成人危重症患者营养支持的指南.doc

. .成人危重症患者营养支持指南20162016年1月16日，美国肠外肠营养学会与危重病医学学会联合发布新版成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南，该指南将在2月份肠外肠营养杂志与CCM杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。A营养评估A1-根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠营养治疗中获益的可能性最大。A2-根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。A3a-我们建议在可能的情况下，以与没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。A4-根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。B启动肠营养B1-我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h启动肠营养。B2-对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠营养。B3-根据专家共识，我们建议对于大多数的科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠营养的。B5-根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠营养，直到患者充分复或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠营养需要谨慎。C肠营养量C1-根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以与疾病严重程度轻（例如，NRS-20023或者NUTRIC评分5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以不需要特殊的营养治疗。C2-我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周对患者结局的影响是一样的。C3-根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h达到预期量。在48-72h到需要尽量到达目标热卡以与蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠营养的临床效益。C4-我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。D耐受性监测与肠营养是否足够D1-根据专家共识，我们建议每天对肠营养的耐受性进行评估。我们建议应该避免不合理的暂停肠营养。我们建议对于进行诊断性试验或者操作，需要进食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以与防止营养摄取量的不足。D2a-我们建议GRV（胃残留量）不作为ICU患者肠营养的常规检测项目。D2b-我们建议，对于仍然在使用GRV的ICU，应当避免对于GRV<500ml，而没有其他不耐受的体征的患者使用肠营养。D3a-我们推荐使用肠营养方案，以增加总体目标热卡供应量。D3b-根据专家共识，我们建议使用基于总体量的营养方案或者考虑全面的、多策略方案。D4-根据专家共识，我们建议使用肠营养的患者，需要评估反流误吸的风险，同时应该积极主动地采取减低反流误吸风险的措施。D4a-低于反流误吸高风险患者，我们推荐使用幽门后途径进行肠营养。D4b-根据专家共识，我们建议对于高风险患者或者对一次性胃肠营养不耐受的患者，使用连续性输注。D4c-我们建议，对于反流误吸高风险患者，如果临床可行，应使用促进胃肠运动的药物（胃复安或者红霉素）（证据质量低）。D4d-根据专家共识，我们建议应使用相应的护理措施减少反流误吸和VAP发生的风险。对于所有ICU气管插管接受肠营养的患者，床头均应抬高30-45度同时每天两次洗必泰漱口。D5 根据专家共识，我们建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠营养反流误吸的标记。根据专家共识，我们建议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志。D6 根据专家共识，我们建议肠营养不能因为腹泻而立即中断，而是继续营养，同时评估ICU患者腹泻病因，做出合理的治疗措施。E选择合理的肠营养组分E1-根据专家共识，我们建议在ICU启动肠营养时，使用标准的局和配方。我们建议在科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方。E2-我们建议免疫调节的肠配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以与核苷酸）在科ICU中不应该常规使用。对于创伤性颅脑损伤以与外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配方（证据质量很低）。E3-目前我们还不能做出任何推荐关于在ARDS以与严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以与抗氧化制剂（证据质量低至很低）。E4a-我们建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）。E4b-根据专家共识，我们建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。我们建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以与不可溶性纤维素。我们建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。