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胸椎管狭窄的影像学诊断 胸椎管狭窄 摘 要 对17例胸椎管狭窄在胸椎平片、脊髓造影、CT和CTM上的表现进行视察和分析。引起本病的主要缘由是椎板及小关节的增生肥大、间盘疝、黄韧带及后纵韧带的肥厚和骨化。与颈和腰椎管狭窄相比,胸椎管狭窄具有如下特点:发病率低;临床症状出现晚,进展缓慢,呈进行性加重;狭窄部位主要位于间盘-椎间关节平面;韧带骨化更明显,范围更广泛。对不同影像学检查方法的价值和早期诊断的重要性进行探讨,CTM是本病的最有效检查方法。 关键词 胸椎管狭窄 脊髓造影术 断层摄影术 X线计算机 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.166 资料和方法 近年来我院收治胸椎管狭窄17例,其中男13例,女4例;年龄2862岁,平均485岁。病程0510年。症状初期为腰背和下肢痛,渐次出现下肢麻木无力,晚期出现不同程度截瘫。神经系统检查表现为下肢肌力减弱,肌张力增高,腱反射亢进,踝、髌阵挛及病理反射阳性,病变平面以下浅感觉明显减弱或消逝。 方法:均摄有胸椎正侧位片。除2例椎板明显增厚、黄韧带广泛骨化致腰穿失败外,余15例腰穿胜利,做上行性脊髓造影。9例做胸椎CT检查,其中3例还做脊髓造影CT(CTM)。 结 果 17例胸椎正侧位片均表现有不同部位、不同程度的椎体唇样骨质增生,5例同时有小关节增生,2例显示后纵韧带骨化,结合流行病学及生化表现诊断为氟骨症。15例脊髓造影中,6例呈完全性梗阻,梗阻端平直或呈斜坡状;9例显示不完全梗阻,其中3例造影剂柱变窄,充盈缺损为多节段性,均见于间盘-椎间关节平面。9例行CT检查,表现为不同节段段胸椎管的狭窄、变形,椎管失状径最窄处仅05cm,硬膜囊严峻受压。狭窄缘由为椎体、椎板及小关节增生肥大7例,间盘疝2例,黄韧带肥厚、骨化5例,后纵韧带骨化2例。3例行CTM,更清晰的揭示出椎管、硬膜囊、蛛网膜下腔和脊髓的相互关系,显示病变更为明确。5例MR检查,椎体、椎间关节增生及黄韧带、后纵韧带钙化或骨化,椎间盘膨出或突出。其中2例椎管、椎间孔及侧隐窝狭窄、变形。硬膜外脂肪受压、变形或消逝,硬膜囊前或侧后缘受压、变形、移位。脊髓受压、移位,重者可出现缺血、坏死、囊变,表现为脊髓内单或多节阶等或长T1长T2信号,椎管内占位性病变或邻近结构的病变侵入椎管内。 全部病例中,病变位于上胸段(T1,2T4,5)3例,中胸段(T5,6T8,9)6例,下胸段(T9,10T11,12)15例。其中2例同时累及上中胸段,3例特别累及中下胸段,2例累及全部胸椎,为全胸椎管狭窄。2例同时合并颈椎管狭窄,6例合并腰椎管狭窄。 17例均做椎板切除椎板减压术,切除椎板411个,平均6个,其中2例全胸椎管狭窄分别切除了11个椎板。术后随访6个月4年,平均21年。完全或接近完全复原者7例,术前均为不全瘫,其中5例病程在1年以内;神经症状有明显改善者7例,其中5例为不全瘫,2例为全瘫;3例截瘫无明显改善,术前均为完全性痉挛性瘫痪,病程长达810年。 讨 论 胸椎管狭窄的病变特点:发病率低:椎管狭窄好发于脊柱活动度较大的腰部和颈部,而胸椎管狭窄则很少见,可能与胸椎活动度小,慢性劳损少有关。