类风湿性关节炎能看好吗 类风湿性关节炎的临床治疗研究.docx

类风湿性关节炎能看好吗 类风湿性关节炎的临床治疗研究 摘要：类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)简称类风关，是以关节滑膜炎和关节外病变为主要临床表现的一种自身免疫性疾病。该病在中医属“痹证”范畴，认为其发病机制是因正虚感邪，风寒湿邪乘虚而入搏结于肌肉、筋骨，阻闭经络气血，留着关节筋骨，从而致关节肌肉酸楚难受、皮下结节、关节肿痛变形而成痹证。从现代医学与传统医学对RA的临床治疗入手，发觉目前以中西医结合治疗效果最好；从传统医学的辩证分型入手，希望找到与现代医学的切合点。探讨证明，早期发觉、早期治疗、早期联合用药对治疗RA很关键；传统医学在辨证分型方面仍须要做大量工作。 关键词：类风湿性关节炎；治疗；辨证分型 中图分类号：11593.22 文献标识码：A 文章编号：16737717(2007)07134805 现代医学认为，类风湿性关节炎是一种以关节和关节四周组织多系统性、炎性、慢性、多发性、对称性、反复发作性、多关节病变为主的全身免疫性疾病。滑膜炎长久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废而影响患者的生活质量。本病发病率高，国内成人患病率0.320.36，女性高于男性24倍。临床表现为突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉难受、屈伸不利为特征。伴有或游走不定、恶风寒；或痛剧遇寒则甚得热则缓；或重着而痛麻木不仁、晨僵、关节屈伸不利等。本病属中医的“痹证”、“历节风”等范畴。是难治性疾病之一。 1病因病机探讨 11现代医学病因病机探讨 目前，对于类风湿性关节炎的病因尚不明确，但是与下列因素有关：感染因子：虽尚无干脆感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可影响RA病情进展。遗传倾向：HLADR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列有相同的片断，称之为共同表位(shared epitope)，它出现在RA患者的频率明显高于正常人群，提示发病与遗传有关。另外受凉、潮湿、劳累、精神创伤、养分不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。 现代医学认为，类风湿性关节炎发病的主要机制是由免疫介导反应引起的。 12传统医学病因病机探讨 中医学虽无RA的病名、但依据其临床症状，本病属于中医学“痹症”范畴，又可称为“周痹”、“历节”、“顽痹”、“骨痹”等。论痹首见于内经，素问痹论篇云：“风寒湿三气杂至合而为痹。”所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿三气也；以冬遇此者为骨痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。 体虚感邪是RA发生的内在因素。素问刺法论篇日：“正气存内，邪不行干，邪之所凑，其气必虚”。 风寒湿邪是RA发生的外在因素。体虚感邪，当然是类风湿性关节炎发生的内在因素，但是假如久居寒冷之地，又缺乏必要的防寒措施或因其他缘由；久住潮湿之地；睡卧当风，感受寒湿，日久也可致病。