护理_文书书写规范标准.doc

. . 协和骨科医院表格式护理文书书写规根据省医疗机构表格式护理文书书写规和省中医医院护理文件书写规要求，结合我院具体情况制定护理文书书写格式，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、与时、完整、规，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间4042之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依次类推。 5、注意事项：在体温单4042横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。年龄要填写具体岁数，不足1岁写月数，不足月数写天数。患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。如未请假离院或拒测体温时，则相应体温不描绘，下次体温与上次不连线，护士应在互联记录单上记录。测量体温的脉率，常规每日1次。新入院与手术后体温正常者每日测体温、脉搏、呼吸三次（8Am-4Pm-8Pm），连续测三日，以后每日测计一次（4Pm）。若体温37.5以上者改为每日四次（8Am-12N4-4Pm-8Pm）,连续三天体温正常后，改为每日一次。体温39以上者改为每日六次，连续三天体温低于39后，可改为每日四次，连续三天体温正常后改为每日一次。住院患儿3岁以一般免测脉搏、呼吸、血压，有医嘱时遵医嘱执行。（一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。若降温后体温反而不升，则将蓝“×”画在本次与下次时间的间格线上，用蓝虚线相连，下次体温与上升体温相连接。 3、体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。（二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。（三）呼吸曲线的绘制 1、呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相邻。也可用红色笔一阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。（四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。 3、大便以次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“O”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以O/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示，灌肠2次后排便4次以4/2E表示。 4、小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。 5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。 7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏填写“卧床”。 8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。体温单参考格式见附件1二、医嘱单 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏写“未用”二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。 4、同一时间执行的医嘱可在上下两栏签名与执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。 5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号。如结果为阳性需用红色墨水笔填“+”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。 三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）患者护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果与反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断与页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、首页首次记录日期栏要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、在相应栏目与时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏，记录栏只填数字。4、与时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以与治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间与引流情况等。5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情与时规记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量与输血过程观察结果等。7、规记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以与经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时据实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏签全名。10、患者病情突变根据医嘱需转入ICU者，更换ICU危重患者护理记录单，应在危重患者护理记录单上注明转单原因。若本页未用完应用蓝或黑笔从表格左下角最后一行向又至最后一次记录的下一行右上角打一斜杠“/”，两种记录单相互应用时记录时间应紧密衔接。11、具体书写格式如下：手术记录：处理医嘱者交“预术”，如：“定于明日9Am行.手术”，手术当日交“进入手术时间”，术后回房按术后常规交班，并进行疼痛评估；全麻清醒病人与硬外麻和腰麻者术后每半小时测P.R.BP(T按常规或医嘱测量)1次，连测6次至平稳。全麻未清醒者生命体征测至清醒后平稳；出入量记录：日间出入量由白班小结1次，在白班最后一次记录的下方划一条蓝或黑横线，同时将日间总入量和总出量分别记录在相应栏；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录下划一红横线，于横线下写上“24小时总出入量”字样并分别将总入量和总出量填入相应栏，并将出入量记录在体温单栏。12、记录频次要求：原则上随病情变化与时记录，凡使用心电监护者日间按护理级别观察记录心电监护指标和病情变化，夜间根据病情至少4小时记录1次（10Pm6Am）；手术连续记录3天，班班交接；特殊检查治疗用药随时记录。13、入院评估表当班完成。8 / 8