文献上未见发病率的准确记载,依据国内一组资料,胸椎管狭窄与颈椎管狭窄的比例为31:100。临床症状出现晚,病变进展缓慢,呈进行性加重。解剖学上,胸部脊髓与椎管形态相宜,又有较宽敞的椎管,故突出物增大到肯定程度时脊髓受压症状才会出现,尤其是中胸部。同颈椎和腰椎相比,胸椎屈伸活动较少,故体位变更并不影响胸椎管的容积,脊髓受压症状也不同于腰椎管狭窄随着前屈后伸有明显的加重与缓解交替出现的现象和症状的间歇性,而是随着病变的发展呈进行性加重。好发部位:胸椎退行性变更是造成椎管狭窄的主要缘由,因该段和腰段一样,易发生退行性变,其中关节突肥大和间盘疝好发于下胸段,但也可位于中上胸段。后纵韧带骨化则好发于颈椎和上胸段。依据脊髓造影、CT及手术所见均证明胸椎管狭窄主要发生在间盘-椎间关节平面作为重点平面。韧带骨化更明显,病变范围更广泛。胸椎管狭窄不像颈椎管狭窄病变集中于L4、5,而是连续多个胸椎受累,有时为多阶段性,并经常伴有明显的韧带骨化。其缘由可能是胸椎活动度相对较小,骨化程度更易完成。这就要求对本病进行CT检查时,扫描范围应足够大,以便为手术治疗供应准确的病变范围。 胸椎管狭窄的影像学检查价值:胸椎平片可显示椎体、小关节的骨质增生和明显的韧带骨化,但胸椎侧位片因脊椎、肋骨肩带骨影的相互重叠,韧带骨化往往不易显露或易被误为增生的“骨赘”。脊髓造影可以发觉蛛网膜下腔有不全或完全性梗阻,但定性困难,有时还可能出现假象。不全梗阻时可能显示病变的全程,但完全梗阻时只能显示梗阻端的改变,对病变的全貌则难以视察。为了解除其他缘由引起的梗阻和确定本病的诊断,应做CT进一步检查。CT可清晰的显示椎管横断面的形态大小,黄韧带及后纵韧带增厚骨化的厚度和范围,小关节突肥大和椎板增厚等,有助于分析引起椎管狭窄的诸因素和确定椎板切除减压的范围。所以它对明确胸椎管狭窄的诊断和制定手术方案具有重要意义。CT还用于视察术后效果和有无复发。CTM可更清晰地揭示椎管、硬膜囊、蛛网膜下腔和脊髓的相互关系,通过对硬膜囊轴位径线的测量以及蛛网膜下腔与脊髓的比例可直观的估计椎管狭窄的严峻程度,这比单纯数据测量更有意义。所以CTM是胸椎管狭窄的最有效的检查方法,MR检查发觉失状面T1WI上可见蛛网膜下腔变窄、闭塞,脊髓受压、变形。T2WI上CSF信号明显增高。可区分增厚的韧带、骨刺与蛛网膜下腔。横断面扫描对于椎间盘突出部位,程度以及韧带肥厚的形态视察更为志向。当脊髓受压较严峻时,可出现水肿、软化,因此T2WI上可见随内局限高信号区。 胸椎管狭窄的早期诊断问题:胸椎管狭窄如能早期诊断,刚好手术减压,常能获得满足的治疗效果。一旦椎管狭窄,对脊髓和神经根产生了严峻的压迫性损害,不经正确治疗,晚期可导致永久性废用。本组多数病例未能早期诊断,多年仅对症处理,直到晚期出现严峻脊髓压迫症状时方转来我院。本组病例的治疗和随访结果表明,病程长短与手术效果关系亲密,其中3例病程长达810年,术后截瘫症状均无明显改善,应引为教训。 参考文献 1 曾幼鲁,刘钟生.胸椎退行性椎管狭窄的临床和CT诊断.中华骨科杂志,1990,10(2):91. 2 徐雷,叶立娴.退行性椎管狭窄(附5例报告).中华放射学杂志,1992,26(7):473.
