胆源性急性胰腺炎早期治疗探讨_胆源性急性胰腺炎住院几天.docx
胆源性急性胰腺炎早期治疗探讨_胆源性急性胰腺炎住院几天 关键词 胆源性急性胰腺炎 早期治疗 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.047 资料与方法 20062009年收住胆源性急性胰腺炎(BAP)病人46例,男26例,女20例;年龄2173岁(平均46.7岁),>65岁者7例。将46例诊断病因明确的BAP病人依据血中总胆红素含量、胰腺病变程度(CT检查提示)及全身脏器状况,将BAP分为四类:轻症非梗阻型,轻症梗阻型,重症非梗阻型及重症梗阻型(急性胰腺炎病变,轻重符合中华医学会外科学会胰腺学组2008年诊断标准)。其中轻症非梗阻型6例,轻症梗阻型12例,重症非梗阻型20例,重症梗阻型8例。本组资料中十二指肠乳头严峻水肿3例,狭窄2例,胆总管Vater壶腹部纤维性狭窄并结石2例,其余均为胆囊结石、胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石梗阻所致。本组BAP诊断依据为:胆绞痛病史,上腹部压痛,血、尿检查淀粉酶明显上升,B超或CT提示胆总管结石(伴或小伴胆总管扩张)和胰腺实质及胰外组织炎症性变更,必要时辅以胰胆管逆行造影(ERCP)帮助诊断(如十二指肠乳头炎、乳头狭窄等)。体格检查:除上腹部或腰背部压痛外,巩膜可出现不同程度黄染; 试验室检查:总胆红素>17.1mmol/L,以干脆胆红素增高为特点。 方法:入院后急行血、尿淀粉酶、血胆红素、肝胆胰B超及胰腺CT增加扫描等检查,依据上述检查结果并结合临床将病人分别归于下述四类: 轻症非梗阻型(胰腺病变轻、胰腺局部无明显出血坏死、胰周无明显渗液积聚,总胆红素17.lmmol/L);重症非梗阻型(胰腺病变严峻,胰腺局部明显出血、坏死,胰周明显渗液积聚,远处器官可能受累,总胆红素17.lmmol/L),对于全部早期BAP病例(一般2周内)均争取采纳主动的非手术治疗。主要措施包括:入院后即禁食、持续胃肠减压、预防性运用抗生素、全胃肠外养分或发病后6天经口胃腔置空肠上端养分管支持养分、H2受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁)和(或)离子泵阻断剂(洛赛克)及生长抑素类药物(如奥曲肽)等,待胰腺完全复原稳定、渡过急性炎症期后择期手术(本组保守治疗23周后一般可择期手术)。但在治疗过程中,对于轻症梗阻型胆源性急性胰腺炎病人,在严密视察胆道梗阻状况改变3672小时后胆道梗阻无好转(可通过血中总胆红素含量及持续胃管引流物的)色和量作出推断)行急诊胆道手术,同时引流胰床。而对于重症梗阻型胆源性急性胰腺炎依据病因不同确定是否采纳经内镜乳头括约肌切开术(EST)治疗解除梗阻,或在保守治疗3648小时后依据胆道梗阻状况而确定是否急诊手术。 结 果 本组回顾性资料中轻症非梗阻型6例,发病后2周内非手术治疗待病情稳定后择期手术3例,术中对可疑胆道病变者行胆道造影检查,以确定在胆囊切除术同时是否加作胆道探查术(单纯胆囊切除术2例,胆囊切除+胆道探查术1例)。轻症梗阻型12例,发病后2周内非手术治疗,2周内中转手术2例。重症非梗阻型20例,2周内非手术治疗,其中中转手术治疗3例。