腹腔镜胆囊切除术后胆漏腹腔镜胆囊切除术后胆漏的处理体会.doc

第 1 页 共 4 页腹腔镜胆囊切除术后胆漏 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的处理体会中图分类号R657.4文献标识码B文章编号1005-0019(2022)7-0126-0220_3 年 6月到 2022 年 6 月间,我院共施行 LC(腹腔镜胆囊切除术)1400例,术后发生胆漏 14 例。现对 14 例胆漏的处理进展回忆性总结,讨论 LC 后胆漏的处理方法,并报告如下。1 临床资料1.1 一般资料:本组 14 例,男 4 例,女 10 例,年龄 19 到 65 岁,平均 40.2 岁。发生率为 1%。1.2 方法:本组 14 例术后均放置肝下胶管引流,术后连续 3天有胆汁流出或一次胆汁引出量大于 100ml 即诊断为胆漏。11例胆汁引流量为 5020_ml/d,12 周胆漏自行停顿,经保守治疗治愈,治疗要点在于通畅的肝下引流和控制感染。2例为胆总管灼伤:1 例经保守治疗治愈,通畅的肝下引流及控制感染和生长抑素的应用,术后第 15 天夹管,术后第 18 天拔管治愈;另一例因肝下及管引流不畅而再次行胆总管 T 管引流术治愈。1 例因胆总管畸形而误认为是胆囊管致横断伤,后转到西南医院开腹行胆总管空肠吻合术治愈。第 2 页 共 4 页2 结果全组 14 例全治愈,保守治疗 12 例(占85.7%),再次手术 2 例(占 14.3%)。随访 11 例,失访 3 例,随访率 78.6%,随访半年到 6 年,未发现反复胆道感染,胆管狭窄及继发性胆管结石,影像学检查未见异常。3 讨论胆漏是 LC 术后常见并发症,胆漏的主要原因有:肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊管残端漏,迷走胆管损伤和胆囊床毛细胆管渗漏等,均是 LC 后胆漏的常见原因1。急性胆囊炎时胆囊管炎症水肿,上钛夹时容易切割致钛夹脱落或夹闭不全;此外,钛夹具有热传导性,电疑时假设接触钛夹那么可能导致胆总管灼伤,本组有 2 例属此种情况。胆漏一旦发生,如不能及时发现,妥善处理,将会导致严重后果。如何处理胆漏比拟复杂,胆漏量小(100ml/d),并发全腹膜炎表现者,B 超、CT 检查腹腔大量积液者,或 ERCP 明确为主胆管横断,胆管壁破口大,胆囊管残端漏,引流范围较大的副肝管损伤者,应及时开腹再手术,并根据术中情况选择适宜的手术方式。假设在术后 72h 以上,患者一般情况差,部分炎症重,年龄 60 岁以上,甚至伴有休克者,不应勉强行一期修复或重建术,宜选择平安的分期手术,先行经胆管近端插管外引流。待渡过危险期,3个月后再行胆肠 Rou_-Y 吻合术2。主要方法为:(1)保守治疗,包括保持肝下引流通畅,控制感染,营养支持及生长抑素的用。(2)再次手术,包括胆总管 T 管引流及胆总管-空肠吻第 3 页 共 4 页合。我院采用以上方法治疗均获成功,现将处理体会总结如下。(1)本组中有 11 例考虑为迷走胆管损伤和胆囊床毛细胆管渗漏,肝下胶管引出液为淡血性,混有胆汁,量为 50 到 100ml,肝下胶管外接负压吸引器并保持其通畅,无腹膜炎体征,无胆道感染征象,动态监测 B 超腹腔无积液,2 到 4 周后胆漏自行停顿获得治愈。故 LC 术后胆漏假设肝下胶管引流不多(小于20_ml),无腹膜炎体征,无胆道感染征象,动态监测 B超,CT 或腹穿无腹腔积液,不考虑主胆管(如左右肝管及胆总管)的横断伤,大多数可经保守治疗均可治愈。(2)本组中 1 例胆总管电灼伤致胆总管穿孔,肝下胶管引流量大于 20_ml/d,最多达 380ml/d,经肝下胶管引流,外接负压吸引器,保持引流的通畅,控制感染,应用生长抑素于术后第 15 天方式夹肝下胶管(当时引流量约 220ml),于术后第 18天拔除肝下胶管观察无不适治愈出院。故胆漏大于20_ml/d,在保持肝下胶管引流通畅,控制感染,密观病情下保守治疗可获成功。(3)对于严重的胆管损伤,如胆总管横断,胆管壁较大的缺损,大多需要外科手术处理,可根据情况行胆总管端端吻合术或胆总管-空肠吻合术(Rou_-Y 吻合术)。微创技术在处理胆第 4 页 共 4 页漏的方面具有良好效果,ERCP 在胆漏的诊疗中具有重要的作用4。(4)通畅的肝下引流是治疗 LC 术后胆漏成败的关键。我们认为无论胆漏量的多少均可通过通畅引流和控制感染治愈,绝大多数 LC 术后胆漏可经保守治疗治愈,关键在于通畅的肝下引流,发生胆漏时,假设不及时引流,胆汁积于腹腔可引起胆汁性腹膜炎继发细菌感染而危及生命,故通畅的肝下引流非常关键,在保守治疗过程中密观病人有无腹痛,腹胀,发热,黄疸及腹膜炎体征的同时,可行 B 超,CT 或腹穿动态观察,假设发现腹腔积有胆汁,应果断手术探查。