严英榴的胎儿心脏笔记讲解学习.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。严英榴的胎儿心脏笔记-胎儿心脏胎儿心脏超声是胎儿超声检查中最重要也是最复杂的一项工作。因为胎心异常是所有胎儿先天性畸形中最常见的一种，约占48。而且严重的胎儿畸形大部分都累及心脏，其中40又合并染色体畸形。据统计，儿童期死亡病例中先天性心脏病超过半数。心脏超声的时间，一般选择妊娠1822周即在胎儿畸形筛选超声（screeningscan）的孕周内进行。此时，胎心已发育得足够大，经腹壁超声时探头在腹壁的移动范围也更大，易于寻找各个不同的心脏切面。如果使用高频阴超探头可使这一检查孕周更为提前，有报道称妊娠1314周经阴道超声，四腔心及大血管平面的获得率达到100。然而，也有少数采用早期经阴道超声筛选心脏畸形发生漏诊，以后在妊娠1822周经腹壁超声才获检出的报道。而且，经阴道超声的检查时间往往也较长，探头在阴道内移动幅度小，有时需耐心等待胎动才能获得所需平面。因此，选择胎儿心脏超声的时间和检查途径应根据各医院不同的条件、超声检查者的经验以及病人情况加以综合考虑。一般认为，妊娠14周心脏超声诊断的可靠性不如妊娠18周后。有统计，超声产前诊断心脏畸形的准确性与产后诊断或尸解完全符合的为82；若不算被超声漏诊的微小畸形，其符合率可达95。通常，较易漏诊的心脏畸形有：室间隔缺损、房间隔缺损及主动脉缩窄。胎儿期房间隔上有卵园孔，除非整个房间隔缺失表现为单心房，否则很难判断房缺的存在。先天性心脏病多为散发性，大部分无明显高危因素。但有些情况提示产科超声医生必须重点检查胎儿心脏：1、高危病史或家族史（1）有先天性心脏病家族史的孕妇，胎儿心脏异常的风险率为1:50；如果夫妇之一有先天性心脏病，或曾经分娩过心脏畸形儿，再次怀孕胎儿心脏畸形的风险率为1:10。（2）孕妇本人或家族内有与心脏畸形有关的综合征或异常。（3）妊娠期接触某些物质或药物，如酒精、锂、维生素A、抗惊厥药、反应停、类固醇、苯丙胺、麻醉药及口服避孕药，胎儿心脏畸形的机会是1:50。孕妇为糖尿病患者其胎儿心脏畸形机会是原有基础的5倍。大剂量的辐射、宫内感染如风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒均可能造成胎心畸形。2、存在与胎心异常有关的情况（1）超声难以获得正常胎心切面图像，应怀疑心脏有缺陷。（2）心血管异常症状如心律失常、非免疫性胎儿水肿、妊娠1114周胎儿颈项透明层增厚。胎心畸形与早孕期颈项透明层关系密切，有统计染色体正常胎儿颈项透明层越厚，胎心畸形的发生率就越高（见表1）。另有报道严重心脏畸形的胎儿在妊娠1114周颈项透明层增厚者占56。普通人群妊娠1014周颈项透明层增厚的发生率约为5，透明层3.5mm的发生率约12，其中半数最终发现或是染色体异常或是发生宫内死亡。妊娠能维持到18周后的多数是透明层3.5mm及染色体正常者。因此，对1114周透明层3.5mm的病例，妊娠至18周后一定要请有经验的超声专业人员检查心脏，因为其中心脏异常的发生率达6。对于透明层3.5mm的病例也应仔细检查心脏。在透明层增厚合并心脏畸形的病例中，最多见的是主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄及左心发育不良。有研究对妊娠1114周颈项透明层增厚的病例，同时进行静脉导管血流测定，发现以后确诊心脏畸形但染色体正常的胎儿，在1114周检查静脉导管时均出现过异常血流，如心房收缩期血流消失或出现返流。同时，研究资料显示染色体正常且无心脏畸形但1114周颈项透明层增厚的胎儿，静脉导管血流都显示为正常。所以，对妊娠1114周颈项透明层增厚的胎儿结合测定静脉导管血流，能有助于心脏畸形的检查。至妊娠14周后心脏发育成熟，尽管心脏畸形仍然存在，但因有些缺损可能关闭，以及胎盘阻力降低，故心功能相对较前改善，部分胎儿的心衰可获得纠正或部分纠正。同时，增厚的颈项透明层出现消退或部分消退，静脉导管血流异常改变也可有所好转。（3）妊娠32周前出现对称性宫内发育迟缓。（4）超声发现某些易合并心脏畸形的心外畸形，如心脏位置异常，中枢神经系统疾患如脑积水、小头畸形、胼胝体缺失、脑膨出等；膈疝、消化道闭锁、内脏反转、腹壁缺损如脐膨出、肾发育不良、单脐动脉等。