巧治便秘_老年性糖尿病便秘的中医证治.docx

巧治便秘_老年性糖尿病便秘的中医证治 病历简介 患者,男,76岁。2009年10月3日初诊。患2型糖尿病已有25年,血糖高,血脂高,血压正常。始终用西医、西药治疗,病情基本稳定,血糖始终在910 mmol/L。近几年来大便不畅,干湿不定,在当地卫生院医生告知用黄连素或黄连能治糖尿病,于是口服黄连素,3次/日,4片/次(100 mg/片),服约3个多月,因苦于大便秘结而求助于中医治疗。患者干瘦,面色黑滞,腰酸背痛,大便45天1次,虚坐努责,下如羊屎,有时需用手挖,非常苦痛,用西药泻剂,起先有效,近日用之,只有腹痛,大便仍不能下,中医调理,当地中医皆用大黄、番泻叶之属,也用过峻泻药,如甘遂之类。后来我处,按其腹平软,无明显块状物和压痛,查餐后血糖23 mmol/L,并觉口干舌燥,烦渴引饮,自带茶水,舌红少津,少苔,脉沉细。从症状分析,为津枯液亏之证,江中无水,何以行舟?即以养阴生津,滋水增液之法,用增液汤合五仁丸加减:大生地30g,玄参15g,麦冬12g,鲜石斛30g,西洋参5g(另炖),桃仁10g,杏仁10g,火麻仁10g,郁李仁10g,肉苁蓉10g,天花粉15g,陈皮5g,大黄粉3g(冲)。7剂。并嘱请西医调整西药的降糖药剂量,中西医协作治疗,并告知停服黄连素。 7天后复诊,自觉全身比前舒适,大便顺畅,但无力排便,有时气喘吁吁,便后全身乏力,即以原方去大黄,加黄芪30g,山药30g,黄精30g,继服14剂。 三诊时,血糖限制较好,大便1次/日,量少便软,即改用自制胶囊剂调治:三七粉50g,苦瓜粉100g,西洋参100g,大黄30g,黄连50g,水蛭30g,共研细粉后,用0号胶囊套服,3次/日,5粒/次。并依据大便次数增减胶囊数量,若大便次数多,可停服,大便不畅,宜加大剂量,或增加服药次数。如此调治半年,停服中药,仍服西药(糖尿病药),大便正常。 学生 糖尿病患者出现便秘是常常会遇到的并发症,一般常不作治疗,今所述患者何以要来治疗?大便通畅对患者有何重要意义? 老师 糖尿病患者在临床上目前比较多见,但多在西医的专科或专家门诊治疗,很少选择纯中药治疗,多中西药同治。因为,中药中至今没有明确降低血糖或尿糖的药物和处方,而西药中有各种不同的降糖药物,还有胰岛素之类,这点作为一个中医师应当明白。但中医通过间接的途径,如滋阴降火、养阴清热、生津养液、调整五脏、益气生津等方法,能够达到降糖的效果,因此,中医中药要像西医西药那样立竿见影的效果目前还没有,但预防并发症中医中药能发挥很好的作用。所以,我认为,糖尿病应当中西并治,扬长避短,各取所长,是一种主动有效的好方法。糖尿病的临床表现“三多一少”为典型的症状,虽当今很少见到这样的症状,但其基本病机为阴津亏损,燥热内盛,久而久之,经络失养,脏腑失调,形成恶性循环,而渐成本病。一旦诊断为糖尿病,由于津伤阴亏,燥热偏盛,肠燥便秘是常见的并发症,但这些病人由于得病后饮食限制(饮食疗法),又要加强体育运动(运动疗法),所以常见大便不多,有的23天1次,大便性状多为干结,由于不甚苦痛,又为常见之症,故患者常不作治疗,很多医生也常不予治疗,但这是燥热内盛的表现,详细来说是血糖没有很好限制所致。