川崎病的诊断与治疗进展 川崎病的诊断与治疗.docx

川崎病的诊断与治疗进展 川崎病的诊断与治疗 关键词 皮肤黏膜淋巴结综合征 诊断 治疗 进展 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.009 川崎病(KD)是一种以全身血管炎为主要病变的儿童急性发热出疹性疾病，1967年由日本学者川崎富作首先报告。诊断标准几经修订，目前多沿用日本2002年修订的第5版诊断标准；治疗目的是限制全身血管炎性反应，防止冠状动脉瘤及血栓栓塞；阿司匹林仍为本病首选药物，静脉注射丙种球蛋白，国际上举荐单剂为2g/kg，国内有报道单剂1g/kg也可达到同样效果；关于糖皮质激素治疗，目前尚有不同看法，虽不是治疗禁忌，但也不是首选用药。 川崎病(KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征是自限性疾病，但预后及其严峻程度取决于心血管是否受损，尤其是冠状动脉病变。近年来，尽管在KD治疗上获得了诸多进展，但仍有众多问题有待探讨。如KD是否必需应用糖皮质激素和KD静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG)的剂量问题等。 病 因 本病病因未明，由于有发热、皮疹、淋巴结肿大，且有肯定的流行性、地方性，与某些感染性疾病相像，急性期又存在明显免疫障碍，早期应用大剂量IVIG治疗有效，推想属于感染免疫性疾病，但尚未证明。近年来有关细菌(葡萄球菌，链球菌)毒素介导学说1、感染免疫介导学说2等均有报道，但更趋向于感染、遗传易感及细菌超抗原介导学说3。由于病因未明，给临床诊治探讨及预防治疗工作带来诸多困难。 诊 断 日本KD探讨委员会1987年修订标准：发热持续5天以上，抗生素治疗无效；病初手脚实性肿胀和复原期指(趾)端膜状脱皮；皮疹，主要为躯干多发性红斑，但无结痂及疱疹；双眼结膜一过性充血，但无渗出物；口唇鲜红、干裂、出血、口腔及目腔黏膜弥散性充血，有杨梅舌；急性非化脓性颈淋巴结大，直径1.5cm。具备以上5项即可诊断本病，假如存在冠状动脉病变，则具备4项也可确诊。 第3届国际KD会议修订的诊断标准：发热持续5天以上；肢体末端改变，在急性期有手足硬性水肿，掌跖及指(趾)端有红斑；在复原期甲床皮肤移行处有膜样脱皮。皮疹，多型性红斑，躯干部多，不生水疱和痂皮。双眼睑结膜充血。口腔黏膜：口唇潮红，杨梅舌，口、咽部黏膜弥散充血。非化脓性颈淋巴结大，直径1.5cm。发热加上述主要体征4项即诊断。疾病不能被其他已知疾病所说明。上述标准强调发热是必备条件，需解除其他疾病后方可诊断，如病毒感染、溶血性链球菌感染(暴发、猩红热)、葡萄球菌感染(中毒性休克综合征)和耶尔森菌感染(耶尔森菌感染约10%病例临床表现符合KD诊断)。冠状动脉瘤或扩张的特征性变更也可见于耶尔森菌感染和慢性活动性EB病毒感染。 日本2002年修订的第5版诊断标准：发热5天；双侧结膜充血(无渗出物)；唇及口腔所见：口唇绛红、皲裂、杨梅舌、弥散性充血；皮肤变更，多形态红斑，皮疹；肢体变更：(急性期)手掌，足底及指(趾)端潮红，硬肿。(复原期)指趾端甲床及皮肤移形处膜样脱皮；非化脓性淋巴结肿大，常为单侧1.5cm，上述主征5项以上可诊断；4项加冠状动脉瘤或扩张，除外其他疾病亦可诊断。 超声心动图的诊断标准超声有肯定的局限性：KD早期(35天)超声可不出现变更，23周检出率最高，因而失去了IVIG治疗的最佳时机。KD仅有1/3患儿有冠状动脉病变；由于超声窗、仪器及操作人员的娴熟程度影响诊断，假如不强调超声，将会使诊断扩大化。超声对冠状动脉扩张诊断标准：5岁以下冠状动脉内径3.0mm；5岁以上冠状动脉内径4.0mm；冠状动脉某一节段的内径超过相邻节段的内径的1.5倍。