表1妊娠1014周颈项透明层厚度与心脏畸形关系颈项透明层厚度（mm）病例数心脏畸形2.53.43.54.44.55.45.51102188564313895.4/100026.6/100053.8/1000232.6/100017.3/1000（5）胎儿染色体异常，很多染色体异常和遗传综合征均可合并心脏畸形。对产前检查发现染色体异常而又继续妊娠者，必须仔细检查胎儿心脏及其全身器官。反之，超声发现心脏畸形时也必须检查染色体。表2显示了染色体异常胎儿中心脏畸形的发生率，表3显示了不同的心脏畸形染色体异常的发生情况。有报道产前诊断胎心畸形中染色体异常发生率为2530，不同染色体异常合并的心脏畸形也有所不同。21-三体综合征最常见的心脏畸形是房室通道；18-三体综合征是室间隔缺损及/或多个瓣膜畸形；13-三体综合征是室间隔缺损或房室通道、瓣膜异常、主动脉狭窄或永存动脉干；45XO是主动脉缩窄及左心室发育不良。这四种常见的染色体异常中，主动脉峡部狭窄是很常见的。一般来说，狭窄程度越严重颈项透明层也越厚。三倍体多合并室间隔缺损。还有文章分析了21-三体综合征与房室通道之间的关系，发现21-三体综合征合并先心的患者中，44是房室通道；而所有房室通道的病例中，43为21-三体综合征。（6）双胎妊娠，单绒毛膜囊单羊膜囊双胎心脏畸形的发生率增加。3、孕妇年龄超过35岁、母血生化测定结果异常而又拒绝检查染色体者，胎心异常的风险率也增加。因此，一旦超声发现心脏缺陷必须仔细检查全身器官，并建议染色体检查。心脏畸形合并心外畸形的机会是50%。反之，一旦发现心外畸形也应详细检查心脏。有些心脏畸形常常合并心外畸形如法洛氏四联症；有些心脏畸形往往合并染色体异常如房室通道；也有一些心脏畸形很少合并心外畸形如三尖瓣闭锁、大血管错位。如果诊断非常肯定，对最后一类病例可不提议染色体检查。但通常情况下，对每一位想继续妊娠者都应进行染色体检查，以防万一。表2染色体异常胎儿中心脏畸形的发生情况染色体异常种类先心发病率（%）先心种类Trisomy2150AVSD,VSD,ASD,TOF（唐氏综合征）Trisomy1890VSD,ASD,PDA,TOF,DORVTrisomy1380VSD,ASD,PDATrisomy2260ASD,PDATurners45XO25CoA,ASDeletions4p-40VSD,ASD,PDA5P-25VSD,ASD,PDA13q-50VSD14q-50VSD,PDA,TOF18q-50VSD22q1180TOF,DORV注：房室通道（AVSD），室间隔缺损（VSD），房间隔缺损（ASD），法乐氏四联症（TOF），动脉导管未闭（PDA），右室双流出道（DORV），主动脉缩窄（CoA），主动脉狭窄（AS）表3不同的心脏畸形染色体异常的发生率诊断染色体异常（%）房室通道35左心发育不良4主动脉缩窄29三尖瓣发育不良，Ebstein畸形5室间隔缺损48二尖瓣闭锁18肺动脉闭锁，肺动脉狭窄5三尖瓣闭锁2主动脉狭窄0右室双流出通12法乐氏四联症27大血管错位0心室双流入道0肺动脉闭锁伴室间隔缺损13永存动脉干14无肺动脉瓣综合征20全肺静脉回流异常30纠正性大血管错位0心脏畸形胎儿有时还会出现非免疫性水肿及心律失常。一旦出现水肿，提示胎儿出现心力衰竭。心衰的表现还有心脏增大，心包和胸腔积液及腹水，其预后一般都很差。另外，左室发育不良、房室通道、永存动脉干、右室双流出道、法乐氏四联症合并肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、Ebstein畸形、主动脉缩窄等都可能出现胎儿水肿和心衰。心脏畸形也会合并心律失常，最多见的心律失常是完全性房室传导阻滞。有报道称完全性房室传导阻滞中半数病例有心脏畸形。当超声检查发现胎心畸形时，产科医生、儿科心脏科医生应与孕妇及其家属交谈或咨询，首先要注意如实告诉异常情况，告之这类心脏畸形的自然发展、转归情况与结局，有哪些治疗措施，并详细解释医生们所考虑的产科处理方案及产后治疗计划。一、正常声像图（一）四腔心平面四腔心平面（four-chamberview）是心脏超声最常用也是最基本的平面。横切胎体，切面恰好处于膈肌水平上方。由于胎儿在宫内可变换各种体位，因此四腔心平面的方位有多种多样。