【临床路径】胆囊良性病变择期手术诊疗常规.doc

胆囊良性病变择期手术诊疗常规【概述】 胆囊良性疾病是由于胆囊结石、息肉等引起的胆囊病变。【诊断标准】1、 曾有急性右上腹部疼痛近期无发作史等症状明显。2、 腹部B超或CT提示胆囊壁增厚、萎缩、息肉、或结石。3、 胆囊造影不显影或脂肪餐后收缩功能差。【纳入标准】1、 符合诊断标准。2、 无急性右上腹疼痛和Murphy阳性者。3、 无其它伴发疾病。4、 年龄18-60岁。5、 无腹部手术史。【排除标准】 不符合纳入标准者。【治疗常规】1、手术（1）手术指证：符合纳入标准。（2）麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2、药物（1）术中及术后三天应用抗生素。（2）术中麻醉用药。3、检查（1）术前：血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、凝血四项、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、乙肝五项、全导联心电图、胸部正位片、腹部彩超。（2）术后：血常规、肝功能。【出院标准】1、切口/甲愈合。2、体温正常、血象正常。【质量标准】1、平均住院日：10天。最低住院日：5天。2、疗效标准：治愈好转率98%，病死率1%。3、手术部位感染率（SSI）3%。武陟县人民医院胆囊良性病变择期手术临床路径编码：010 疾病名称：胆囊良性病变适用对象：慢性胆囊炎结石、胆囊息肉拟行：胆囊切除术住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日预期住院天数：10天/实际住院天数： 天预期手术住院天数：2天/实际术前住院天数 天住院日数第一天（住院日）第二天（手术前一日）第三天（手术日）日期临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：三级 首次病程及入院记录住院诊察床位费取暖/降温评估生命体征护理级别：三级 住院诊察 床位费 归档各项检查结果术前讨论及术前小结取暖/降温护理级别：一级 住院诊察 床位费 整理手术记录取暖/降温处置与手术测血压、脉搏、呼吸静脉采血下达手术及麻醉通知书签署手术、麻醉同意书科室内会诊及术前讨论术野皮肤准备术前8小时禁饮食药物过敏试验留置胃管留置尿管肌肉注射静脉输液静脉推注胆囊切除术硬外麻醉或全麻吸氧多参数生命体征监测检查血常规尿常规自动分析粪常规+潜血肝功能肾功能电解质 血糖 淀粉酶凝血四项艾滋病抗体丙肝抗体梅毒抗体乙肝五项 全导心电图 胸部正位片腹部彩超ABO血型鉴定RH血型鉴定会诊麻醉科、手术室会诊药剂皮试药物不明生理盐水平衡液10%葡萄糖生理盐水头孢他啶（过敏时改环丙沙星）5%葡萄糖盐水10%氯化钾针生理盐水10%葡萄糖5%葡萄糖盐水甲硝唑 阿托品 咪唑安定 芬太尼 异丙酚 氟马西尼套管针生理盐水平衡液卫生材料 一次性胃管 胃肠减压器 一次性导尿包引流袋营养排泄活动适当活动适当活动适当活动医疗卫教给患者告知书并进行说明护理及卫教入院宣传；入院护理评估、患者检查指导；住院基础护理、饮食指导术前注意事项；术前指导；术前病人物品准备；术前心理护理术前注意事项；术前指导；术前病人物品准备；术前心理护理变异有 无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜住院日数第四天（术后第一日）第五天（术后第二日）第六天（术后第三日）日期临床评估护理级别：一级 住院诊察 床位费 取暖/降温 护理级别：一级 住院诊察 床位费 取暖/降温 护理级别：一级 住院诊察 床位费 取暖/降温 处置与手术尿管护理胃管护理口腔护理腹腔引流管护理多参数生命体征监测静脉输液拔除尿管胃管护理腹腔引流管护理静脉输液口腔护理拔除胃管拔除腹腔引流管大换药静脉采血静脉输液检查切除标本病理检查血常规 肝功能肾功能电解质腹部B超检查会诊药剂生理盐水10%葡萄糖5%葡萄糖盐水10%氯化钾针头孢他啶（环丙沙星）5%葡萄糖盐甲硝唑生理盐水10%葡萄糖5%葡萄糖盐水10%氯化钾针头孢他啶（环丙沙星）5%葡萄糖盐甲硝唑生理盐水10%葡萄糖5%葡萄糖盐水10%氯化钾针头孢他啶（环丙沙星）5%葡萄糖盐甲硝唑卫生材料营养排泄活动卧床休息适当活动 适当活动医疗卫教护理及卫教术后护理及注意事项；用药指导；观察病情；术后心理护理；各种引流管护理；术后生活护理；术后卧床指导病情观察；分级护理；康复指导；功能训练；各种引流管护理病情观察；分级护理；康复指导；功能训练；变异有 无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜住院日数第七天（术后第四日）第八天（术后第五日）第九天（术后第六日）日期临床评估护理级别：三级 住院诊察 床位费 取暖/降温 护理级别：三级 住院诊察 床位费 取暖/降温护理级别：三级 住院诊察 床位费 取暖/降温处置与手术检查会诊药剂卫生材料营养半流质饮食半流质饮食普通饮食排泄活动适当活动适当活动适当活动护理及卫教病情观察；分级护理康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理康复指导；功能锻炼变异有 无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜住院日数第十天（出院日）日期临床评估护理级别：三级 住院诊察 床位费 取暖/降温 处置与手术拆线中换药检查药剂卫生材料营养普通饮食排泄活动护理及卫教出院指导变异有 无有 无有 无医生签名护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