肝硬化腹水怎么治疗好 [肝硬化腹水的治疗与分析] .docx

肝硬化腹水怎么治疗好 肝硬化腹水的治疗与分析 R575.2A16723783(2011)06004202 肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标记着肝硬化已进入失代偿期，肝腹水是肝硬化最突出的临床表现，常有腹胀，大量腹水使腹部膨胀，膈肌显著抬高，严峻影响病人的生活质量，生命受到严峻的威逼，近年来临床治疗的方法许多，就其发病缘由采纳适当的治疗方法，可以收到良好的治疗效果，明显改善病人的生活质量，我院自2005年1月至2007年12月，收治肝硬化腹水患者60例，通过临床治疗，治疗效果满足，现将治疗与分析报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 收治肝硬化患者60例。其中男35例，女25例，年龄3055岁，平均47岁。其中肝炎后肝硬化54例，酒精性肝硬化6例。按中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联会修订标准，解除合并有急、慢性心功能衰竭患者。 1.2方法 限制水、钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有稀释性低钠血症，应限制在300500ml/d。钠应限制在氯化钠016112g/d，每克钠约潴留200ml水，故限制钠的摄入比水更为重要。经低钠饮食和限制入水量4天后，体重减轻小于1kg者应赐予利尿剂治疗。运用利尿剂，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严峻副作用。利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严峻反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰的患者。腹水量调整剂量；调整肠道菌群用培菲康、乳果糖等；补充消化酶用胰酶肠溶胶囊，支持治疗用白蛋白，同时补钾，留意电解质平衡。 2疗效标准与结果 2.1疗效标准 依据症状总积分改变评定疗效。显效：症状总积分下降百分率75%；有效：症状总积分下降百分率50%，但低于75%；无效：症状总积分下降百分率25%。 2.2结果 治疗后症状改变及疗效：显效 36例，有效 1例，无效 3例。 3分析和探讨 腹水是肝硬化失代偿最突出的表现。其形成的机制如下，（1）体液选择性积聚于腹腔的局部因素肝硬化患者内脏（包括脾脏）小动脉扩张，回流入门静脉的血流量增加，同时肝内血管阻力增高，门脉血流流出受阻，使肝窦和肠系膜毛细血管两个血管床的血管内静水压上升。但由于静水压上升而致肠系膜毛细血管漏出的液体极少，肠源性腹水可以忽视。而肝窦由于：属低压静脉床，窦前 窦后阻力比高达50:1，其静水压通常仅约0.267kpa，故无明显的跨肝窦静水压梯度，而毛细血管前 后阻力比为4:1，平均静水压约2.67kpa，肝窦内静水压即使稍微变动即可引起较大的静水压梯度变更。肝窦内皮细胞能自由通透白蛋白，肝淋巴液中的蛋白质浓度约为血浆的95%,不会有跨肝窦的膨胀压梯度。不存在对其灌注压改变作出代偿性反应的机制。从肝窦溢出的液体自由的进入肝淋巴管或经肝包膜进入腹腔；肝间质静水压无明显增高，不足以抵消增高的肝窦静水压，跨肝窦静水压得以维持。过多液体溢出而腹膜将腹水引入肠淋巴及内脏毛细血管，因淋巴已超负荷，毛细血管因staring力变更液体难以进入，而形成腹水。 （2）引起肾脏水、钠潴留的全身因素慢性肝病患者由于可能由肝病而产生或激活的内源性血管扩张因子，全身血管阻力降低。