胎儿在宫内最常见的四种体位是枕左前、枕右前、骶左前、骶右前，心尖指向就有左下、右上、左上、右下四种。四腔心平面观察的主要内容有：心脏位置正常心脏位于胸腔内，偏前偏左，心尖指向左侧胸壁。心轴角度心轴角度的测量方法是横切胎儿获得标准四腔心平面，从脊椎正中至前胸壁胸骨正中画一连线，再于房室间隔画一连线，两条连线相交的角度即心轴角度，正常范围28°59°，平均45°。心脏的面积约为胸腔面积的三分之一，晚期妊娠超过三分之一，足月妊娠时近二分之一。可利用超声仪的椭圆面积测量功能键，紧贴心脏外缘测量心脏面积；再紧贴肋骨外缘测量胸腔面积，然后进行二者比对计算。四腔心平面能显示心脏的四个心腔：即左心房、左心室、右心房、右心室。胎位不同，四腔心的方向也不同。心尖对着探头时称心尖四腔心观；心尖背离探头时称心底四腔心观；心尖指向左右旁侧时称侧面四腔心观。左心房最靠近脊柱，右心室最靠近前胸壁。左心室是心脏在胸腔内最左侧的部分，右心房是心脏在胸腔内最右侧的部分。左、右心房大小相当，左、右心室也基本相等。32周后右心室略大于左心室。左、右心房间有房间隔，房间隔上的卵圆孔瓣膜随着每次心房收缩而开关，方向开向左心房。心尖或心底四腔心平面上见肺静脉回流入左心房。左心室略长而窄，右心室略短而宽。右心室内乳头肌和腱索较明显。两心室间为室间隔，越近心尖部室间隔越厚，近心房处的室间隔较薄，为室间隔膜部。房室瓣（二尖瓣及三尖瓣）与房间隔、室间隔基本垂直，形成“十字相交”，但三尖瓣在室间隔的附着处较二尖瓣略低，即相对近心尖部。“十字相交”处即心内膜垫。心脏收缩舒张时，房室瓣随之开放与关闭，方向开向心室。在心尖四腔心平面及心底四腔心平面，还可利用彩超观察房室瓣的血流。心尖四腔心平面上，血液从心房流向心室，血流方向朝向探头，见两条红色血流出现在心室舒张期，呈平行状，两者之间相隔一定距离，左右两束彩色血流信号的宽度基本相等，心室收缩时房室瓣血流消失。在心底四腔心平面上，则是两条蓝色血流。心脏外围是心包，正常情况下心包不显示，心包内也无积液回声。四腔心平面上可发现的心脏畸形主要有：左心发育不良、右心发育不良、房室通道、较大的室间隔缺损、Ebstein畸形、瓣膜闭锁（二尖瓣、三尖瓣）、心室壁肥厚、右位心、心腔肿瘤、心包积液、心律失常等。（二）心脏短轴切面心脏短轴切面（short-axisview）是在四腔心平面的基础上略微上移并旋转探头，使探头一侧对准胎儿左肩，使升主动脉横断面位于声像图的中央，四周围绕的是左心房、右心房、右心室、肺动脉主干。左心房最靠近脊柱，右心房移向前胸壁，右心室紧贴前胸壁，肺动脉发自右心室即向左后上方旋转，朝向脊柱行走。继续跟踪肺动脉，即探头继续移向胎儿左肩，可显示肺动脉分叉，其与降主动脉相连的那段为动脉导管。肺动脉分叉后围绕升主动脉转向右侧的是右肺动脉，左肺动脉在这一切面不易被观察。从这个平面可以知道，主动脉与肺动脉在它的起始点呈垂直交叉状；肺动脉比主动脉更贴近胸壁，即肺动脉位于主动脉前方；肺动脉主干横径与升主动脉横径基本相等或略大于升主动脉，越近足月两者的差别相对越大（表4）。表6-4-4大血管正常值范围:主动脉、肺动脉及主肺动脉比值(在主、肺动脉瓣水平，瓣膜关闭状态下，测量大血管内径)孕周AortaPulmonaryarteryAorta/pulmonaryarteryWeekP2.5AOP97.5P2.5PAP97.5P2.5AO/PAP97.5140.110.180.250.120.190.260.750.931.12150.130.210.280.150.220.290.750.931.12160.150.230.310.170.250.320.750.931.11170.180.260.340.200.280.360.750.931.11180.200.280.360.220.300.390.740.931.11190.220.310.390.240.330.420.740.931.11200.240.330.420.270.360.450.740.921.11210.260.350.450.290.390.480.740.921.11220.290.380.470.320.420.520.740.921.11230.310.400.500.340.450.550.730.921.10240.330