【临床路径】卵巢良性肿瘤诊疗常规.doc

卵巢良性肿瘤诊疗常规一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）（二）诊断依据。根据妇产科学（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.妇科检查子宫一侧或双侧可触及包块、光滑、活动。2.盆腔超声提示。（三） 纳入标准1.妇科检查子宫一侧或双侧可触及包块、光滑、活动，边界清晰。2.B超提示附件区囊肿5公分或畸胎瘤。3.妇科肿瘤标记物正常。4.无基础疾病、无合并症及并发症，无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断时。（四）排除标准1.不符合纳入标准者。2.严重的内外科合并症，需要治疗者。3.术后病理诊断为恶性者。4改变麻醉方式者。（五）治疗常规1.手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2.手术途径：经腹腔镜或开腹。3.抗菌素预防性应用。4.对症治疗。5.完善术前各项检查。（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能；（3）血清肿瘤标记物；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部X片。（7）根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔CT等。（六）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（七）术后住院恢复7天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照国家基本药物目录和抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4.术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。2卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病程记录开检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情、围手术期注意事项签署各项知情同意书手术手术标本常规送石蜡组织病理学检查吧（必要时块速冰冻）术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：妇科级护理常规普食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿常规肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物宫颈TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行腹部超声，盆腔CT，肠道及泌尿系造影阴道擦洗长期医嘱：妇科级护理常规普食患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术手术野皮肤准备配血（必要时）术前禁食水阴道准备肠道准备其他特殊医嘱长期医嘱：级护理禁食水保留腹腔引流管，记引流量（酌情）留置导尿，记尿量监测生命体征临时医嘱：今日在在全麻或连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术抗菌药物治疗补液，维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备通知患者晚22时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名护士签名时间住院4日（术后第1日）住院5-6日（术后第2-3日）住院第6-10天（术后第4-出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化完成病程记录注意腹腔引流量（必要时，酌情使用）注意观察体温、血压等上级医师查房完成病程记录拔除腹腔引流管（酌情）分析病理报告上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：级护理流质饮食（排气后）抗菌素可停留置导尿管临时医嘱：换药（必要时）酌情使用止吐、止痛药物补液、维持水电解质平衡其他特殊医嘱长期医嘱：级护理半流质饮食（根据情况）停腹腔引流记量（酌情）临时医嘱：换药复查血、尿常规出院医嘱：通知出院向患者交代出院注意事项及复查日期主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.医师签名护士签名