从而造成有效动脉血流量（EABV）的改变，激活交感神经系统（SNS）、肾素-血管惊慌素-醛固酮系统（RAAS）、精氨酸加压素系统（AVP）。肝硬化腹水患者血浆肾素活性（PRA）显著增高，促使血管惊慌素（AT）和醛固酮生成增加；AT增加肾小球球后阻力增加GFR，削减肾血流量促进近曲小管对钠离子重汲取，加重钠潴留。SNS张力增高使入球小动脉阻力增加GFR及肾血流量削减，A受体张力高，致使近曲小管重汲取钠增加；B受体兴奋则使肾素分泌增加。肝硬化腹水患者因非渗透性分泌亢进基础AVP水平，AVP对水廊清清除障碍起核心作用。心房肽（ANF）为目前发觉最强大的利水利钠激素，ANF的合成及释放与心房容量正相关，肝硬化患者因低蛋白及全身血管阻力降低，心房容量降低。内皮素-1（ET21）为一剧烈的缩血管剂，已知肝硬化患者，通过G蛋白依靠的传导途径，引起肌浆网内的钙离子进入细胞内使平滑肌收缩。由于结合后的ET21与受体分别缓慢，所以ET21具有很长时间的缩血管作用。Kaneda等的探讨证明，ET21对肝微循环的门静脉压具有调整作用，且ET21和Ito细胞间相互作用是导致肝硬化门脉高压的重要因素。动物试验可视察到，低氧能增加肺和肾脏中的ET21基因的表达。ET21可以导致明显的血浆白蛋白和体液的外渗，影响机体血液动力学。同时上升的ET21与血浆肌酐（Cr）值或肌酐清除率（Ccr）有干脆的关系。ANF与ET呈显著负相关，两者共同作用导致外周血管扩张、水钠潴留，加速腹水形成。降钙素基因相关肽（CGRP）是一种舒血管活性肽，在肝硬化中CGRP明显上升，并造成循环高动力状态，使内脏血液增多，门静脉压力上升，moller等发觉CGRP上升还可以引起外周血管扩张和血容量分布异样，从而导致水钠潴留。内源性阿片肽（EOP）具有强力的扩张血管作用，包括脑啡肽、内啡肽、强啡肽三大族，慢性肝病患者外周动脉扩张，导致交感神经活性增加，可以引起交感神经末梢及肾上腺分泌EOP增加，肝硬化后肝脏EOP水解酶削减；同时外周动脉扩张可能存在的外周动-静脉瘘，及门脉系统的血液干脆进入体循环，均可造成血EOP增高，EOP作用于其受体，引起外周阻力下降、血压下降，进一步导致RAAS、AVP、SNS持续兴奋。腹水治疗的目的在于限制腹水进行性加重，以减轻高度腹水引起患者的不适感；预防可能发生的并发症。其综合治疗如下： 3.1水钠限制钠潴留是肝硬化腹水的主要缘由，限钠是处理腹水必不行少的治疗基础。据报道，摄入1g钠，可潴留液体200ml。美国肝病学会指出：除基础治疗外，一线治疗包括限钠盐88mmol/d(相当于2g/d钠或5g/d氯化钠)和应用利尿剂，约15%的患者通过限制水、钠摄入量，可产生自发性利尿而使腹水消退。对于张力性腹水患者宜先作一次治疗性腹腔穿刺放液（放腹水）接着予以限钠和利尿剂治疗；对利尿剂敏感的肝硬化腹水患者，限钠和口服利尿剂比反复放腹水治疗更简便。严格限钠对大多数患者来说难以办到，除非合并明显低钠血症且严格限钠和应用利尿剂后体重仍不断增加者，否则无需限制液体摄入量。顽固性腹水（refactry ascites,RA）患者血中抗利尿激素增加，肾小球滤过率（GFR）降低，当血钠低于130mmol/L或限钠与应用利尿剂后体重仍增加者，宜限制水的摄入（低于1L/d。有人依据腹水患者对钠耐受和对利尿剂的反应状况，将腹水分为三种类型：I型（少量腹水）：水钠耐受，不必严格限水；血钠超过130mmol/L，尿钠9050mmol/L，螺内酯（Aldactonc）效好。II型（中量腹水）：耐钠差，水能耐受，不必严格限制水钠；血钠超过130mmol/L，尿钠1050mmol/L，螺内酯加排钠利尿剂有效。III型（RA）：不耐受水钠，应严格限制水钠摄入；血钠在130mmol/L或以下，尿钠低于10mmol/L，大剂量联用利尿剂效果亦差。 