纤维支气管镜在重型颅脑损伤患者气管切开治疗中的应用及护理-颅脑损伤昏迷气管切开.docx

纤维支气管镜在重型颅脑损伤患者气管切开治疗中的应用及护理:颅脑损伤昏迷气管切开 摘 要 目的：探讨重型颅脑损伤重症肺部感染病人纤维支气管镜下吸痰加冲洗的治疗效果及护理。方法：采纳经鼻插入纤维支气管镜，逐级视察总气管、主支气管以及叶、段、亚段支气管状况，行气管内分泌物吸引，并予3537生理盐水1020ml反复冲洗。结果：冲洗后临床症状、体征和各项指标明显改善。结论：良好的护理协作是提高纤维支气管镜下吸痰加冲洗治疗重型颅脑损伤肺部感染效果的关键。 关键词 纤维支气管镜 吸痰 冲洗 肺部感染 重型颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍，在气管切开昏迷病人的护理中，呼吸道的治疗相当重要。一般状况下，常用吸痰管吸痰、应用雾化剂来保持呼吸道的通畅，但由于病人处于昏迷状态，不能自行咳痰，以致分泌物在深部支气管积聚，吸痰管难以吸净支气管深部积痰，而引起肺部感染、血氧饱和度下降，肺部感染是重型颅脑损伤最常见的并发症，也是死亡的主要缘由之一，因此肺部感染的限制干脆影响着重型颅脑外伤患者的救治率。纤维支气管镜（以下简称纤支镜）有镜体较软、可弯曲、直径小、操作便捷等特点，在临床应用中日趋广泛，但纤支镜在应用过程中可能引起很多并发症，而严密的监护、娴熟的技术是保证纤支镜操作顺当完成的重要保障。自2004年10月2007年10月，我科对收治的重型颅脑伤气管切开并发肺部感染患者在常规治疗的基础上，经纤维支气管镜检查治疗38例，取得满足的效果，体会如下。 资料与方法 一般资料：本组患者38例，其中男27例，女11例，年龄1771岁，平均42.6±5.5岁。均为重型颅脑损伤患者，原发脑干损伤11例，继发脑干损伤25例，其中脑内血肿开颅血肿清除术后7例，硬膜外血肿开颅术后4例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿开颅术后8例，颅脑外伤合并肢体骨折2例，合并肺挫裂伤4例，伴吸入性肺炎9例，肺不张11例。以上病人均昏迷入院，3天内行气管切开治疗，支气管纤维镜检查前以上病人均合并不同程度肺部感染。 治疗方法：采纳Olympus-P40型纤维支气管镜进行检查，先予2%利多卡因46ml经气管导管表面麻醉后，依据X线胸片及CT显示感染病变所在肺叶、段、亚段支气管引流区域，常规纤支镜检查后将纤支镜头端嵌入病变支气管开口处，先吸尽分泌物及痰栓，随之将37灌洗液（生理盐水100ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000单位）每次注入20ml后负压抽吸，反复灌洗，一般35次。依据痰培育结果注入敏感抗生素行局部治疗。 结 果 38例病人术前均作X线胸片检查。其中有15例出现急性肺不张，急性肺不张多见于气管内堵塞1。缘由主要为：昏迷患者咳嗽反射减弱，感染后痰脓稠，坠积于支气管某一叶段，或血块堵塞管腔而引起肺不张。运用纤维支气管镜吸引+盐水冲洗。复查胸片均可见胸片复张。23例肺部斑状阴影患者，支气这镜下表现为黏膜发红充血，管腔内可见脓性或淡薄分泌物，经纤维支气管镜吸引，必要时加用生理盐水与敏感抗生素反复灌洗后，治疗35次后复查胸片，21例患者肺部病灶有明显汲取。 护 理 术前物品打算：选择直径粗细相宜的纤支镜特别重要。要据人工气道内径选项择纤支镜的型号，纤支镜外径必需小于人工气道内径1.52.0mm2。检查纤支镜及其配件处于消毒备用状态，细致检查冷光源的亮度，曝光系数是否合适，纤支镜是否清楚，检查管道是否通畅，连接吸引器并检查吸引器的装置有无堵塞；床旁打算急救药，如肾上腺素、阿托品、利多卡因及冷静药等。 术中及术后护理：大部份病人在术中均有不同程度的缺氧，国外探讨证明术中动脉二氧化碳分压可下降1020mmHg3。重型颅脑损伤病人病情危重，很多病人本身已经存在缺氧，而纤支镜的运用更能使其缺氧的症状加重。因此术前10分钟和术中应赐予高浓度氧气吸入。尽量使血氧饱和度维持在>85%，以保证纤支镜检查的平安性4。在术中及术后护士要严密视察SpO2、心率及血压的改变，视察病人的面色，指端有无发绀。如有病情改变，刚好报告医生赐予对症处理。 术后器械处置：术后纤支镜进行高水平消毒。常用方法：2%戊二醛浸泡消毒或灭菌。浸泡10分钟，能杀死细菌病毒和99.8%的分枝杆菌，但要杀灭全部的分枝杆菌，必需浸泡在25的戊二醛溶液45分钟5。氧（酸）化电位水是由一般自来水通电后在阴极产生过氧（酸）化水，具有高氧化还原电位（ORP）和低pH，在这个范围以外的环境下微生物很难生存、繁殖5。对细菌的灭亡作用时间6。检查过程中，本组有引起心率加快和血压上升伴随血氧饱和度下降的状况发生。但假如操作娴熟，一般都能顺当进行纤支镜检查。重型颅脑损伤昏迷患者行气管切开术后常用吸痰管吸引气道内分泌物使呼吸道通畅。但是对于痰液黏稠，且支气管深部积聚分泌物，已形成肺内感染及支气管内出血病灶的状况，其作用有限。而纤支镜能直视管腔达到34级支气管7，能清除深部堵塞呼吸道黏稠分泌物，并且能嵌入有病变的支气管，吸出堵塞支气管分泌物，使支气管充分引流，并可局部注入敏感抗生素，协作全身治疗。纤支镜可在床边操作，诊断和治疗也可同时进行。其优点在于经纤支镜灌洗清除分泌物，可直视病灶部位，精确清除支气管内炎性分泌物、痰栓及有害病原微生物，解除气道堵塞，有利于感染的限制及粘膜水肿的清除，目标性强，效率高，损伤小，避开了常规吸痰管吸痰的盲目性及低效率，且可依据痰培育及药敏结果选择有效的抗生素治疗，避开了抗生素应用的盲目性，能较快限制感染。同时局部注入高浓度抗生素，有利于局部炎症的汲取及病灶愈合，改善肺部通气功能，提高SpO2。总而言之，纤维支气管镜对重型颅脑损伤气管切开病人急性肺不张、肺部感染而引起的急慢性呼吸衰竭疗效确定，平安。 参考文献 1 徐恩钿,车淑红,范卫兰,等.经纤维支气管镜治疗右中叶炎性肺不张12例报告.J.中国内镜杂志,2000,6（6）:68. 2 张杰,翁心植.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用J.内科危重症杂志,1997,3（3）:991. 3 Fulkerson Wj.Current concepts: Fiberoptic bronchoscopyJ.N Engl Med,1984,311（8）:511. 4 崔祥宾,王鸣岐.好用肺脏病学M.上海:科学技术出版社,1992:2611. 5 李强.呼吸内镜学M.上海:科学技术出版社,2003. 6 Mitchell D.British thoracic society guielines on diagnostic flexible bronchoscopyJ.Thorax,2001,56（Suppll）:1221.