F辅助治疗F1-根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的科以与外科ICU患者中，在标准肠营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。我们建议如果存在腹泻的证据，可以在24h分次补充10-20g的发酵的可溶性纤维素。F2-尽管在综合ICU中使用被研究过的益生菌种以与菌株似乎是安全的，我们建议只能选择性的在已经证实益生菌安全同时可以获益的一些科以与外科患者中使用。目前我们还不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌的建议（证据质量低）。F3-我们建议对于需要特殊营养治疗的危重症患者，可以联合使用抗氧化维生素以与微量元素，剂量可以参考报道的危重症患者中的安全剂量围（证据质量低）。F4-我们建议在危重患者的肠营养制剂中不常规添加谷氨酸盐（证据质量中等）。G肠外营养时机G1-我们对于低营养风险患者（例如NRS-20023或者NUTRIC评分 5），在入ICU7天如果无法保证自主进食同时早期肠营养不可行，需要使用肠外营养（证据质量很低）。G2-根据专家共识，对于高营养风险患者（例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6），或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠营养，我们建议尽早启动肠外营养。G3-我们建议，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10后通过肠途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在危重症患者中，一些肠营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。H当肠外营养有指征时，使肠外营养的功效最大化H1-根据专家共识，我们建议使用方案以与营养支持小组协助制定策略使肠外营养的功效达到最大化，同时减少肠外营养相关的风险。H2-我们建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（20kcal/kg/天或者预计热量需求的80%），同时供应充足的蛋白质（1.2g/kg/天）（证据质量低）。H3a-我们建议在危重症患者开始使用肠外营养一周，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必须脂肪酸的缺乏，最多了补充100g/周，分成2次补充（证据质量很低）。H3b-其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油），较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益；但是在目前我们还无法做出推荐，因为在美国缺乏此类脂肪乳剂。当这些脂肪乳剂可获得时，根据专家共识，我们建议当危重症患者需要使用肠外营养时，可以考虑使用。I呼吸衰竭I1-我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。I2-根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。I3-根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。J肾功能衰竭J1-根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。J2-我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。K肝功能衰竭K1-根据专家共识，我们建议对于肝硬化以与肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管容量的消耗、水肿、门静脉高压以与低蛋白血症。我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者一样的推荐意见。K2-根据专家共识，我们建议对于急性或者/以与慢性肝脏疾病的ICU患者，首选肠途径作为营养供应途径。K3-根据专家共识，我们建议急性或者/以与慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠营养配方。对于存在脑病的ICU患者，如果已经采用了一线治疗方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。L急性胰腺炎L1a-根据专家共识，我们建议启动营养评估，通过对患者疾病严重程度的评估用于指导营养治疗。因为疾病的严重程度可能变化很快，我们建议频繁多次的评估喂养耐受性和需求，从而指导特殊的营养治疗。L1b-我们建议对于轻度急性胰腺炎，不要提供特殊的营养治疗，而是只要能够耐受尽快开始经口进食。如果发生意料之外的并发症或者无法在7天开始经口进食，可以考虑开始特殊的营养治疗（证据质量很低）。L1c-我们建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻/口肠管，以营养性喂养的速度进行输注，同时在液体容量复完成后（入院24-48h后）尽快达到目标量（证据质量很低）。L2-我们建议重症急性胰腺炎患者，启动标准的聚合配方进行肠营养。尽管免疫加强的配方是很有前途的，但是目前还没有足够的证据用于做出推荐（证据质量很低）。L3a-我们推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者，首选肠营养（证据质量低）。L3b-我们建议重症急性胰腺炎患者既可以使用经胃途径或者经空肠途径进行肠营养，因为这两种途径在耐受性和临床预后方面是没有区别的（证据质量低）。L4-根据专家共识，我们建议中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受肠营养，需要采取措施提高耐受性。L5-我们建议重症急性胰腺炎患者，接受早期肠营养可以考虑添加益生菌（证据质量低）。L6-根据专家共识，我们建议对于重症急性胰腺炎，当肠营养不可行时，在胰腺炎发病一个星期后可以考虑启动肠外营养。