.430.530.370.470.580.730.921.10250.350.450.560.390.500.610.730.921.10260.370.480.580.420.530.640.730.911.10270.390.500.610.440.560.670.730.911.10280.420.530.640.470.590.710.720.911.10290.440.550.670.490.620.740.720.911.10300.460.580.690.520.640.770.720.911.10310.480.600.720.540.670.800.720.911.09320.500.630.750.570.700.830.710.901.09330.530.650.780.590.730.870.710.901.09340.550.680.800.620.760.900.710.901.09350.570.700.830.640.790.930.710.901.09360.590.730.860.670.810.960.710.901.09370.610.750.890.690.840.990.700.901.09380.640.770.910.720.871.020.700.891.09390.660.800.940.740.901.060.700.891.08400.680.820.970.770.931.090.700.891.08注：主动脉(Aorta)，肺动脉(Pulmonaryartery)，主、肺动脉比值(Aorta/pulmonaryartery)P2.5=均数1.96SDP97.5=均数1.96SD（三）左室流出道（左心长轴切面）从四腔心平面移动并旋转探头，探头的一侧对准胎儿右肩，使左室流出道（leftoutflowtract）获得显示，此平面也称左心长轴切面（long-axisleftventricle）。在此切面上显示左心房、左心室、升主动脉、室间隔及室间隔右侧的右心室。从室间隔到升主动脉壁，整条回声连续显示。若有膜部室间隔缺损，在此切面能够显示。升主动脉从左心室发出，向胎儿右肩方向行走至主动脉弓处又折返回向左后方行走，最后连接降主动脉。（四）右室流出道在左室流出道的基础上，探头略作向上向前移动，即可显示右室流出道（rightoutflowtract）。右室流出道与左室流出道互相交叉，它的走向对准胎儿左肩。最后肺动脉与主动脉弓共同连接于降主动脉。在这连接点之前，主动脉弓与肺动脉呈30°夹角，该平面也称三血管平面（threevesselsview），即肺动脉主干、动脉导管和主动脉弓，因为与降主动脉相连的那段肺动脉其实已是动脉导管。彩超显示肺动脉与主动脉血流呈相同颜色，表示血流都流向降主动脉。（五）主动脉与肺动脉纵切面主动脉长轴切面（longitudinalviewoftheaorticarch）当胎儿背向探头时，纵切胎儿左背部，声束对向胎儿右前方；当胎儿面向探头时，纵切胎儿右胸部，声束对向胎儿左后方可获得主动脉长轴切面。在此切面上显示的结构有升主动脉、主动脉弓、降主动脉以及主动脉弓上的血管分支。在这一切面上显示的主动脉弓声像图犹如“手杖状”。肺动脉纵切面（longitudinalviewofthepulmonaryartery）也称右心长轴切面（long-axisrightventricle）如果探头位置在显示主动脉长轴切面时，只要将探头向胎儿左侧胸壁作稍稍移动；如果探头显示心脏短轴切面时，就应继续旋转探头直至使其处于纵切位。肺动脉纵切面显示了右心室、肺动脉瓣、肺动脉主干、动脉导管及降主动脉。通常，动脉导管的弯曲度不及主动脉弓，且动脉导管上也无颈动脉分支。此外，该切面上还能看到左心房及升主动脉横断面，升主动脉被右心房、肺动脉主干及左心房环绕。除了四腔心平面外，在其它大血管切面上能发现的心脏畸形有大血管错位、肺动脉狭窄、主动脉狭窄、主动脉缩窄、右室双流出道和永存动脉干。另外，作右心房纵切面观可显示上腔静脉及下腔静脉回流入右心房。降主动脉和下腔静脉在腹腔内也有特定的关系。在腹腔胃泡水平横切面上，主动脉位于脊柱前方略偏左，下腔静脉位于脊柱前方偏右，且更靠近腹腔中央。二、室间隔缺损室间隔缺损（ventricularseptaldefect,VSD）简称室缺，是最常见的心脏缺损，占全部心脏畸形的2530。