3.2利尿剂与利水剂的应用利尿剂中噻嗪类作用较弱且可致心排量及GFR降低，故多不选用。探讨表明，肝硬化腹水的利尿治疗也不支持噻嗪类加螺内酯，更不主见单用呋噻米（Fursemide）。因为单用呋噻米，在亨利氏襻未被再汲取的钠，当移至远端肾小管和集合管时几乎全部被汲取，且易致低钾血症甚至诱发肝性脑病（hepatic encepha-lopathy,HE）。目前，临床常用螺内酯（100150mg/d）和呋噻米。少量腹水可单用螺内酯，中等量腹水或运用螺内酯疗效较差者加用呋噻米（40mg/d）。如联合用药疗效仍不志向，尿钾高（大于40mmol/L）而尿钠低则增加螺内酯剂量；尿钾、尿钠低（小于20mmol/L）则增加呋噻米剂量；尿钠高（大于80mmol/L）则患者不应接着低钠饮食。利尿剂的剂量应逐步增加，直到螺内酯400mg/d或（和）呋噻米160mg/d。可以患者体重减轻状况作为运用利尿剂剂量的参考，伴或不伴水肿的体重分别减轻1kg/d和小于0.5kg/d为宜。如利尿速度过快，超过水肿或腹水回汲取速度，则血容量将接着削减，可出现肾前性氮质血症及其他利尿并发症。托拉噻米（Torasemide）和布美他尼（Bumetanide）对血容量骤减敏感的患者较适用。对呋噻米加螺内酯无反应者，改用托拉噻米加螺内酯可能产生较强的利尿作用。其用法为：托拉噻米口服2.55.0mg/d，静脉注射510mg/次;布美他尼14mg/d，（最大量不超过8mg/d），肌注或静脉注射。 利水剂（Aquaretics）近年已受到临床广泛关注，如抗利尿激素V2受体拮抗剂（特利加压素、SR-121463、VPA-985等）及k-阿片受体激烈剂（Niravoline等）具有选择性增加水排泄而不影响电解质的特点，利水作用明显，有可能成为治疗肝硬化腹水特殊是伴低钠血症者的新途径。另外，运用利尿（水）剂前应订正其它有关因素，如有效血容量不足、低钾血症、张力性腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）等。 3.3放腹水与白蛋白静脉输注放腹水治疗肝硬化腹水已有100多年的历史，其后因襻利尿剂及螺内酯的运用而一度被冷落。但运用利尿剂后仍有10%的患者无效，因而在20世纪80年头又对放腹水进行了重新评价，认为放腹水比利尿剂治疗更有效，并发症少，且放腹水后扩容对肝功能、血容量、血浆肾素活性及抗利尿激素无影响。除腹水量少及Child-pugh分级C级的患者外，均可采纳。但伴肝脏恶性肿瘤、HE、消化道出血及感染等状况应谨慎，甚至被列为禁忌。值得留意的是，单纯放腹水只能改善临床症状，23d内腹水又可快速复白原，而放腹水加白蛋白输注则效果较好。RA需反复放腹水（一般每2周一次）加输注白蛋平安有效，有报告患者一次可耐受放腹水810L而不致出现循环功能不全。2002年国际腹水俱乐部的共识报告指出，放腹水后继白蛋白或其他胶体输注，疗效好而并发症少。多数人主见，一次性放腹水少于45L者无需补充白蛋白，大量放腹水者可考虑每放1L腹水补充白蛋白810g。I型肝肾综合症（hepatorenal syndrome,HRS）患者肾功能急剧恶化，2周内血肌酐升至原来的2倍（超过221mol/L），肌酐清除率低于20mL/min，中位生存期仅1.7周，80%于2周内死亡；II型HRS肾功能恶化慢，血肌酐大于176.8mol/L，肌酐清除率低于40mL/min，中位生存期6个月，除血液透析外，可在输注白蛋白的同时加用多巴胺（Dopamine）、奥曲肽（Octreoti-de）、甲氧胺福林（Midodrine）或特利加压素等血管活性药物。 