M创伤&创伤性脑损伤&开放性腹部M1.创伤M1a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24-48h）开始高蛋白的聚合肠饮食（证据质量很低）。M1b-我们建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以与鱼油的免疫调节配方（证据质量很低）。M2.创伤性颅脑损伤M2a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24-48h）开始肠喂养（证据质量很低）。M2b-根据专家共识，我们建议TBI患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使用标准肠营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。M3.开放性腹部M3a-根据专家共识，我们建议对于不存在肠道损伤的开放性腹部外伤早期开始（伤后24-48h）开始肠营养。M3b-根据专家共识，我们建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因，额外增加15-30g蛋白/L。能量需求参考其他ICU患者。M4.烧伤M4a-根据专家共识，烧伤患者如果胃肠道功能良好，同时自主进食不足以满足估计的能量需求时，需要提供肠营养。当肠营养不可行或者无法耐受时，需要启动肠外营养。M4b-根据专家共识，我们建议如果可行烧伤患者使用间接热量测定进行能量需求的评估，而且每周重新评估。M4c-根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白摄入量在1.5-2g/Kg/day。M4d-根据专家共识我们建议烧伤患者极早期（4-6h）开始肠营养。N脓毒症N1-根据专家共识，我们建议严重脓毒症/脓毒症休克患者在诊断之后，一旦完成复以与血流动力学稳定之后（24-48h），开始肠营养。N2-我们建议无论营养风险程度的高低，在严重脓毒症/脓毒症休克急性期，不要单纯使用肠外营养或者联合使用肠肠外营养（证据质量很低）。N3-目前我们还不能做出关于硒、锌以与抗氧化剂在脓毒症患者中的使用，由于研究结果的不一致性（证据质量中等）。N4-根据专家共识，我们建议在脓毒症开始阶段提供营养性喂养（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周增加至80%以上的目标量。我们建议1.2-2g蛋白/kg/day。N5-我们建议在重症脓毒症患者中不常规使用免疫调节配方（证据质量中等）。O大手术后O1-根据专家共识，我们建议所有的ICU术后患者进行常规的营养风险评估（NRS-2002或者NUTRIC评分），而不是使用传统的营养蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以与转铁蛋白水平。O2-我们建议如果术后24h可以耐受，则启动肠营养，因为较肠外营养和STD,肠营养患者的预后更好（证据质量很低）。O3-我们建议外科ICU术后肠营养患者，常规使用免疫调节配方（包括精氨酸以与鱼油）（证据质量中等到低）。O4-我们建议对于困难术后患者，例如持续肠梗阻、肠吻合、开放性腹部外伤以与需要血管活性药物维持血流动力学稳定，使用肠营养。每一个案例均需要进行个体化安全性以与临床评估（证据质量低至很低）。O5-根据专家共识，我们建议，对于接受上消化道重大手术，肠营养不可行的患者，应该启动肠外营养（只有估计治疗需要持续7天以上）。术后不能立即考虑启动肠外营养，而应该观察5-7天，除非患者为高营养风险患者。O6-根据专家共识，我们建议术后进食时，患者在可疑耐受的情况下可疑进食固体食物，同时第一次饮食不需要是清液。P慢性危重病P1-根据专家共识，我们建议慢性危重症患者（机械通气时间>6天，持续性脏器功能不全需要住进ICU>21天者）进行积极的高蛋白肠营养治疗。如果可行，可以使用抗阻力运动项目。Q肥胖Q1-根据专家共识，我们建议，不能维持自主进食的肥胖危重症患者在入住ICU的24-48h开始肠营养。Q2-根据专家共识，我们建议肥胖的危重症患者的营养评估，除了需要关注常规指标外，还需要关注反映代综合症的生物标志物，评估基础疾病以与判断炎症水平。Q3-根据专家共识，我们建议肥胖的危重症患者的营养评估需要关注可以导致肥胖相关的心血管事件和死亡率增加的证据，包括中心型肥胖，代综合症，骨骼肌减少症，BMI>40，SIRS以与其他并存疾病。Q4-根据专家共识，我们建议肥胖危重症患者使用高蛋白地热卡营养，以保存无脂体重，加快脂肪动员同时减少营养过度导致的代并发症。Q5-根据专家共识，我们建议，对于所有等级的肥胖患者，肠营养的目标不要超过通过间接热量测量获得的预计目标能量的65-70%。如果间接热量测定法无法获得，我们建议使用基于体重的计算公式，BMI 30-50的患者11-14kcal/kg（实际体重），BMI>50的患者22-25kcal/kg（理想体重）。我们建议蛋白质的摄入围是，BMI30-40的患者为2.0g/kg（理想体重），BMI>40的患者2.5g/kg（理想体重）。Q6-根据专家共识，我们建议，如果可行，在成人肥胖ICU患者中使用低热量肠营养配方，同时减低非蛋白热量与蛋白热量的比值。尽管在肥胖患者中存在增强的免疫反应，可能意味着在肥胖患者中是免疫调节配方是有益的，但是目前还缺乏相应的结局数据，无法做出推荐。Q7-根据专家共识，我们建议肥胖危重症患者需要额外监测用于评估高血糖、高脂血症，的进展，高碳酸血症，液体过负荷以与肝脏脂肪累积的进展。Q8-根据专家共识，我们建议接受过减重手术的肥胖ICU患者，在开始静脉输注含糖液体或者开始营养治疗前，需要补充硫胺素。除此之外，对于也需要考虑对微量营养素包括钙、硫胺素、维生素B12、脂溶性维生素（A/D/E/K）、叶酸、微量元素铁、硒、锌以与铜缺乏的评估和处理。R临终患者R1-根据专家共识，我们建议对于救治无望或者处于生命终末期的患者，使用人工营养和补充水分不是必须的。提供人工营养和补充水分的决定需要基于最佳的证据，最佳实践，临床经验以与判断，以与与患者、患者家属/其他授权人进行有效的沟通，同时需要尊重患者的自主权与尊严。6 / 6