【执业药师】药理学——第19章 治疗中枢神经退行性病变药.doc

【学前有嗑唠】在这里我提下一个平衡，我们可以这样记忆：7 Q$ l- u/ h( D& q$ a, 使人变得老实的递质（有利于休整）：Ach ，5-HT2 l 9 O9 M# D1 r% T. E使人变得外向的递质（有利于运动）：NA ,DA! q. j. D3 W$ 5 y% E帕金森是DA和Ach的失衡！4 i4 s' m4 O9 m9 L) （再有，大家要把递质和受体区分开，Ach ，5-HT，NA ,DA是递质，M,N,是受体，两者是钥匙和锁的关系）2 Z, a7 u2 Q* X! 解释下：Ach（乙酰胆碱）:兴奋M受体的作用是，抑制心脏 刺激腺体分泌 收缩胃肠道、泌尿系统平滑肌利于消化和排尿。N受体的作用是，在神经节和神经肌接头处释放Ach。近年的研究表明哈，它跟帕金森、老年痴呆密切联系，也是治疗神经功能障碍调节药的重要靶点。, m4 b& p' |* 4 R; C U. v& Z- L5-HT（5-羟色胺）：咱们接触的药中多是5-HT受体阻断剂，重摄取抑制剂抑郁症，5-HT增多所带来的阴性症状 当然，还有 酮色林5-HT2阻断降压。昂丹司琼5-HT3阻断止吐。NA（去甲肾上腺素）：,受体。正向、负向作用于心脏、心血管平滑肌、支气管平滑肌都跟运动有关。0 x2 l' ( n# W" k4 DA（多巴胺）：抗精神失常，是D2阻断。帕金森，一个重要的治疗思路是DA。胃复安（甲氧氯普安），是D2阻断，止吐。 f n/ Q4 s6 ?5 T% H（注：关于受体学说，现在一些大科学家都没怎么整明白呢，所以说，在这里，我只是给大家提供一种学习和理解记忆的思路，有牵强和不妥的地方请大家原谅！）最后，给大家留个问题：抗老年痴呆为什么主要用第二代的AchE抑制剂（四种：多、食、加、力）呢？（回复见答案）不能直接给Ach，因为进入体内会被胆碱酯酶直接水解掉。. a( y1 , 5 7 ; Y/ k$ z- V第一代的AchE抑制剂（新斯的明）不易进入中枢。% h. Y8 n, 1 l+ E& M【大纲要求啥，我们就学啥】4 h6 X* T, Y3 j- o* w9 U1.抗帕金森病药:（1）左旋多巴药动学特点、药理作用、临床应用及其不良反应（2）卡比多巴、司来吉兰、硝替卡朋、溴隐亭、恩他卡朋、普拉克索、金刚烷胺及苯海索作用机制、临床应用及其不良反应3 U2 O/ E. # n Y! g4 r2.抗老年痴呆症药:多奈哌齐、加兰他敏、利斯的明、石杉碱甲、美金刚的药理作用和临床应用及其不良反应【那，我们这就开始摇滚吧！】( i5 G+ t$ s0 L第一节抗帕金森病药# _$ O9 V4 L! l) d$ J帕金森病绝大多数发生于老年人。在我国55岁以上老年人中约有170多万帕金森病患者。常见的临床症状：进行性运动徐缓、静止性震颤、肌强直、姿势调节障碍，严重者伴有记忆障碍和痴呆等症状。 & l7 Z2 k# g6 J6 W7 $ u! e每年的4月11日为“世界帕金森病日”。这一天是帕金森病的发现者-英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日。【必要的基础知识】帕金森病发病机制-此消彼长!帕金森病患者由于黑质病变，DA合成减少，使纹状体内DA含量降低，造成黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势，使锥体外系功能失调，出现肌张力增高等帕金森病的症状。) g, u8 3 A4 v; , p& F 一、左旋多巴! / H# _* d1 V( 【药动学特点】真正发挥作用的只有1%，其他99%几乎都是副作用。 ' a2 g3 2 I. B+ I/ s口服在小肠迅速吸收，0.52h达峰值。血浆半衰期较短，约13h。