（mm2）荷载（kN）平均抗压强度（MPa）折合150mm立方体强度（MPa）达到设计强度（%）单块 平均备注技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日38混凝土抗折强度试验报告试验表 19试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：设计强度等级（MPa）：拟配强度等级（MPa）：坍落度（）：水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号：砂产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：卵（碎）石产地及品种：最大粒径（）：含泥量：%试验编号：掺合料名称：厂别：占水泥用量的：%外加剂名称：厂别：占水泥用量的：%其他材料：施工配合比：水灰比：砂率：%配合比编号材料名称用量水泥水砂卵（碎）石掺合料外加剂每立方米用量（kg）制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块编号试验日期实际龄期（d）试块尺寸（mm）计算跨度(mm)破坏荷重（kN）平均极限抗折强度（MPa）折合标准试件强度（MPa）达到设计强度（%）长宽高单块平均结论技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日39混凝土抗渗性能试验报告试验表 20试验委托人：试块编号：试验编号：委托单位：工程名称：部位：设计强度等级（MPa）：设计抗渗等级：要求坍落度（）：实测坍落度（）：水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号：砂产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：卵（碎）石产地及品种：最大粒径（）：含泥量：%试验编号：外加剂名称：厂别：占水泥用量的：%掺合料名称：厂别：占水泥用量的：%施工配合比：水灰比：砂率：%配合比编号材料名称用量水泥水砂卵（碎）石外加剂掺合料每立方米用量（kg）制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块端面渗水部位：试块解剖渗水高度（cm）：结论：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日31111121141151161140混凝土强度（性能）试验汇总表试验表 21工程名称：施工单位：工程部位及编号设计要求强度等级(压、折、渗)试验编号养护条件龄期（d）抗压强度（MPa）抗折强度（MPa）抗渗等级强度值偏差及处理情况施工项目技术负责人：填表人：年月日41混凝土试块强度统计评定记录试验表 22施工单位：年月日工程名称部位强度等级（MPa）养护方法试块组数设计强度（MPa）平均值（MPa）标准差合格判定系数最小值（MPa）评定数据（MPa）n=fcu,k=mfcu=sfcu1=2=fcu,min=0.9fcu,k=0.95fcu,k=1.15fcu,k=mfcu1sfcu=2fcu,k=每组强度值：（MPa）评定依据：混凝土强度检验评定标准GBJ10787结论1）统计组数 n10 组时：mfcu1sfcu0.9fcu,k;fcu,min2fcu,k2）非统计方法：mfcu1.15fcu,k;fcu,min0.95fcu,k施工项目技术负责人：制表：计算：制表日期：年月日42砂浆配合比申请单试验表 23委托单位：试验委托人：工程名称：部位：砂浆种类：强度等级(MPa)：水泥品种：等级：厂别：水泥进场日期：试验编号：砂产地：种类：试验编号：掺合料名称：厂别：外加剂名称：厂别：申请日期：要求使用日期：砂浆配合比通知单强度等级：试验日期：配合比编号：材料名称配合比水泥砂水掺合料外加剂每 m3用量（kg）比例技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日43砂浆抗压强度试验报告试验表 24试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：砂浆种类：强度等级（MPa）：稠度（）：水泥品种：等级：厂别：砂产地及种类：掺合料名称：厂别：外加剂名称：厂别：配比编号项目各种材料用量及比例水泥砂水掺合料外加剂每 m3用量（）比例制模日期：养护条件：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块制作人：试块编号试压日期实际龄期（d）试块规格（mm）受压面积（mm2）荷载（kN）抗压强度（MPa）达到设计强度（%）单块平均技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日44砂浆试块强度试验汇总表试验表 