【病因及病理】人胚第四周末，心室底部向心内膜垫方向发生一个半月形的肌性隔膜，称室间隔肌部，其游离缘与心内膜垫之间留有一个半月形孔，称室间孔。当室间隔肌部继续向心内膜方向延伸，室间孔缩小。至第8周末，心内膜垫、左、右球嵴及室间隔肌部的游离缘共同形成了室间隔膜部，封闭室间孔。根据缺损部位的不同，室缺可分为膜部室间隔缺损及肌部室间隔缺损。肌部室间隔缺损又可分为流入道、肉柱部及流出道（或漏斗部）缺损。最常见的室缺是膜部室间隔缺损，占所有室缺的75。由于膜部室缺往往累及其周围的肌部室间隔，故有人也称为“膜周”室缺，缺损既包括膜部，也包括膜部周围的肌部。室缺的大小，不同病例间差异悬殊。室间隔缺损可以是单纯性室缺，也可合并心内其它部位缺损或其他心外畸形。最常见合并的心内畸形是法乐氏四联症、大血管错位等；最常见合并的心外畸形是中枢神经系统、泌尿系统、消化系统异常。有报道超过半数的室间隔缺损合并心外畸形或/和染色体异常。单纯室间隔缺损一般不引起胎儿血液动力学改变，因为两侧心室的压力是相等的。即使是很大的室缺，也只有少量的室-室分流。但分娩断脐后体循环压力升高，肺扩张后肺循环压力减低，于是便出现左室向右室的分流。缺损越大分流越多，久而久之可出现肺动脉高压和右室压力升高，室缺的分流开始转变为右向左分流，临床上可以出现紫绀和充血性心衰。如果室缺巨大，胎儿出生后大量的左心室血流入右心室，右室负荷迅速上升，患儿很快会出现充血性心衰。通常，小的室间隔缺和位于肌部的室间隔缺损出生后关闭的可能性很高。有报道40的室缺在产后2年内关闭，60的室缺在产后5年内关闭。这些可自行关闭的室缺中，25为膜部室缺，65为肌部室缺。【诊断】超声是根据声像图室间隔连续线中断作出室间隔缺损诊断的。近流入道的膜部或膜周室缺在声像图上表现为，在心尖四腔心平面或心底四腔心平面上显示室间隔在近心内膜垫处出现回声中断改变。由于超声的界面效应，在缺损处呈现一强回声反光点。该声像图表现在心尖四腔心平面上比心底四腔心平面更清晰，因为后一平面的显示易受胎儿脊柱、肋骨、肩胛骨等遮挡和干扰。对于近流出道的膜部或膜周室缺，在四腔心平面上往往不易被显示，必须在左室流出道（即左心长轴切面）上仔细观察并寻找室间隔至流出道的连线有无中断。由于受超声仪分辨率的限制，小型的室缺仍可能被漏诊，尤其是那些位于流出道处小的膜部缺损，如果不同时合并其它心内或心外畸形，极易发生漏诊。文献报道，其漏诊率高达1/32/3。大型的肌部室缺尤其是肉柱部室缺声像图表现为肌部室间隔回声中断和缺损，但有时也可能表现为室间隔不规则增厚，其表面失去光滑、平整的心内膜回声；室间隔内部回声不均，甚至出现回声紊乱或低回声区。如果存在左右心室分流，超声显示室间隔随心脏搏动而左右摆动，彩超能观察到收缩期和舒张期方向相反的分流血流信号。由于室间隔缺损常常合并心内其它部位畸形及心外畸形，所以仔细观察整个心脏及胎儿全身结构尤为重要。这些畸形包括法乐氏四联症，大血管错位、右室双流出道、二尖瓣闭锁、主动脉缩窄、三尖瓣关闭不全、肺动脉闭锁和房室通道等等。心外畸形可有中枢神经系统、泌尿系统、消化系统等等的畸形。【鉴别诊断】室间隔缺损不易与其它心脏畸形相混淆。但在心尖四腔心平面上，室间隔回声与超声声束平行，膜部室间隔很薄，超声的侧壁效应使膜部回声失落，可酷似缺损改变，有时检查者易将这一正常心尖四腔心平面误诊为膜部室缺。其实，真正的室缺在缺损处显示有一强回声光点，这在鉴别诊断中尤为重要。【预后】前面已经叙述了室间隔缺损产后的疾病转归情况。单纯小的室缺预后很好，大部分婴儿无症状。约40的室缺2年内自然关闭，65的缺损在5年内自然关闭。仅一部分大的室缺因充血性心衰而需要手术治疗。也有少数因心输出量不足，引起脑缺氧而导致癫痫发作或心律失常如束支传导阻滞等。产前超声发现室间隔缺损者，除了仔细检查整个心脏及心外结构外，还应建议作染色体检查。继续妊娠者产科处理无特殊，但分娩时应有儿科心脏科医生在场，以便处理可能发生的紧急情况。三、房室通道房室通道（atrioventricularcanalmalformation）又称房室间隔缺损（atrio-ventricularseptaldefectAVSD），心内膜垫缺损（endocardialcushiondefects）是一种心脏间隔缺损，但范围很广，累及房间隔、室间隔及房室瓣膜。