故症因脉治指出：“风痹之因”“饥饿劳役，风邪乘之，则风痹之症作矣；”“寒痹之因”，“身居卑湿，湿气袭人，或冒风冲雨，湿留肌肉，内传经脉，或雨湿之年，起居不慎，而湿痹之症作矣”。 痹阻不通是RA发生的主要病机。体虚感邪，风寒湿入侵，内外相因，痹阻经络，不通则痛，则类风湿性关节炎发生。无论感风、感寒、感湿，三者均不离痹阻，而其所产生的痰、瘀又进一步成为新的病因而痹阻脉络，因此不通为其病机要则。故日：“痹者闭也，三气杂至，则经脉闭塞，气血不流，而痹斯作矣”(顾氏医镜)。 RA病机特点是本虚标实，正气亏虚为病之本，风寒湿热痰瘀为病之标。正邪盛衰的动态改变贯穿于疾病始终，反映了疾病不同阶段的标本特性。就病位来说，其病本在肝、脾、肾，其标在经络、筋肉、关节。 2治疗 21 西医治疗 211 药物治疗，目前，西医治疗RA药物的探讨取得进展，用药范围扩展。一线药物：即非甾体抗炎药，包括水杨酸类和其他药物(NSAIDs)，可以缓解RA症状，是RA的常用药物之一。这类药物对RA的免疫病理机制并无影响，对关节破坏没有治疗效果，副作用以胃肠道症状为突出表现，可以表现为消化道溃疡和出血。无成瘾性及依靠性。二线药物：即缓解病情药物，包括变更病情药(DMARDs)和细胞毒药物，为慢作用抗风湿药(SARDs)。适用于早期患者，能够改善关节症状并降低急性期反应。这类药物起效时间较长，除了改善症状外，还能抑制异样的免疫功能，及早运用可以限制骨病变，但是大多是药物有较大的副作用。三线药物：即糖皮质激素(SAIIDs)。糖皮质激素是目前最强的抗炎药物，对活动性、多发性关节炎或RA可快速改善功能，但是不能阻断RA的病程进展和关节破坏，有明显的副作用和药物依靠性，假如运用不当，其危害甚至大于RA的危害。 生物药物：是新兴的RA治疗药物，尚处于探究阶段。由于生物制剂具有药理作用选择性高和毒副作用小的优点，预期将有广泛的应用前景。 组织工程载体：此类药物可以缓解RA症状，有肯定疗效。协助治疗：如运用维生素。基因治疗：作为一种新的治疗方法，围绕免疫反应，细胞因子的活性和血管翳来绽开探讨。同位素药品：目前主要为核素一云克，这种药物主要由微量元素锝(Tc)和亚甲基二膦酸(MDP)两种有效成分组成。作为一种新的抗风湿药物，它具有标本兼治，毒副作用小，消炎镇痛效果好，有效率高的特点。 从运用状况以及探讨现状可以看出，目前并无特效药物，在治疗RA中主要以减轻难受、限制病情发展为主要目的。传统的西医药物虽然见效快，但是也存在一些问题，如毒副作用较大，不良反应较多，用药不够敏捷，简单产生药物依靠性，停药后症状简单反弹等不足；新近探讨的药物，虽然在某些方面能够相对避开传统用药的弊端，但是仍旧存在不少问题，偏重试验探讨而使临床探讨相对薄弱，试验探讨与临床用药相对脱节，造价较高，药价较高，加重患者经济负担等。这些问题使西医用药及探讨方面出现逆境。 212外科及其他治疗关节病变手术治疗：外科疗法包括滑膜切除术、关节清理术、关节囊剥离及肌腱延长术、关节融合术、截骨术、关节成型术、关节切除术和人工关节。免疫抑制性手术：双重血浆置换术即血液免疫净化治疗。这种手术方法目前主要用于治疗难治性RA。光量子血液疗法。对于多种疗法治疗无效和快速恶化的重症类风湿病人，如Felty综合症患者，除了用免疫抑制药物外，还可进行胸导管和胸腺切除以及切除脾脏。 从外科治疗来看，现代医学仍旧存在“头痛医头，脚痛医脚”的弊端，传统的手术治疗只是对已经出现的单个症状的针对干涉疗法，进行手术治疗受到病情发展的局限，是对已经形成的病理改变和功能受阻的一种补救措施；新的手术手段在临床中的有效性仍旧须要进一步论证，手术带 来的经济负担也是须要考虑的环节。