药物必须以原形进入脑内才能发挥疗效，但大部分左旋多巴（99%）吸收后在肝脏、肠、心脏和肾等外周组织中脱羧生成DA。DA难以通过血脑屏障，故进入中枢的左旋多巴仅为用药量的1%左右，不仅疗效减弱而且外周不良反应增多。【药理作用】" 1 L/ s# K# k7 y& ?1.抗帕金森病作用* x% e+ * g+ i- X1 w左旋多巴进入中枢后转变为多巴胺，补充纹状体中DA的不足，使DA和ACh两种递质重新取得平衡，而产生抗帕金森病的作用。其作用特点是：& n1 m% j5 P! k, Y3 ! v( k3 z 起效较慢，23周后开始生效，16个月后才获得最大疗效。 对轻症及年轻患者疗效较好，对重症及年老衰弱者疗效较差。" m/ u; O: x- f# N, K$ I5 k$ F 对肌肉僵直及运动困难的疗效较好，而对肌震颤的疗效较差。2 D, O. l7 g) z5 C' |: h5 q: K2.内分泌系统作用 f G$ w6 L! K中枢多巴胺作用于垂体腺细胞，促进催乳素抑制因子释放，减少催乳素的分泌。- A0 A( z. # w$ x2 |5 t- K【临床应用】1.帕金森病：治疗各种类型帕金森病。. o8 % V% N: w1 _* w1 y, e但对吩噻嗪类抗精神病药引起的帕金森综合征无效，因吩噻嗪类药物已阻断了中枢多巴胺受体，使多巴胺无法发挥作用。【前后联系】见第20章。 ) U. z" s0 p8 / A2.肝昏迷：服用左旋多巴，在脑内转变成去甲肾上腺素，恢复正常的神经活动，从而使肝性脑病患者意识苏醒，但不能改善肝脏损伤与肝功能，故不能根治。【不良反应】6个-多而重要！注意引起该不良反应的原因。（1）消化道反应：80%出现恶心、呕吐和食欲减退等，与DA兴奋延髓催吐化学感受区D2受体有关。还可引起腹气胀、腹痛、腹泻等。兴奋特殊部位的D2受体。（2）心血管反应：左旋多巴在外周脱羧形成的DA，可引起轻度体位性低血压，继续服药可因耐受性而逐渐减轻或消失。另外，DA可兴奋心脏受体，引起心律失常、心绞痛和心动过速。-外周DA+心脏。' Y2 H" D2 T& 2 Y; N9 H" e9 u' （3）精神障碍：表现为失眠、焦虑、噩梦、狂躁等兴奋症状，尤其是高龄者可出现幻觉、妄想等，可能与DA作用于大脑边缘叶有关，需减量或更换药物。中枢。3 l0 E; i( M* M1 n7 X7 7 o（4）运动障碍：高龄患者出现头颈不规则扭动，皱眉和伸舌等不自主运动；年轻患者出现舞蹈样异常运动。此反应是由于服用大量左旋多巴后纹状体内DA浓度过高，DA受体过兴奋所致中枢。（5）“开-关”现象：多发生于持续服药1年以上的患者。即突然多动不安（开），而后又出现全身性或肌强直性运动不能（关），两种现象可交替出现。多见于年轻患者。 （6）排尿困难：老年人更易发生。0 & e6 U* f, q9 C6 F7 C% O' i, w二、卡比多巴左旋多巴的“完美媳妇儿!”$ A( t* P: m1 V! o 为外周氨基酸脱羧酶抑制剂（真好！），不能通过血脑屏障进入脑（太好了！），单用无抗帕金森病作用（多么低调啊！）。0 |* 1 M$ / T和左旋多巴合用时，可抑制外周的左旋多巴转化为多巴胺，降低外周DA的生成，减少副作用，同时使进入中枢神经系统的左旋多巴增加，使循环血中左旋多巴含量增高510倍，因而可使较多的左旋多巴到达黑质-纹状体而发挥作用，从而提高左旋多巴的疗效。卡比多巴单独使用无明显药理作用，主要与左旋多巴合用治疗各种原因引起的帕金森病。卡比多巴+左旋多巴合用（天作之合！）：8 L& g7 Y3 x: E; e9 d' ? 减少左旋多巴剂量； 明显减轻或防止左旋多巴对心脏的毒性作用该毒性作用是由外周DA引起的；1 : n+ m! I+ J/ h3 y- N 在治疗开始时能更快达到左旋多巴的有效治疗浓度。