25共页单位工程名称：开封市东区污水处理厂配套管网建设项目公园路工程序号试验编号制作日期部位名称砂浆强度（MPa）达到设计强度(%)备注设计要求试验结果1MS-102110011B2011.1.18砌井、抹面M7.516.3217%2MS-102110012B2011.1.19砌井、抹面M7.518.8251%3MS-102110013B2011.1.20砌井、抹面M7.517.5233%4MS-103110019B2011.2.25砌井、抹面M7.517.3231%5MS-103110020B2011.3.3砌井、抹面M7.514.4192%6MS-103110021B2011.3.6砌井、抹面M7.517.1228%7MS-103110022B2011.3.11砌井、抹面M7.519.2256%施工项目技术负责人：李永仁填表人：李守成2011年4 月10日45砂浆试块强度统计评定记录试验表 26施工单位：湛江粤西建筑工程有限公司工程名称东区管网公园路工程部位砌井、抹面强度等级（MPa）M7.5养护方法同条件养护试块组数设计强度（MPa）平均值（MPa）最小值（MPa）评定数据（MPa）n=7f2=7.5f2m=17.2f2,min=14.40.75f2=5.6每组强度值：（MPa）16.318.817.517.314.417.119.2评定依据：砌体工程施工质量验收规范GB502032002结论合格一、同品种、同强度等级砂浆各组试块的平均值f2mf2二、任意一组试块强度 f2min0.75f2三、仅有一组试块时其强度不应低于 1.0f2施工项目技术负责人：李永仁计算：李永仁制表日期：2012年4月10日46石灰(水泥)类无机混合料中石灰(水泥)剂量检验报告试验表 27工程名称施工单位检验部位设计剂量日期取样地点桩号检验次数瓶号瓶质量（g）瓶加试样质量（g）试样质量（g）滴定试样消耗EDTA（mL）平均滴定试样消耗（mL）石灰(水泥)剂量（%）备注：技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日47土壤最大干密度与最佳含水量试验报告试验表 28工程名称：取样日期：施工单位：试验日期：取土地点：土壤种类：击实类型：模筒体积（cm3）试验次数123456模筒+湿土质量（g）模筒质量（g）湿土质量（g）土壤湿密度（g/cm3）含水量测定铝盒号码盒+湿土质量（g）盒+干土质量（g）铝盒质量（g）水份质量（g）干土质量（g）含水量（%）平均含水量（%）土壤干密度（g/cm3）最大干密度g/cm3最佳含水量%土壤干密度（g/cm3）含水量（%）技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日48土壤压实度（环刀法）试验记录试验表 29工程名称施工单位：代表部位：击实类型：试验日期：取样桩号取样深度取样位置土样种类湿密度环刀号环刀+土质量（g）环刀质量（g）土质量（g）环刀容积（cm3）湿密度（g/cm3）干密度盒号盒+湿土质量（g）盒+干土质量（g）水质量（g）盒质量（g）干土质量（g）含水量（%）平均含水量（%）干密度（g/cm3）最大干密度（g/cm3）压实度（%）备注本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。技术负责人：审核：计算：试验：49土壤压实度（管沟类）试验记录试验表 30工程名称：试验日期：施工单位：击实类型：代表部位：管沟断面尺寸：取样桩号及井号取样深度取样位置土样种类湿密度环刀号环刀+土质量（g）环刀质量（g）土质量（g）环刀容积（cm3）湿密度（g/cm3）干密度盒号盒+湿土质量（g）盒+干土质量（g）水质量（g）盒质量（g）干土质量（g）含水量（%）平均含水量（%）干密度（g/cm3）最大干密度（g/cm3）压实度（%）备注本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。技术负责人：审核：计算：试验：50压实度（灌砂法）试验记录试验表 31工程名称：施工单位：试验工序项目：桩号层次及厚度（cm）灌砂前砂+容器质量（g）(1)灌砂后砂+容器质量（g）(2)灌砂筒下部锥体内砂质量（g）(3)试坑灌入量砂的质量（g）(4)量砂松散堆积密度（g/cm3）(5)试坑体积（cm3）(6)试坑中挖出的湿料质量（g）(7)试样湿密度（g/cm3）(8)含水量W（%）盒号(9)盒质量（g）(10)盒+湿料质量（g）(11)盒+干料质量（g）(12)水质量（g）(13)干 料 质 量（g）(14)含水量(W)（%）(15)(13)/(14)100%干密度（g/cm3）(16)(8)1+(15)最大干密度（g/cm3）(17)压实度（%）(18)(16)/(17)100%技术负责人：审核：计算：试验：试验日期：年月日51道路基层混合料抗压强度试验记录试验表 