超声对冠状动脉扩张的诊断标准：轻度扩张：内径4.0mm；中度扩张：内径4.07.0mm；重度扩张：内径8.0mm(即巨大动脉瘤)；第1节内径超过相邻节段内径(AO)比值0.3，8.0mm的巨大动脉瘤少有消退，2年内约1/4发生心肌梗死，近1/2发生狭窄或闭塞，是儿童时期缺血状心脏病的主要缘由。 KD可累及各个系统。诊断要留意的问题：心血管：心肌炎占5%，心包炎加少量的心包积液，心力衰竭，心肌损害占25%，冠状动脉损害占2030%；呼吸系统：咳嗽，偶有肺梗死。消化系统：腹痛、腹泻，肝功能损害，黄疸。泌尿系统：蛋白尿、尿沉渣中白细胞计数增高。神经系统：面瘫、肢体瘫痪、无菌性脑膜炎。关节：肿痛。 治 疗 目的是限制全身血管炎性反应，防止冠状动脉瘤形成或血栓性堵塞。 阿司匹林：为本病首选药物，为环氧酶抑制剂，具有抗感染、抗血小板作用。国内常用剂量3050mg/(kg日)，分34次口服，美国采纳剂量20mg/(kg日)，每日4次，连服14日。如超声心动提示冠状动脉正常或可疑时，阿司匹林 改为每35mg/(kg日)，共23个月。 IVIG：探讨证明早期静脉输入免疫球蛋白加口服阿司匹林治疗可降低KD冠状动脉瘤的发生率。目前主要早期(发病710天)静脉注射，可阻断引起血管损伤的免疫反应，降低血小板凝集功能。国际上举荐运用IVIG单次剂量2g/kg、1012小时输入，国内有报告单次剂量1g/kg，也可达到同样效果。 糖皮质激素：目前国际上尚有不同看法，虽已不是治疗的禁忌，但也不是首选用药，适用于KD并严峻心脏炎伴心功能不全或对IVIG治疗不反应病情难以限制者；IVIG不反应者可运用激素追加疗法。即KD诊断明确后予IVIG治疗后36小时，发热不退(体温38)或退热后27天再次出现发热并伴至少1项KD的主要临床表现，则推断为IVIG不反应。日本学者建议再次应用IVIG治疗，1g/kg后发热仍不退时可采纳激素治疗，甲泼尼龙2mg/(kg日)，分3次静脉注射至热退，CRP及血象复原正常后改为泼尼松2mg/(kg日)，5天，1mg/(kg日)，5天，0.5mg/(kg日)，5天后停药。 心肌细胞养分药物：1.6-二磷酸果糖(FDP)静滴；FDP是三羧酸循环的中间代谢产物之一，药理探讨认为这类药物对缺氧导致细胞能量缺乏起改善作用，属于促细胞代谢药物，此外大剂量维生素C静滴和维生素E50mg，1次/日口服均有作用。 潘生丁：日本对100例1.54岁的KD患儿采纳IVIG(400mg/kg，连服3日)时口服潘生丁5mg/kg，至CRP正常后停用，探讨证明联用潘生丁是辅佐治疗KD的一种较好方法。 预 后 绝大多数患儿预后良好，呈自限性经过，病程68周，有心血管症状时可持续数月至数年，冠状动脉损害成为成年后冠状动脉粥样硬化的危急因素。由于冠状动脉瘤、血栓闭塞或心肌炎而死亡者占全部病例的1%2%，甚至在复原期中也可猝死。发病1个月后发生的心脏损害称为后遗症。 随 访 KD的随访：发病2个月内，每2周随访1次，包括超声心动图及血小板检查等；病程26个月，每12个月1次，病程0.51年，每3个月1次，1年后依据状况进行随访。有冠状动脉病变者长期随访。 参考文献 1 张家兰,袁越.川崎病与A族链球菌.临床儿科杂志,2006,24(6):460-461. 2 胡亚美,江载芳.诸福棠好用儿科学.第7版.北京:人民出版社,2002:698-704. 3 杜军保.进一步提高川崎病的临床诊疗水平.中华儿科杂志,2006:44(5):321-323. 4 王茂贵,王宝西.现代儿科诊断.北京:人民军医出版社,2006:342-346. 5 张伟,李秋,赵晓东,等.942例川崎病的临床分析.中华儿科杂志,2006,44(5):324-328.