因此，本质上是心内膜垫的缺失。房室通道的发生率约占严重心脏畸形的1314。【病因及病理】最早期的胎儿原始心脏，心房和心室是一条通道，称房室管。胚胎4周时（妊娠6周）房室管背、腹两侧壁向腔内突出形成一对隆起，两隆起相对地继续向腔内突出，最后在管腔中线彼此相遇而融合，称之为心内膜垫，将房室管分为左右两个。以后原始心房顶部和原始心室底部都产生突起，并向心内膜垫生长，最后与心内膜垫融合。在其左右又形成房室瓣膜，将心腔分为四个。房室通道是由于胚胎早期房室管背腹两侧的隆起未在管腔中线部融合，或根本就无隆起，心脏还是为原始的房室管。以后原始心房顶部和原始心室底部的突起便无心内膜垫作依靠，故无法在中央融合。由于心内膜垫参与房室瓣的形成，因此，二尖瓣、三尖瓣也受影响，造成瓣膜畸形。房室通道分为完全性和不完全性两种。完全性房室通道是指心房心室间仅有一个共同入口，入口处有五个瓣叶，前后两个瓣叶附着在室间隔上，形成桥叶，这是最严重也是最常见的一种。不完全性房室通道是指心房心室间仍有两个入口，由于心内膜垫缺失造成左右心房相通或是右房与左室相通，心室间相通较少见。房室通道病例多伴房间隔缺损，称之为单心房。完全性房室通道还常常合并心脏位置异常，如右位心、中位心等。同时，由于心脏传导系统扭曲而出现心律失常，其中房室传导阻滞为多见。合并的其它心血管异常还有主动脉缩窄、法乐氏四联症、右室双流出道、大血管错位和肺动脉狭窄或闭锁等。与房室通道关系密切的胎儿异常是21-三体综合征及心脾综合征。房室通道的最大问题是由于异常的房室瓣膜功能不良和关闭不全，造成心室收缩时血液返流入心房，久之出现充血性心衰。如果还合并存在其它部位的心脏畸形，则使血液动力学的改变更为复杂。胎儿出生后肺血管的压力迅速降低，导致严重的左向右分流，从而引起肺动脉高压。【诊断】完全性房室通道四腔心平面上有特征性声像图表现，即心内膜垫十字交叉消失，房间隔下部和室间隔上部缺失；左右房室瓣异常，形成一个较大的房室通道。彩超见在心腔中央仅显示一条房室血流，心室收缩时血液返流入心房。不完全性房室通道的声像图表现常不太典型，似见不太清晰的两个房室瓣回声，但两房室瓣相交处位置较低，且无十字交叉显示。二尖瓣、三尖瓣在室间隔上的附着点也失去一高一低的结构。同时，还常见房间隔下部缺失或单心房。彩超检查无两条平行的房室血流显示，取而代之的是倒“V”形、倒“Y”形彩色血流或者两条房室血流相距很近，但失去平行关系，呈“X”形。房室通道极易合并心内其它部位畸形如法乐氏四联症、右室双流出道、主动脉缩窄、肺动脉狭窄或闭锁、大血管错位等。有报道72的房室通道合并心内其它畸形。另外，在房室通道胎儿中染色体异常者约占半数，其中64是21-三体综合征。在存活的房室通道新生儿中，70为21-三体综合征。【鉴别诊断】不完全性房室通道易与较大的房间隔缺损如单心房混淆。房间隔缺损时心内膜垫依然存在，且二尖瓣、三尖瓣的形态和它们与室间隔的附着点都无异常改变，彩超也显示两条正常的平行房室血流。【预后】房室通道的自然病程预后不佳，因为往往合并心内其它畸形或染色体异常。有报道54的患儿能活到6个月，一年生存率为35，两年生存率为15，五年生存率为4。手术治疗可使即刻存活率提高至83，但与手术者的经验及心脏畸形的程度密切相关。产前超声发现房室通道，首先应考虑到染色体异常，特别是21-三体综合征。并且，仔细扫查心脏及全身器官非常重要。有生机儿前作出诊断，可让孕妇夫妇选择中止妊娠。若考虑继续妊娠者，应抽羊水确定染色体核型。尽量延迟分娩日期，因为早产儿心脏手术的成功率较低。同时，产时应做好新生儿抢救准备。如果宫内胎儿出现充血性心衰则表明患儿有严重瓣膜功能不良。四、左心发育不良综合征左心发育不良综合征（hypoplasticleftheartsyndrome）是指左心室狭小，伴有主动脉闭锁及二尖瓣狭窄或闭锁。【病因及病理】左心发育不良综合征的病因可能与常染色体隐性遗传有关。研究发现有这病史的家族中本病复发率很高。如果曾分娩过一个左心发育不良胎儿，再次妊娠的复发机会是4；如果以前妊娠有过两个，再次妊娠复发的机会可达25。一般认为心腔发育需要一定的血液流量。左心发育不良可能与左心房、左心室血流灌注不足有关。主动脉闭锁可导致左心循环障碍，心房水平的右向左分流减少。甚至，可变为左向右分流。