32委托单位工程名称施工部位混合料名称水泥或石灰剂量%水泥种类及等级石灰种类及氧化物含量%拌合方法养护方法塑 性 指 数制模日期要求龄期要求试验日期试 件编 号成型后试件测定试件质量（g）试件高度(mm)湿密度(g/cm3)含水量（%）干密度（g/cm3）试件编号饱水前试件质量（g）饱水后试 件 测定强度值(MPa)试件质量（g）试件高（mm）湿密度（g/cm3）含水量（%）干密度（g/cm3）破坏时最大压力（kN）单值平均值备注技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日52沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录施工单位：试验表 33工程名称试样类型试件编号日期桩号(部位)试样质量(g)试样加蜡质量(g)试样加蜡于水中质量(g)石蜡密度(g/cm3)石蜡质量(g)石蜡体积(cm3)试样密度(g/cm3)标准密度(g/cm3)压实度(%)备注技术负责人：计算:审核：试验：53回弹弯沉记录试验表 34工程名称：施工单位：试验位置：起止桩号:设计弯沉值：试验车型：后轴重：轮胎气压(Mpa):轮印面积(cm2):试验时间：气温：天气：序号桩 号轮 位行车道（）行车道（）行车道（）百分表读数回弹值百分表读数回弹值百分表读数 回弹值D1D21/100(mm)D1D21/100(mm)D1D21/100(mm)结论：审核：计算：试验：监理工程师:54无压力管道严密性试验记录试验表 35工程名称试验日期年月日施工单位起止井号号井至号井段，带号井，井型号管道内径（mm）管材种类接口种类试验段长度（m）试验段上游设计水头（m）试验水头（m）(高于上游管内顶)允许渗水量m3/(24hkm)渗水量测定记录次数观测起始时间 t1观测结束时间 t2恒压时间t（min）恒压时间内补入的水量 W（L）实测渗水量qL/(minm)123折合平均实测渗水量m3/(24hkm)外观记录鉴定意见参加单位及人员建设单位监理单位施工单位55水池满水试验记录试验表 36工程名称水池名称施工单位水池结构允许渗水量（L/m2d）水池平面尺寸（mm）水面面积 A1（m2）水 深（m）湿润面积 A2（m2）测 读 记 录初读数末读数两 次 读 数 差测读时间（年、月、日时、分）水池水位 E（mm）蒸发水箱水位 e(mm)大气温度（）水温（）实际渗水量m3/dL/m2d占允许量的百分率（%）参加单位和人员建设单位施工单位监理单位56污泥消化池气密性试验记录试验表 37日期：年月日工程名称建设单位池号施工单位气室顶面直径（m）预面面积（m2）气室底面直径（m）底面面积（m2）气室高度（m）气室体积（m3）测读记录初读数末读数两 次 读 数 差测读时间年月日时分池内气压（Pa）大气压力（Pa）池内气温 t()池内水位 E（mm）压力降P压力降占试验压力（%）备注：参加单位及人员建设单位施工单位监理单位57供水管道水压试验记录试验表 38施工单位：试验日期年月日工程名称桩号及地段管 内 径（mm）管材接 口 种 类试 验 段 长 度（m）工作压力（MPa）试验压力（MPa）10 分钟降压值（MPa）允许渗水量L/（minkm)试验方法注水法次数达到试验压力的时间 t1恒压结束时间 t2恒压时间内注入的水量 W（L）渗水量 q(L/min)123折合平均渗水量L/（minkm)放水法次数由试验压力降压0.1MPa 的时间t1（min）由试验压力放水下降 0.1MPa 的时间 t2（min）由试验压力，放水下降 0.1MPa的放水量 W（L）渗水量 q(L/min)123折合平均渗水量L/（minkm)外观评语强度试验严密性试验参加单位及人员建设单位施工单位设计单位监理单位58供热管道水压试验记录施工单位：试验表 39工程名称试验日期试压范围（起止桩号）管径（）试压总长度（m）试验压力（MPa）稳压时间（min）试验压力下设计压力下允许压力降（MPa）实际压力降（MPa）试验结果试验情况参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位59供热管网（场站）热运行记录施工单位:试验表 40工程名称热运行范围热运行时间从月日时分起至月日时分止。