重症梗阻型8例,早期非手术治疗2例,3672小时内行EST 3例,视察期间中转手术3例。本组治疗中均痊愈出院,无死亡病例。 讨 论 胆源性胰腺炎手术时机的选择各家看法不一。提倡早期手术者认为:早期手术去除Vater壶腹部嵌顿之结石,能防止胰腺进行性坏死,提高生存率。然而,主见延期手术者则认为:急性胰腺炎,特殊是重症急性胰腺炎早期手术治疗并发症多,可能出现全身应激性功能代偿,加重全身性炎症反应综合征,而保守治疗有利于病人渡过早期严峻应激反应期,改善全身各脏器状况,有利于晚期手术。张圣道教授认为对BP的均治疗首先要鉴别有无胆道梗阻,凡伴有胆道梗阻者,应急诊手术或早期手术,目的为解除胆道梗阻;凡无胆道梗阻首先行非手术治疗,待病情缓解后再为病人作胆道手术1。Oira等认为:结石在胆道内迁移或乳头部结石梗阻并不肯定会引起胰腺炎,即使胆管内有结石,也并非须要急诊手术。更有学者提出:在BAP早期甚至连行ERCP或Oddi括约肌切开取石术这类手术都不宜施行。中华医学会外科学会胰腺外科学组举荐:急性胰腺炎伴有胆道梗阻时应急诊手术或早期手术,而以胰腺病变为主的则实行非手术治疗2。本组病例根据上述原则进行处理,结果回顾分析发觉:有胆道梗阻的BP早期手术并发症及病死率均低于延期手术者,而无胆道梗阻的BP病人延期手术的并发症发生率与早期手术者无差异。有专家对胆源性重症胰腺炎的临床治疗进行了较深化的前瞻性探讨,结果发觉胆源性重症胰腺炎早期(2周内)亦可保守治疗3。因此,我们主见伴有胆道梗阻或伴有化脓性胆管炎的BP病人应刚好手术为宜,而无胆道梗阻的BP病人主见延期或个体化相结合的处理原则,首先应主动非手术治疗,主要包括抑制胰酶生成及分泌,改善胰腺等脏器的微循环,同时用抗生索预防或治疗己发生的胆道感染及防止肠道细菌移位,通过主动的外科保守治疗,限制病情,促使全身状况好转,为延期手术创建有利条件。但对于轻症梗阻型和重症梗阻型两类胆源性胰腺炎者,在严密保守治疗期间,主要视察下列几项指标供中转手术作出选择:巩膜皮肤黄染及血胆红素改变;腹部体征改变;体温改变;WBC改变;持续胃肠减压是否引流出胆汁性胃液;定期B超。CT检查视察胆管直径改变及胰腺转归状况。假如非手术治疗过程中有以下状况者,主见刚好手术治疗:血尿淀粉酶持续上升;伴有高热或各种检查提示伴有胰腺组织坏死感染;伴有MODS、ARDS休克、DIC等严峻并发症者。事实上,在临床工作中,合并胆管梗阻的各类胰腺炎中胆道系统症状特别重的病人并不多见。依据我们的体会,绝人多数病人经严格保守治疗后可部分或完全解除胆道梗阻。当然,即使中转手术治疗亦不肯定能够逆转病情,更有可能使病情进一步恶化。我们认为梗阻型胆源性胰腺炎也并不肯定要急于优先解除梗阻,通过抗炎等治疗后,胆管壁粘膜水肿消退,胆总管梗阻多能再通黄疽会渐渐消退亦能起到早期手术治疗之效。 总之,我们认为,胆源性急性胰腺炎多数均可保守治疗,待胰腺炎症水肿消退、病情稳定能耐受手术后再刚好手术解除胆道外科性疾病,防止再次复发。 参考文献 1 张圣道.重症急性胰腺炎诊疗草案.胰腺病学2001.1:46-48. 2 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国好用外科杂志,2001,21(9):513-515. 3 佘袅,戚国辉,张圣道,等.胆源性重症胰腺炎手术时间的选择.中国好用外科杂志,2000,20(6):353-355.