另外，术后感染、运动以及患者的心理状态等生存质量问题也不容忽视。 由此不难看出，现代医学在类风湿性关节炎治疗方面虽然存在成效，但是某些不足仍旧不行避开；虽然外科、药物治疗双重人手，但是仍旧只能缓解目前症状而不能彻底根治；虽然运用不同的手段介入治疗，但是还是不能脱离药物维持；虽然短暂缓解症状。但是患者的经济、心理、生理等方面仍旧存在问题而影响患者的生存质量。现代医学在治疗类风湿性关节炎方面亟需摆脱逆境。 22 中医治疗 祖国传统医学对类风湿性关节炎的相关探讨由来已久。祖国医学的许多文献古籍对类风湿性关节炎都有所记载，同时，对其治疗也不断深化。发挥中医学整体观念和辨证论治的优势，呈现中草药高效低毒等特色，可以在类风湿性关节炎的治疗中有所收获，中医药界也正在从不同侧面为此努力。 221 内服用药单味药物：探讨表明，很多中药确有抗RA的物质基础，如雷公藤多苷、青藤总苷、昆明山海棠生物碱和总萜类内酯等，药理探讨表明这些有效成分具有抗菌、消炎、镇痛和免疫调整等多方面的生理活性，使中药对RA的治疗疗效准确、平安、副作用少等优点，临床已经显示了肯定的潜力和优势。目前，对此方面的探讨仍在进行。由此可以看出，中药治疗RA大有前景。经方治疗：目前对于治疗类风湿性关节炎的经方探讨主要为：当归四逆汤、桂乌汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤、四妙散和四物汤等。如当归四逆汤具有散寒除湿止痛、补益肝肾、阴阳双补之功，运用于RA病至后期，多表现为肝肾阴阳气血不足之证，疗效准确；桂乌汤在消退关节难受、缓解关节僵硬等方面有独到疗效；桂枝芍药知母汤以祛风除湿、温经散寒、滋阴清热而改善症状；防己黄芪汤祛风除湿、清热通络、化瘀止痛、补肝肾强筋骨；四妙散合四物汤用以治疗湿热或热毒阻络的RA。从文献整理中发觉，通过辨证加减运用经方治疗RA确有疗效，用药敏捷多变，毒副作用较小，可以长期服用，能够改善患者生存质量。但是同时也存在不足：起效慢；试验室探讨受限；仍旧须要结合西药治疗；虽然对单位药物的药理机制等比较明确，但是对于整个方剂的探讨不够等。自拟汤剂治疗：中医的特点在于从整体动身辨证论治，针对不同的症状，病情的发展而因人治疗，与此同时，敏捷的运用方药也是确保临床疗效的关键因素。随着对传统医学的逐步深化，许多医家不断探究，依据不同的病情发展、环境发展、社会因素干扰、个体差异等分别予以不同的治疗方法与方药，充分体现的中医药的优势。如自拟一白二乌汤治疗寒湿性类风湿性关节炎。基本方药为：白芍12g，制川乌(先煎)9g，制草乌(先煎)9g，当归10g，雷公藤9g，桂枝6g，防风12g，羌活12g，青风藤15g，乌梢蛇9g，伸筋草12g，生甘草6g。依据风寒湿实证与风寒湿虚证而敏捷用药，随证加减。用以温经散寒、祛风除湿。本方能改善本方能改善晨僵时间、关节痛数、关节肿数、难受指数、肿胀指数，能降低ESR，使得RF因子转阴。 自拟汤方的探讨层出不穷，充分显示了中医辨证施治的特点，敏捷多变，随证加减，与西药相比较疗效更好，但是在探讨中没有统一的诊断标准与疗效标准；视察指标也存在差异；不同的医家存在不同的理论指导、治疗方向与侧重点的差异而产生分歧。 在剂型方面，除了传统汤剂以外，还有中药口服液、散剂、药酒、片剂、膏剂、胶囊、饮剂、颗粒剂、丸剂、注射剂等。 由此看出，各种剂型便利患者用药，提高了药物的汲取利用度，充分显示了“以人为本”的医德；但是由于探讨水平的差异，探讨设计的不统一性，辨证用药的模糊性，疗效指标的不确定性，也给中医内服用药提出了问题。 