腹水中性粒细胞（PMN）在0.25*109/L或以上者，临床上认为SBP后6h内赐予白蛋白1.5g/kg（同时加抗菌药物），第3天再补充白蛋白1g/kg，可提高抗感染治疗的效果，削减肾损害发生率，预防HRS发生，降低病死率。Gines等指出，输注白蛋白是预防和治疗腹水后循环功能不全的最佳疗法。有文献指出，肝硬化腹水患者输出白蛋白的目的，主要是为了保住有效动脉容量，防止放腹水后肾功能受损，而不是单纯改善低蛋白血症或增加血浆胶体渗透压。 3.4TIPS、Le Veen术与MARS对于心脏射血分数为0.500.60的RA的患者，可考虑经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）；不宜放腹水、肝移植或TIPS的RA者，可考虑腹腔-颈静脉引流水（Le Veen术）。但应留意Le Veen术的禁忌证，包括心肺疾病、肾功能衰竭伴高胆红素血症、治疗前有食管静脉曲张裂开出血、感染或癌性腹水。目前认为反复大量放腹水加白蛋白输注可替代治疗Le Veen术的多数适应症。TIPS并发症多而严峻，禁用于右心功能衰竭、肺动脉高压、器质性肾功能衰竭及肝功能衰竭伴高胆红素血症者，虽可作为肝移植前的过渡措施，但价格昂贵。分子吸附再循环系统（molecular absorbent recirulating system,MARS）已进入临床试用，可为RA肝移植创建条件，是非生物型人工肝中技术较成熟、疗效较准确的一种治疗方法。目前认为，单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）参加了肝细胞的损伤机制。临床报告15例肝功能衰竭（HBV感染13例，药物性2例）患者，进行MARS人工肝支持治疗20例次，血清MCP-1显著降低，病死率46.6%。提示MARS可能通过降低肝功能衰竭者血清MCP-1浓度而改善临床表现，显著提高存活率。另有探讨表明，MARS可明显降低血清肌酐水平，提高血钠浓度，有效提高I型HRS患者的生存期。 3.5自体腹水浓缩静脉回输自体腹水浓缩静脉回输也是治疗RA较好的方法，适用于伴低蛋白血症的大量腹水、对利尿剂无反应的RA以及大量腹水需快速消退者（如紧急手术前打算）。一般于23h内放腹水510L，经超滤或透析浓缩510倍，去除腹水中水分子及小分子毒性物质，回输腹水中蛋白等成分，通过外周静脉回输给患者。可清除部分潴留的水、钠，提高血浆蛋白浓度和有效血容量，改善肾脏血液循环，从而减轻或消退腹水。其不良反应有发热、腹水感染、电解质絮乱等。禁用于伴有严峻心律失常、出血倾向、感染或癌性腹水患者。关于腹水干脆静脉回输现多不采纳，腹水浓缩腹腔回输效果尚存争议。 3.6抗菌药物的运用采纳试纸条检测腹水中白细胞酯酶诊断SBP的特异性和敏感性均很高，而且比腹水白细胞计数更简便快捷，更有利于及早起先抗菌治疗。全部因腹水而住院的患者都须要作腹脏穿刺，当病程中出现发热、腹痛、HE、HRS、酸中毒及外周血白细胞增多等征象时，需再次腹脏穿刺证明有无SBP。临床上，凡腹水治疗不见好转甚至恶化的RA患者，应警惕并发SBP之可能。腹水白细胞超过0.5*109/L或PMN在0.25*109/L或以上者，应依据临床阅历马上静脉应用头孢噻肟钠（Clatoran）、头孢三嗪（Cefotiaxon）等广谱抗菌药；PMN低于0.25*109/L，但有发热、腹痛或腹部压痛等表现者，在细菌培育结果未出来之前，也应依据阅历静脉应用抗菌药。无呕吐、休克、HE在II级以上（肝性昏迷前期）、血肌酐超过265.2mol/L时，可用氧氟沙星（Ofloxacin）0.4g每日2次口服，以代替静滴头孢噻肟钠。 