中医认为血中之糖为血中伏火,所以,清除血糖能降血中伏火,故中医药中的清热泻火、滋阴清火,凉血清热、苦寒泻火之剂都有不同程度的清除血糖的作用。本案是因血糖没有限制好,内热偏盛,津液枯燥,以致大便秘结,而又非常苦痛,多处治疗,效果不佳,故求助于中医药治疗,其实是早该引起重视,早应中医药协作治疗。 糖尿病患者的大便通畅与否对诊断和治疗都有重要意义。由于阴虚燥热,肠道失润,而致排便困难,阴虚燥热与血糖的凹凸亲密相关,所以提示血糖偏高,或血糖不稳定,胰岛功能衰退,在中西医治疗中必需留意血糖的限制,同时注意中医的辨证论治。糖尿病的致命损害是并发症的出现,其中之一是糖尿病性神经病变,植物神经病变可见胃肠道的张力低下,出现便秘,尤其是老年性、久病不愈的患者肯定要留意这个问题。所以,对糖尿病患者长期不愈的便秘,或顽固性便秘,及便秘带来严峻苦痛患者,肯定要中西医结合进行治疗,千万不能忽视。 学生 便秘一症,对糖尿病患者是一个非常重要的信号,在临证时肯定要询问清晰,并进行主动的治疗,老师所用的增液汤合五仁丸是否可作为糖尿病患者便秘症的专方? 老师 就一般糖尿病患者的基本病机,即阴虚燥热来说,本案的处方可作为专方运用。其中生地、玄参、麦冬、鲜石斛、西洋参、天花粉为滋阴增液、养阴生津之品,以增水行舟;桃仁、杏仁、火麻仁、郁李仁、苁蓉、大黄为通腑润肠、排泄秽浊之品,以推波助澜,推陈出新。其中几味药需进一步说一下,以供临床应用时参考。方中鲜石斛养阴、生津、清热,为扶正益阴之佳品,鲜品不仅价廉物美,而且效果比干的石斛制品要好,如枫斗之类,所以有鲜品尽量用鲜品;西洋参益气、养阴、生津,为气阴同补之佳品,糖尿病患者可长期服用,可代茶、可入药;桃仁为活血化瘀、润肠通便之品,久病不愈,必需祛瘀活血,以提高疗效;杏仁开肺利气、润肠通腑,肺与大肠相表里,宣肺能通腑,与桃仁合为痰瘀同治之剂,以通腑散积;苁蓉补肾、通腑、扶正,对年高便秘用之颇宜;郁李仁、大黄清热、活血、泻下,为治标之佳品,能增加肠道的蠕动,促使排便,但往往会出现短时间的腹痛。这是本方关键的几味药,也是我长期应用的体会。 学生 老师在处方后嘱其停服黄连素,我曾见报道:服用黄连素和黄连能促使胰岛细胞再生,对糖尿病有肯定好处;同时,在祖国医学中也有用黄连治疗消渴的方药,如千金方中的黄连丸就是专治消渴的名方,老师为什么要其停服?请予释疑。 老师 你说的都是事实,也很好,的确黄连在古代用于治疗消渴,也有很好的效果。然而,不能一模一样,不加辨证,黄连终归不是一味明确的降糖药。黄连,在中药中是属于清热解毒,泻火燥湿药,性味苦寒,在本草新编中记载:“黄连,入心与胞络,最泻火,也入肝,宜少用不宜多用,可治实热不行治虚热。”说明白黄连是祛邪清热毒之品,用于实证尚可,虚证不用或少用为宜。所以,历代医家常用于湿热泻痢及一切热毒之证,如伤寒论中的葛根黄芩黄连汤、大黄黄连泻心汤等,后世有香连丸、脏连丸等皆取其黄连清热燥湿之功。在古代也有治疗消渴的记载,而且很详细,现告知你一则记录,不妨一试,近效方记载:“治消渴能饮水,小便甜,有如脂麸片,日夜六七十次:冬瓜一枚,黄连十两,上截冬瓜头去穰,入黄连末,火中煨之,候黄连熟,布绞取汁。一服一大盏,日再服,但服二三枚瓜,以瘥为度。”这里的症状描述和治疗方法,都明确地说明是当今所谓的糖尿病,所以可以验证试用。但这里有冬瓜汁养阴生津的作用,协作黄连泻火清血中伏火的作用,若单纯用黄连治消渴除非实火旺,内热盛者。