222 中医外治除了中药的内服用药以外，中医外治也是传统医学的一大特色，包括针灸治疗、外敷、药浴、推拿等手段，以下分述之。针灸治疗：探讨证明，这种治疗手段可以调整免疫机制，影响体内自身激素分泌，调整神经传导。文献整理运用方法有：单纯针刺，灸法治疗，温针疗法，蜂针疗法，穴位注射法，火针疗法，埋线疗法，特别疗法，有耳贴压穴法，激光治疗法等。熏蒸与熏洗：熏蒸，即让患者接触煮沸的中药蒸汽肯定时间的一种治疗方法。熏洗，是通过蒸汽和热水的渗透途径经使药物之间作用于病变组织，发挥药物及物理温热作用，另外，药物煎煮中产生大量中药离子，以离子特性渗透皮肤，进入体内产生药物的治疗作用。药浴。外敷：热敷，即将中药熏蒸所用纱布与肯定时间，再用这种纱布敷于病变部位，反复更替药袋的一种治疗手段。药敷，即将药物粉碎，用姜汁等将其调为糊状。匀称摊于纱布上而敷于病变部位或有效穴位的方法；也可以将药物经过处理，用胶布固定于有效穴位。热矿泥外敷。推拿：推拿有肯定的手法，运用揉拿法类可以消炎止痛，使炎症产物随血液循环而排出。搓抖法类能促使局部发热，起到通经活络、疏风散寒。穴位注射。此外，还有新近探讨的汽化疗法、烫疗等，与以上提到的外治疗法在原理上有相同性，不再做述。 中药的外治法可以使药物干脆接触患者病变部位或有效穴位，可以起到内病外治的效果，使药物直达病所，有利于药物的汲取，易于操作，充分调动机体内外环境，平安牢靠，奏效快速。但是由于RA疗效标准不够统一，操作范围较广，探讨机理不够充分，所以，这些外治法很少单独运用，多协作内服用药治疗，这样就增加了疗效评价的难度。 文献整理中发觉，传统医学多采纳内治与外治相结合的手段治疗RA。中药内服加外治，可以更有效的加快、增加疗效，标本兼治，充分调动机体的主动性，增加机体的免疫功能。这种方法被认为是治疗类风湿性关节炎的有效方法。 23中西医结合疗法 在临床中也发觉，RA的主要症状为关节肿胀、难受。而西药起效快，缓解症状快速，可以较快的减轻患者的苦痛，但是也存在：须要长时期服药；毒副作用比较大；不良反应多；存在药物依靠性；患者生存质量下降等弊端；中药以辨证论治为原则，用要敏捷多变，毒副作用低，适合长期运用，但是直到目前为止：中医在相识RA及RA的症状分型上仍旧不能统一；诊断不很明确、详细；不管是外治还是内治，虽然各具特点，也还是因为诊断标准、视察指标、疗效判定标准的不统一性而影响推广；试验探讨较少；重复性较差，缺乏足够样本；近期疗效视察较好，远期疗效视察不足等不足。 近年来，不少同行清晰地相识到西医治疗与中医治疗各自的局限性，提出中西医结合或综合治疗RA。辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合，在类风湿性关节炎的治疗中尤为重要。目前，比较统一的相识认为：要早期诊断类风湿性关节炎；早期发觉进行性类风湿性关节炎；早期联合应用病情缓解药；留意新药物的作用；中西医结合；视察远期疗效。 3辨证分型 在辨证分型方面，现代医学与传统医学仍旧存在较大 分歧。 31传统医学探讨 目前中医对于RA的辨证分型不统一。依据将本病分为：热毒内盛型，治以清热解毒，方用证治准绳犀角散加减；气滞血瘀型，治以活血化瘀，方用医林改错补阳还五汤加减；寒湿阻络型，治以温经散寒，通络除湿，方用金匮要略乌头汤加减；正虚邪恋型，治以扶正祛邪，方用金匮要略黄芪桂枝五物汤加减。 通过整理文献，辨证分型整理如下。 