病理上，左房略小或仍为正常大小，肺静脉回流至左心房的血通过卵园孔返流入右心房，卵园孔的反向血流导致卵园孔瓣膜疝出或脱垂。在严重病例中可出现二尖瓣闭锁，左心室几乎没有发育，主动脉瓣闭锁，升主动脉及主动脉弓发育不良，部分病例可合并主动脉缩窄。左心发育不良时胎儿血液动力学也可发生异常改变。肺静脉回流至左心房的血液经卵园孔返流至右心房，右心的前负荷增大。右心室、肺动脉除了供应降主动脉和左右肺动脉的血液外，还有相当一部分血液经动脉导管后返流入主动脉弓和升主动脉，供应头颈部血管及冠状动脉。左心发育不良可引起右心过度负荷,极易出现宫内心衰。【诊断】正常四腔心平面上左右心室大小基本相等，左心发育不良胎儿左心室小于正常，严重者左心室极小，不能显示中空的腔室。左心房可略小，也可正常大小。升主动脉狭窄，甚至不被显示，这种改变与左心室狭小程度有关。通常，左心室越小，升主动脉狭窄程度越严重；左心室极小或已关闭，升主动脉就难以甚至不能显示。如果二尖瓣有纤维化狭窄、关闭不全等畸形，左房及左室反而偏大，但不能观察到二尖瓣血流。左心发育不良胎儿四腔心平面上往往只见右心单一房室血流。在心房水平，可有左向右分流，三血管平面上见有主动脉弓返流彩色血流信号，其色彩与肺动脉血流色彩相反，说明主动脉弓的血流不是流向降主动脉，而是由动脉导管返流而来。另外，由于左心狭小，心轴明显偏左。若发生右心充血性心衰，声像图可显示右房、右室扩张，三尖瓣关闭不全和收缩期返流信号。严重时还可出现胎儿水肿。【鉴别诊断】严重的左心发育不良，可出现左心室不显示，此时易与单心室混淆。仔细超声观察可以发现单心室左、右室壁厚薄相等，而左心发育不良者右心室左侧壁较右侧壁为厚，因为右心室的左侧壁不仅有室间隔，还包括了左心室的左侧壁。彩色多普勒血流图上无卵圆孔血液返流，且主动脉弓血液也无返流信号。主动脉缩窄也常常表现为左心室和主动脉小于正常。但是主动脉狭窄时仍能见到左右两条房室彩色血流。通常，左侧血流较右侧血流为细，主动脉弓也不出现血液返流信号。另外，正常心脏晚期妊娠也会显示左心略小于右心的情况。但是房室瓣和大动脉瓣膜及其血流信号均无异常。【预后】若不治疗，左心发育不良综合征预后极差。25的患儿将在产后1周内死亡，产后6周几乎无一存活。原因是本病心房水平的左向右分流使主动脉与冠状动脉灌注不足，造成全身组织缺氧和心功能受损，新生儿出现紫绀。最后，因右心负荷过大死于充血性心力衰竭。本病即使手术治疗，死亡率仍然较高。其中，部分患儿是在手术过程中死亡，部分死于两次手术间。有生机儿前诊断左心发育不良综合征，应建议中止妊娠。有生机儿后诊断，则应详细咨询病人，告之预后情况。同时，还应仔细检查身体其它部位有无畸形，必要时作染色体检查。胎儿一旦出现心衰表现，其预后极差。另外，对于此类畸形不应为了抢救胎儿而施行剖腹产。分娩也应在做好心外科手术准备的情况下进行。五、右心发育不良右心发育不良（hypoplasticrightheart）是指右室腔狭小，但形成完好。往往是因肺动脉瓣闭锁、右心循环障碍才继发右心室狭小。【病因及病理】肺动脉闭锁是右心发育不良的主要原因，右室流出道阻塞使右房的血液难以进入右室。病理上，几乎所有的右心发育不良病例其右心室结构都可正常，包括流入道、肉柱部及流出道，仅表现在径线小于正常。三尖瓣常偏小，肺动脉漏斗部可正常或略有狭窄。绝大部分右心发育不良表现为右心室小于正常，但少数情况下也有右心室正常大小或大于正常,这是因为合并三尖瓣畸形或三尖瓣功能不良,致使右心室扩张。在宫内，患儿右心房的血液直接经过卵圆孔进入左心房，无肺动脉输出。肺血管床的血供来源于动脉导管的返流（图6-4-31）。产后患儿因动脉导管的关闭，临床上出现紫绀和呼吸性酸中毒，极易导致新生儿死亡。【诊断】在声像图上，四腔心平面失去正常形态，右心室小于正常，严重者出现右室完全关闭。若存在三尖瓣狭窄或关闭不全，四腔心平面上则可有右心室显示。其径线常小于正常，也可正常大小或大于正常。同时，实时超声可显示三尖瓣活动障碍及瓣膜增厚,右心室也不能正常收缩舒张,肺动脉明显小于正常。严重者二维声像图上，无肺动脉显示。彩超仅显示一条左心的房室血流，在三血管平面上可显示肺动脉（动脉导管）返流。【鉴别诊断】主要是单心室与严重右心发育不良相鉴别。声像图上单心房的左右室壁厚度相等，而右心发育不良者左心室的右侧壁较左侧壁为厚，因为左心室的右侧壁包括了室间隔及右心室的右侧壁。