为预防SBP，肝硬化伴消化道出血者可口服诺氟沙星（Norfloxacin）或复方新诺明（Sep-trin）；伴活动性消化道出血者静脉赐予喹诺酮类；曾患SBP的肝硬化腹水患者，以及肝硬化腹水无消化道出血、腹水总蛋白在10g/L或以下或血清总胆红素超过42.7mol/L时，可予口服诺氟沙星或复方新诺明。 3.7中西药结合黄柏寿报道中西医结合治疗顽固性腹水12例，经25疗程治疗后，12例患者经B超检测，腹水均为少量或微量，全部有效。方法：全部患者在常规治疗基础上采纳逐瘀利水汤加减（由鳖甲、当归、白芍、茵陈、茯苓、大腹皮、车前子、木通、香附、陈皮、黄芪、山药、白术等组成）。同时采纳“车轮疗法”即第一天放腹水23L，紧接着用氨茶碱0.25g+10%葡萄糖200mL+多巴胺20mg+速尿6080mg静滴，第4天用10%葡萄糖500mL+复方丹参16mL静滴，每周治疗4天停3天，1周为1疗程，直至患者腹水消退。 3.8肝移植（LT）除经典的原位肝移植及背驼肝移植外，肝移植的方法还有劈离肝移植、协助性肝移植及多器官联合肝移植等。自1963年3月美国Starzl完成人类首例肝移植后，目前全球施行肝移植已超过10万例，其中大部分在欧洲。中国1977年开展首例肝移植至2004年11月已达5000余例，其中肝硬化者占10.2%3.6%，低危择期肝移植1年生存率80%90%，2年生存率75%80%。但至今肝移植并发症生存率仍在14%55%之间；低质量供肝、技术问题、出血感染，特殊是急性排异导致15%30%的患者肝移植失败，需行第2次肝移植。Sindram等认为，肝移植肝脏缺血预处理（如用苦参碱、阿霉素、心房利钠肽、复方阿魏酸、IL、TAKO-004、布西拉明、Geranylgeranylacetone）是防止冷保存缺血再灌损伤的有效途径，可改善肝功能，提高受体存活率。肝移植的肯定禁忌症为全身性感染、肝外恶性肿瘤、进展性心肺疾病、吸毒者、艾滋病及多器官功能衰竭。 “美国肝病学会腹水治疗建议”举荐，全部肝硬化腹水者均可考虑接受肝移植，肝硬化RA应尽早施行肝移植，合并型HRS者马上肝移植，并认为肝移植是治疗肝硬化伴型HRS的首选方法。由于HRS的肾功能衰竭为功能性，故不宜采纳联合肝移植。Jayaraiah等证明，联合肝移植和肝移植术后5年生存率分别为48.1%和67.1%。Gonwa等对132例肝移植分析表明，有HRS组（n=19例）和无HRS组（n=113例）的3月存活率可达60%，73.7%（1419例）肾功能复原。Child-pugh C级的酒精性肝硬化患者（戒酒6个月以上）肝移植术后1年、5年和10年生存率与其他缘由接受肝移植者相像。肝硬化肝移植仅能延长生存期，对其肝功能复原作用甚微；有HRS者较无HRS者肝移植胜利率低，病死率高；不能马上改善肾功能（GFR复原到3040mL/min尚需12个月），35%左右的患者需加用血液透析。另外，肝移植后的抗排异药也有损害肾功能的不良反应。II型HRS自然生存期较长，施行肝移植应谨慎，宜选血管活性药物或TIPS。肝移植技术虽然日趋成熟，但供体来源困难及费用昂扬。 近年采纳肝脏干细胞移植代替肝移植治疗某些终末期取得了较好的成果，但由于肝脏干细胞移植只能做到短暂肝功能支持，因而很难用于肝硬化等慢性肝实质损害的治疗。 综上所述，腹水是慢性肝病的首发症状，是影响患者生活质量而须要住院治疗的重要缘由。治疗因首先明确病因，在药物治疗上因注意个体差异选择好适应症，实行利水、补充蛋白、抽放腹水、补充水电解质等综合治疗，以削减腹水，可以达到满足治疗效果，改善生活质量。 参考文献 1 Runyon BA.J.hepatology，2004，39：841-856. 2 Garcia-tsao G.J. 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