活动期：风寒痹阻证：肢体关节冷痛、游走不定、遇寒则痛剧，关节屈伸不利、恶风畏寒、舌质淡红或苔薄白。脉弦缓或弦紧。治宜祛风散寒，温经通络。常用药物如羌活、独活、防风、桂枝等。代表方剂有防风汤、小活络丹等。 风湿痹阻证：肢体关节肌肉难受、重着、游走不定或肿胀、肢体沉重、恶风、小便不利，舌质淡红苔薄白或白腻，脉浮缓或濡紧。治宜祛风除湿，通络止痛。常用药物如羌活，独活、秦艽、薏苡仁、苍术等。代表方剂有蠲痹汤、七圣散等。 寒湿痹阻证：关节肿胀难受、痛有定处、遇寒则痛剧、硬僵屈伸不利、局部畏寒怕冷、舌苔薄白、脉浮紧或沉紧。治宜疏风散寒，除湿通络。常用药物如桂枝、白术、乌头、独活等。代表方剂有乌头汤、麻黄加术汤等。 风湿热郁症：关节红肿难受如燎、晨僵，活动受限。兼恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌红苔黄或燥。脉滑数。治宜疏风清热。常用药物如石膏、知母、黄柏、薏苡仁、生地、赤芍等。代表方剂有宣痹汤、白虎加桂枝汤、二妙散等。 寒热错杂证：肌肉关节红肿热痛、但局部有畏寒，或自觉发热而触之不热；或关节屈伸不利、得温则舒，甚则关节僵硬、变形，但发热恶寒、小便黄、大便干、舌红苔白或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。治宜温经散寒，清热除湿。常用药物如生石膏、黄芩、栀子、桂枝、麻黄、制附片、生姜、芍药、知母等。代表方剂有桂枝芍药知母汤、三妙丸等。 热毒痹阻证：关节红肿难受明显、得冷则舒，壮热烦渴、面赤咽红、便秘小便短赤，舌红或红绛，苔黄或黄腻脉滑数或弦数。治宜清热解毒，凉血通络。常用药物如水牛角片、生石膏、金银花、蒲公英、白花蛇舌草、丹皮、生地、玄参、紫草、板蓝根、桑枝等。代表方剂有清瘟败毒饮、银翘散、白虎汤等。 痰瘀互结证：关节漫肿日久、僵硬变形、屈伸受限、难受固定，舌质紫黯苔白腻，脉细涩或细滑。治宜活血祛瘀，化痰通络。常用药物如桃仁、红花、赤芍、香附、当归、地龙、白芥子等。代表方剂有身痛逐瘀汤合二陈汤、桃红四物汤、桃红饮加减等。 此期病理特点是邪气盛、病势急、关节症状明显、类风湿性关节炎的生化指标如：类风湿因子、C反应蛋白、血沉等多表现为明显异样。 稳定期：病情虽然好转，但因病人本身气血不足，或肝肾亏损，再加上活动期的攻邪治疗，使邪气未尽、正气更虚，因而形成本虚标实、虚实夹杂、症状困难多变的表现，其各项生化指标可轻度异样变更。 痰浊痹阻型：证见关节僵硬变形、屈伸不利难受固定不移，肢体重着。伴胸闷、痰多、困乏无力、舌质淡、苔白腻、脉沉滑。治则：化痰通络，佐以活血止痛，予蠲痹汤加减。 气血亏虚型：证见肢体肌肉酸痛乏力、活动后加剧、或关节变形僵硬，伴面色无华、头晕、心悸、气短、自汗等证。舌淡舌体瘦，或舌边有瘀斑、苔薄白、脉细弱或脉细涩。治则：补气养血、通经活络，予独活寄生汤加减。 肝肾阴虚型：证见久痹不愈，关节热痛，昼轻夜重，伴有腰膝萎软无力，头晕、耳鸣、五心烦热、舌红少苔或嫩无苔。脉细数或弦数。治则：滋补肝肾、养阴通络，予虎潜丸加减。 肾阳虚衰型：证见久痹不己，关节筋骨冷痛、麻木昼重夜轻，或关节僵硬变形、屈伸不利，伴面色咣白，腰膝酸软，四肢不温，小更清长，夜尿多。舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉细无力。治则：温补肾阳、宜痹通络，予金匮肾气汤加减。 缓解期：此期病人一般无典型症状与体征，偶因天气改变、而关节再次出现难受。