; |( : A, M9 3 W$ z9 【非主打药物】1.司来吉兰: c# 5 a: k' z【作用机制】-减少支出，节流。【对比】左旋多巴增加收入，开源。" u8 w3 O) g" $ g* y4 % D5 " o w（1）抑制纹状体中的MA0-B（B型单胺氧化酶），减少DA降解，增加DA在脑内的浓度。 8 q% 0 S! y( 8 B" m（2）抑制突触处DA的再摄取而延长多巴胺作用时间。& b& Q6 k. y; u0 a: R5 r! P（3）抑制DA氧化应激过程中羟自由基和超氧阴离子的形成，从而保护黑质DA神经元，延缓神经元变性和帕金森病症状的发展。【临床应用】. q& ; c; 8 _! v单独使用无效。常与左旋多巴合用，可减少后者的剂量和副作用，使左旋多巴的“开关”现象消失。1 f5 r- v& e6 s: z【不良反应】偶有兴奋、失眠、幻觉、恶心、低血压和运动障碍等。大剂量有可能引起高血压危象。2.恩他卡朋5 t8 f/ o # b) s) m【作用机制】是一种选择性外周儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂，不能通过血脑屏障，故不影响脑内COMT。本药能延长左旋多巴半衰期，使更多的左旋多巴进入脑组织。【临床应用】" w( R. C0 t# D# W+ c O4 y单独使用无效。常与左旋多巴合用，可明显改善病情，稳定帕金森病患者的日常生活能力和运动功能，尤其适用于症状波动的患者，延长“开”期，明显缩短“关"期。【不良反应】 d1 J, B7 B6 T6 W0 O9 A) 长期应用的不良反应为运动障碍、恶心、腹泻及尿液颜色呈现红棕色等。3.硝替卡朋抑制COMT的作用强，毒性低。不易通过血脑屏障，与左旋多巴合用只抑制外周的COMT，增加左旋多巴生物利用度。小结：前3个都是单独使用无效，必须跟左旋多巴合用，减少后者的用量。其中司来吉兰可以使开关现象消失；恩他卡朋尤其适用于症状波动患者，延长“开”期，明显缩短“关”期。7 S* G7 3 ' o4.溴隐亭D2受体强激动药大剂量时用于帕金森病。6 G! v' p w( Y E. H% ) z（1）小剂量-激动结节-漏斗通路的D2受体，抑制催乳素和生长激素释放，用于治疗溢乳、闭经、经前期综合征，缓解周期性乳房痛和乳房结节的症状，也可治疗肢端肥大症和女性不孕症。( D0 H5 P0 r% " g8 u（2）大剂量-激动黑质-纹状体通路的D2受体，用于治疗帕金森病。对震颤的作用较明显，常用于左旋多巴疗效不好或不能耐受者，特点是显效快，作用时间长。不良反应：恶心、头痛、眩晕、呕吐、腹痛。也可出现低血压、多动症、运动障碍及精神症状。 5.普拉克索可单用，亦可联用。选择性激动D3受体，单独应用对早期帕金森病有改善，尚可减轻帕金森病患者的抑郁症状。与左旋多巴联合应用治疗症帕金森病，可降低左旋多巴的剂量，减轻症状波动现象。与左旋多巴联用时最常见的不良反应：运动障碍。! e3 8 K5 1 w- Y$ E8 H9 i6.金刚烷胺促进DA合成，抑制DA再摄取。原为抗病毒药，在预防流感时意外发现有抗帕金森病作用。机制：促进患者黑质-纹状体内所保留的完整的多巴胺能神经末梢释放DA，增强突触前DA的合成和抑制DA再摄取，并有直接激动DA受体及较弱的抗胆碱作用。 抗帕金森病的特点：显效快，持续时间短，应用数天即可获得最大疗效，但连用68周后疗效逐渐减弱。与左旋多巴合用，可协同增强药效，减少左旋多巴剂量及不良反应。用于不能耐受左旋多巴治疗的帕金森病患者，对震颤麻痹有明显疗效，对肌肉僵直、运动徐缓均有缓解作用。不良反应：长期应用因儿茶酚胺释放，外周血管收缩引起：下肢皮肤网状青斑、踝部浮肿。老年患者大剂量应用可引起幻觉、谵妄。7.苯海索（安坦）中枢胆碱受体阻断剂。【曾经辉煌过，现已退居二线】【独特之处】对抗精神病药引起的帕金森综合征也有效。 $ R/ " k- v# _6 e$ b+ E& p胆碱受体阻断药曾经是治疗帕金森病最有效的药物，自从左旋多巴问世，抗胆碱药已经退居次要位置。主要用于轻症患者、由于不良反应或禁忌证不能耐受左旋多巴以及左旋多巴治疗无效的患者。$ W( q7 Z, x9 e机制：阻断中枢胆碱受体，减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用。抗震颤效果较好，改善僵直及运动障碍疗效不如左旋多巴。对继发症状如过度流涎有改善作用。0 N9 , X1 " T M! r# W! D$ _; 不良反应：较多但轻微，如口干、散瞳、视力模糊、尿潴留、便秘等。窄角型青光跟、前列腺肥大慎用。【前后联系】传出神经系统阿托品外周胆碱受体阻断药。' w1 G' S1 c# j. m0 z9 |第二节抗老年痴呆症药1 C9 T5 ; z/ |* Z老年痴呆症是一种认知功能障碍和记忆损害为特征的神经退行性疾病。胆碱能神经元退行性病变（胆碱能神经兴奋传递障碍、中枢神经系统内乙酰胆碱受体变性、神经元数目减少等）是造成老年痴呆症认知障碍的重要因素之一。8 M5 ?7 n2 ) G' 5 Z老年痴呆症主要有：阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆以及混合性痴呆（二者并存）等类型。其中，大约有70%为AD。目前全世界约有2600万人患老年痴呆症。; G; u# b( L1 Q' B3 t / ; n6 H; e) k6 B ( J4 j2 j( Q7 g# t" k4 P- y$ P4个胆碱酯酶抑制剂+1个特殊药。【前后联系】为什么不用新斯的明？不能进入CNS。( X2 J+ m- ) |+ w$ l% m: u1.多奈哌齐-可逆性胆碱酯酶抑制剂。对CNS胆碱酯酶选择性高，使脑内ACh增加，改善脑细胞功能。用于轻、中度AD的治疗。' A( S$ 4 l5 % p, 6 不良反应：腹泻、肌肉痉挛、恶心呕吐、失眠和头晕。& G! J; 4 J9 o2.加兰他敏没有肝毒性可望成首选。胆碱酯酶的竞争性抑制剂，对神经元中的胆碱酯酶有高度选择性，在胆碱能高度不足的区域（如突触后区域）活性最大。主要用于治疗轻、中度AD，用药68周后疗效显著，但没有肝毒性，可望成为治疗AD的首选药。此外，还可用于重症肌无力、进行性肌营养不良、脊髓灰质炎后遗症等。 W% X2 m) , ; A$ v9 H不良反应： 治疗初期主要有恶心、呕吐及腹泻等。3.利斯的明尤其适用于合并心/肝/肾疾病者。胆碱酯酶抑制药，对中枢AchE的抑制作用强。同时可抑制丁酰胆碱酯酶。对轻、中度AD患者有效，尤其适用于患有心脏、肝脏以及肾脏等疾病的AD患者。改善记忆力、注意力和方位感等认知能力的效果显著。具有安全、耐受性好、不良反应轻等优点，+ O3 H4 G$ u; A: A5 C, d! Y+ D不良反应：最常见的是恶心、呕吐及腹泻。3 f$ 3 / O) E# E( m" 4.石杉碱甲是中国学者从石杉科植物千层塔中提取的生物碱，是一种高选择性的胆碱酯酶可逆性抑制剂。适用于老年性记忆功能减退及老年性痴呆患者。口服吸收完全，生物利用度为97%。) U/ U; N( G- # Z5.美金刚美国FDA第一个批准治疗中度与重度AD的药物。4 o; f5 d: h4 ( b# w 是一种非竞争性NMDA（N-甲基-D-天门冬氨酸）受体阻断剂，可能通过降低谷氨酸能的兴奋性神经毒性作用，保护神经元，以改善学习记忆障碍。口服生物利用度约为100%。单用或与AchE抑制剂同时使用，可使AD患者的认知功能显著改善，延缓疾病的进展，同时具有很好的耐受性。. W2 : |1 z& g: C n2 F* J不良反应：常见幻觉、意识混沌、头晕、头痛和疲倦