热运行温度（）热运行压力（MPa）是否连续运行热运行累计时间（h）热运行情况：处理意见：建设单位监理单位试运行组织单位施工单位设计单位管理单位签字：（公章）签字：（公章）签字：（公章）签字：（公章）签字：（公章）签字：（公章）60燃气管道严密性试验记录（一）试验表 41工程名称施工单位压力级别及管径压压力计种类U 型压力计起止桩号及长度管道材质充气时间年月日时记录开始时间年月日时稳压时间（h）记录结束时间年月日时时 间上读数下读数土壤温度（）时间上读数下读数土壤温度（）施工项目技术负责人质检员记录人61燃气管道严密性试验记录（二）试验表 42工程名称施工单位压力计种类压 力 计精度等级压力单位压力级别管道材质公称直径（）充气时间年月日时起止桩号及长度记录开始时间年月日时稳压时间（h）记录结束时间年月日时时间压力时间压力时间压力其它说明：施工项目技术负责人质检员记录人62燃气管道严密性试验验收单试验表 43工程名称：年月日起止桩号压力级别及管径压接口作法试 验 次数第次共次试验压力（MPa）允许压力降（MPa）实际压力降（MPa）施 工 单位试验介质长度（m）试验结果处理意见备注参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位63燃气管道强度试验记录试验表 44工程名称工程名称:试验日期试验日期:年年月月日日起止桩号管径（）接口作法管道材质试验压力（MPa）施工单位试验介质试验结果：参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位64燃气管道通球试验记录试验表 45工程名称：试验日期：年月日管道规格起止桩号试验单位发球时间收球时间试验情况：试验结果：参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位试验单位65户内燃气设施强度/严密性试验记录试验表 46工程名称施工单位试验项目强度严密性试验日期年月日试验压力（kPa）允许压力降（kPa）试验范围楼号户数（户）主立管（数量）引入口（个）燃气表（台）燃气灶（台）热水器（台）强度试验试验压力（kPa）检 验 结 果严密性试验试验压力(kPa)保压时间(min)最大压力降(kPa)试验结论：监理（建设）单位设计单位施工单位项目技术负责人施工项目负责人66湿式气柜总体试验记录试验表 47年月日工程名称部位（工序）名称规格位号材质试验项目试验日期试验方法试验结果备 注底板严密性水槽严密性注水试验钟罩及中节严密性气密性试验快速升降安全限位装置总体试验结果：参加单位及人员建 设 单 位设 计 单 位监 理 单 位施 工 单 位签名：（公章）签名：（公章）签名：（公章）签名：（公章）67阀阀 门门 试试 验验 记记 录录试验表试验表 4848工程名称：部位：年月日试验时间阀门名称规格型号阀门编号（位置）试验介质强度试验严密试验（MPa）试验结果备注压力（MPa）停压时间建设单位监理单位施工单位施工项目技术负责人质检员施工员班长68注：强度试验为阀门公称压力的 1.5 倍，严密性试验为阀门公称压力。69电气绝缘电阻测试记录电气绝缘电阻测试记录试验表试验表 4949工程名称施工单位计量单位M(兆欧姆)测试日期年月日仪表型号电压（V）天气情况气温（）试验内容相间相对零相对地零对地L1-BL2-CL3-AL1-NL2-NL3-NL1-PEL2-PEL3-PEN-PE层段路别名称编号测试结论参加单位及人员建设单位监理单位施工员质检员测试人（二人）1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电机等绝缘电阻的测试。2、表中 L1代表第一相、L2代表第二相、L3代表第三相、N 代表零线（中性线）、PE 代表保护接地线。70电气接地电阻测试记录电气接地电阻测试记录试验表试验表 5050工程名称施工单位仪表型号测试日期年月日计量单位（欧姆）天气情况气温接地类型防雷接地保护接地重复接地接地接地组别及实测数据12345678910设计要求测试结论参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工员质检员测试（二人）注：本表适用于各种类型接地电阻的测试。非重点及设计无特殊要求的工程，设计单位可不参加签字。71电气照明全负荷试运行记录电气照明全负荷试运行记录试验表试验表 5151工程名称部位工程施工单位试运行时间自年月日时分开始,至年月日时分结束填写日期年月日序号回路名称设计容量（kW）试运行时间运行电压（V）运行电流（A）L1-N（L1-L2）L2-N（L2-L3）L3-N（L3-L1）L1相L2相L3相试运行情况记录及运行结论：监理（建设）单位施工单位项目技术负责人质检员测试人72电机试运行记录电机试运行记录试验表试验表 5252工程名称施工单位设备名称安装位置施工图号电机型号设备位号电机额定数据环境温度试运行时间自年月日时分开始，至年月日时分结束序号试 验 项 目试 验 状 态试 验 结 果备注1电源电压空载负载V2电机电流空载负载A3电机转速空载负载rpm4定子绕组温度空载负载5外壳温度空载负载6轴承温度前后7起动时间S8振动值（双倍振幅值）9噪声dB10碳刷与换向器或滑环工作状态11冷却系统工作状态12润滑系统工作状态13控制柜继电保护工作状态14控制柜控制系