在彩色血流图上，无肺动脉返流现象。【预后】右心发育不良患儿产后可因动脉导管关闭造成无肺循环，胎儿严重缺氧、紫绀，死亡率很高。目前，心脏外科手术方法的改进使右心发育不良患者的存活率已有了明显提高。有生机儿前诊断右心发育不良，应建议中止妊娠。有生机儿后作出诊断或继续妊娠者，应作进一步详细超声检查，同时也应检查胎儿染色体。若患儿无充血性心衰，产科不需特殊处理，只是分娩应在儿科心脏科医生到场情况下进行。如果发生宫内心衰，临床处理较棘手。六、单心室畸形典型的单心室畸形（univentricularheart）是指单个心室但有两条流入道（doubleinletsingleventricle）；另一种是单个心室伴单个房室口（absenceofoneatrioventricleconnection）。【病因与病理】单心室畸形的原因可能与室间隔未发育或是某个房室瓣闭锁有关。前者造成单个心室两条流入道，后者造成单个心室单条流入道。本病除了流入道异常外，流出道也有多种变异，如单条流出道或双条流出道。在双条流出道中，主动脉与肺动脉的关系可以正常，也可以主动脉位于右前或主动脉位于左前。在形态学上，单个心室腔可以是左心室、右心室或者难以作出辩别，但多数病例表现为左心室。由于仅为单个心室，故无所谓左右两边的压力是否相等，也不会发生宫内心衰，除非存在某个房室瓣狭窄、闭锁或关闭不全，才会出现左右心房压力差异。患儿产后因体循环压力升高和肺循环压力降低，可导致心室水平的严重左向右分流。但是，如果合并肺动脉狭窄，肺的血流量反而减少。【诊断】如果是双流入道单心室畸形，声像图上可见有两个心房、两个房室瓣及一个心室，彩超则显示两条房室血流。如果是单心房单心室，那么声像图仅见一个心房、一个房室瓣及一个心室，彩超也只显示一条房室血流。同样，如果流出道出现异常变化时，声像图也会有相应的异常改变。但是，有时产前超声不一定能作出非常准确的诊断。【鉴别诊断】最易与单心房单心室畸形混淆的是完全性房室通道，尤其是那些存在巨大室间隔缺损的房室通道。一般地说，房室通道声像图上多少总能见到一些残存的室间隔回声。另外，临床上房室通道胎儿较易发生心衰及传导系统功能异常等情况。需要与单心室畸形鉴别的还有左心发育不良综合征和右心发育不良。左心发育不良综合征和右心发育不良者“单个心室腔”的左右壁厚度不等，三血管平面能显示主动脉或肺动脉返流。同时，左心发育不良综合征也易引起宫内心衰。【预后】产后因体循环和肺循环压力改变可导致大量左向右分流，一些姑息性手术如肺循环体循环分流术，可提高患儿生存率。此外，也有人尝试室间隔再造以期纠正单心室畸形。有生机儿前诊断单心室畸形，有必要建议中止妊娠。对继续妊娠或有生机儿后诊断的病例，仔细超声检查心脏其它畸形及心外畸形。凡继续妊娠者孕期应密切随访超声，如出现心衰表现应考虑提前分娩。但是一旦出现心衰征象，患儿预后均较差。七、三尖瓣下移三尖瓣下移（Ebstein'sanomaly）是一种先天性心脏缺陷，其病变主要是三尖瓣的两个瓣叶（隔瓣和后瓣）下移至右心室，并伴有瓣叶发育不良。文献报道三尖瓣下移与孕妇妊娠期摄入锂有关，有统计资料分析约10的患者在孕期曾有服用锂的病史记录。【病因及病理】三尖瓣瓣叶下移至右心室，将右心室分成了两部分。上部为心室心房部，下部分为心室功能部。一般情况下，右心室尤其是心室心房部的室壁比较薄。三尖瓣的两个瓣叶（隔瓣和后瓣）下移使心脏收缩期三尖瓣出现严重关闭不全，血液返流至右心房，加上本来属于右心室的心室心房部，造成右心房极度扩张。因此，三尖瓣下移胎儿极易发生充血性心衰。据统计，心衰的发生率达50。另外，三尖瓣下移病例还可能合并其它心脏畸形，如房间隔缺损、肺动脉狭窄或闭锁、法乐氏四联症、主动脉缩窄、房室通道和大血管错位，同时心律失常也较常见。【诊断】四腔心平面上，超声可显示右心房显著增大，严重者右房巨大；心内膜垫“十字交叉”结构消失，三尖瓣瓣叶下移至右心室，右心室相应缩小。三尖瓣的下移加上瓣膜发育不良，造成三尖瓣功能极差，彩色血流图上显示心室收缩期大量血液返流至右心房。心衰发生时，声像图显示心脏进一步扩大，心室收缩力减弱。同时，还可出现胎儿水肿、腹水、胸腔积液及心包积液。如果合并心内其它畸形，超声也能发现相应异常表现，如肺动脉狭窄或闭锁，法乐氏四联症、主动脉缩窄、房室通道和大血