用黄连也必需辨证论治,所以本案再用黄连使燥热更盛,大便更干,故不宜用,需停服。 学生 老师在复诊时还用了大剂量的黄芪、山药、黄精,这对治疗便秘有好处吗?我始终不能理解,请老师能赐予讲解并描述。 老师 这3味中药是医患所皆知的补益药,是补脾益气为主的常用药,尤其黄芪健脾补气作用很好,补气升阳;山药补益脾肾之品,为六味地黄丸三补之一;黄精补养脾阴兼能补气之佳品,古时谓“神仙所服食之品”说明补虚扶正作用很好。本案为老人,年高久病,一派虚羸之象,在大便顺后要刚好进补,以标本同治,不至于泻伤正气,这亦是我们临床所要时刻留意的问题,尤其老年人及虚羸损弱之体,否则常病去人亡,这是我们治疗中的最大失误,不行不知!同时,这些药物对糖尿病有肯定的治疗效果。现讲一个真实的案例:胡适当时病得很重,糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病心脏病,在当时(1920年秋)西医认为病已不行治。以为“劫数难逃”后请中医陆仲安诊治用大剂量的黄芪、黄精、党参等,治愈了胡适的病。上海天厨味精的创始人吴蕴初,也是一个糖尿病患者,用过胰岛素、西药,他留学日本,精通化学,但治疗效果不好,后有人劝其服用黄芪,但病情如故,后改用山药,自服山药后尿中糖分渐渐削减,直至消逝、病愈。这两则案例说明3味中药对消渴病有很好的治疗作用。但也说明并非一模一样都有效,这里存在着正确的辨证论治问题,如黄芪用于胡适治疗效果很好,用于吴氏却无效,而山药有效了。3味药虽不干脆能通便,但能调整脏腑功能,促使整体康复,真可谓“不治便秘能通便”。 学生 在三诊时既然大便正常,何以还须要带药,而且是自制的胶囊剂,还要长时间服用,而所订的胶囊剂的药物我也难以理解,如用黄连一味,老师在前诊时要停用黄连素,这里为什么又用上黄连? 老师 胶囊剂其实如中医药中的丸剂一样,“丸者缓也”病情缓解后,大便顺畅了,必需善后调理,以巩固治疗。尤其老年人及久病患者必需要进行这样的调治。其中药物三七、苦瓜、大黄、黄连、水蛭、西洋参共6味药各司其职,标本兼治,为笔者几十年临床阅历总结的验方,长期服用对2型糖尿病患者有较好的治疗作用。三七、水蛭活血化瘀,改善血液循环,促使新陈代谢,对久病不愈的糖尿病患者,有防治并发症的作用;苦瓜、西洋参益气养阴,提高免疫力,达到扶正祛邪的作用;大黄、黄连苦寒泻火,清热解毒,清除体内邪毒,其中大黄不仅是通腑泄浊,也有活血化瘀的作用,黄连不仅能再生胰岛细胞,而且能解一切火毒热毒,很多糖尿病患者常抗病力差,邪毒常易侵扰人体各个部位,黄连有清热解毒的作用,而其燥湿之弊,在其他诸药的佐使下已不再会使大便干结,故可大胆用之。所以,本方很适合糖尿病患者服用。 苦瓜重点介绍一下,苦瓜又名天荔枝、锦荔枝、癞瓜,因其表面有凹凸不平的疙瘩,状若荔枝。目前蔬菜市场上可买到鲜品,超市里可买到干品,药房里尚不多见。它是药食兼优之品。可炒制各种苦瓜菜,它又称“君子菜”即“以苦自任,不沾染别人”。其有清暑涤热,明目解毒,养阴生津之功。 现代探讨发觉,其有明显的降低血糖的作用,所以,是糖尿病患者志向的佳蔬,值得信任。作为药用,宜以粉吞服,或入煎,也可常吃苦瓜菜,如凉拌苦瓜,在制作时,不要将苦瓜水焯后的汁水弃掉,要作药饮用。