其病机主为正虚为主，因而治则应以扶正固本为主，肾虚者补益肝肾，血虚者养血益气，方药以六味地黄汤、金匮肾气丸、人参养荣汤之类。 在辨证分型方面，由于两种医学有着不同理论基础，于是临床分型上始终不能得到统一，就使得诊断标准、试验病例标准、视察指标、疗效判定标准方面的不统一。现代医学主要侧重于试验室探讨，而传统医学侧重于临床表现，二者在理论基础以及探讨方向方面各有不同，也增加了二者在某种程度上的结合的难度。 32现代医学探讨 目前比较承认的是美国风湿病学会关于类风湿性关节炎的诊断标准(略，不再作述)。 对于RA的临床探讨，不论是现代医学还是传统医学都进行着不懈的努力，并且都取得肯定的成果，但是不论是西医治疗还是中医治疗都存在自身所不能克服的弊端，于是，中西医结合疗法呼之欲出。在不断的探讨与比较中，已经渐渐摸索出治疗RA较为全面的方法，两种不同理论的治疗方法相结合，可以扬长避短，并且从“以人为本”的角度讲，这种治疗方法可以有效的提高患者的生存质量，有效地解决了彼此的难题。早期发觉、早期诊断、早期确诊、早期联合用药是目前治疗RA的最关键的问题。 4突破口 目前，中医关于类风湿性关节炎的探讨渐渐增多，但是由于缺乏比较统一的标准，给探讨和比较带来了肯定的难度。通过探讨文献不难发觉，20032005年这段时间中，对于类风湿性关节炎的治疗探讨层出不穷，相关报道也屡见不鲜。就其水平而言，有辨证论治的疗效分析，有相关病例的报道，有专方、验方、自拟方及病案分析，也有试验探讨。虽然也有部分探讨采纳了比照的方法，但是却没有比较严谨的科研设计、随即分组、盲法的前瞻性探讨，这样就影响到探讨结果的可信性与可比性的相关评价。于是，尽可能的应用盲法进行类风湿性关节炎的前瞻性探讨意义重大。 41 试验探讨 在试验设计方面，有学者探讨已经探讨出适用于中医药评价的随机比照试验设计，即分层随机化、单个病例的随机比照试验、好用性随机比照试验和集团随机试验。其中，分层随机化与单个病例的随机比照试验对于RA的中医方面的探讨意义比较大。 随机临床试验的方法已经被全世界公认为评价干预措施效果的“金标准”方案，这在肯定程度上为中医药的试验设计与试验探讨供应了相关思路，这也是中医药与现代医学相对话的一个切合点，为中医药的现代化铺路。 42评价方法 421证候诊断证候是中医理论的核心内容，也是中医辨证论治的依据，也是中医相识生明机体的方法。中医证候诊断，能够体现中医的特色，也是进行试验探讨与临床探讨的基础。但是由于中医始终是一门阅历的临床学科，所以，其主观性也就不能避开、消退，只能尽量降低。 因此，证候诊断标准要依据不同的疾病、不同的病证、不同的发病阶段、不同的病理表现而制定、修改。 422证候计量方法 目前，证候计量多采纳以下几种方法：主症+次症法，症状积分法，综合评分法：将证候作为一个整体来综合评分。将症状、体征及客观检查结果均进行评分，最终综合后进行计量。 同时，为了削减计量方法的人为偏倚，国内外都在探究临床症状计量诊断的新方法。 中医证候诊断主要是定性的描述，定量的指标仍旧存在肯定的弹性，这就会给中医的临床诊断标准等方面增加困难，也会给中医的相关评价标准的客观性有所影响。今后仍旧须要探究相关的计量的方法，从而为中医临床的发展找到突破口。 类风湿性关节炎的临床探讨，只是传统医学与现代医学相结合的一个人手点，其目的就是将探讨RA相关的临床资料与临床实践为今后传统医学现代化供应范例。正确的方法指导，合理的试验设计，客观的临床指标，再加上有效的治疗，才能真正解决RA的难题，才能真正有效的将传统医学与现代医学相结合，才能真正的为人类的健康做出贡献。