中国医药指南—优秀论文教学内容.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中国医药指南优秀论文-瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿门诊无痛肠镜检查的临床观察陈春燕成黎明彭晓晗(昆明市儿童医院麻醉科，云南昆明650034)【摘要】目的研究瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿门诊无痛肠镜检查的临床效果和安全性。方法拟行门诊无痛肠镜检查术患儿60例,ASA级，年龄314岁,随机分为2组(n=30)：R组：0.5g/kg雷米芬太尼加2mg/kg丙泊酚；K组：2mg/kg氯胺酮加2mg/kg丙泊酚。若有体动反应，追加丙泊酚0.51mg/kg。结果麻醉诱导后R组平均动脉压(MAP)及心率(HR)明显低于麻醉前水平(P<0.05)，而K组MAP、HR轻微升高。R组苏醒迅速、完全,苏醒时间比K组显著缩短(P<0.05),K组术中体动反应发生率比R组明显增多(P<0.05)。而R组呼吸抑制发生率比K组多。结论瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿门诊无痛肠镜检查，具有诱导平稳、麻醉效果好、苏醒迅速完全的优点。【关键词】瑞芬太尼；丙泊酚；小儿；镇痛；肠镜瑞芬太尼是一种人工合成的新型超短效的阿片类药物,1996年由美国FDA批准用于临床。其化学结构中含有甲酯键,故易于被广泛存在于血液及组织中的非特异性胆碱酯酶水解代谢1。成人的药代动力学研究显示,该药物分布容积小,分布过程迅速,消除半衰期短（310min）,血浆与效应器官的平衡半衰期短(1.3min)2。因此,瑞芬太尼被认为是第一个真正意义上的超短效阿片类药物。瑞芬太尼已广泛用于成人临床麻醉，但在小儿门诊手术麻醉中的应用报道较少。本实验拟观察瑞芬太尼在小儿门诊无痛肠镜检查中的临床效果及安全性。1资料与方法11病例选择选择ASAI-11级，择期行门诊无痛肠镜检查的患儿60例，年龄3-14岁，有丙泊酚及蛋白过敏史患儿均排除。随机分为2组(n=30)：R组：0.5g/kg雷米芬太尼加2mg/kg丙泊酚；K组：2mg/kg氯胺酮加2mg/kg丙泊酚。若有体动反应，追加丙泊酚0.51mg/kg。12麻醉方法术前常规禁食8h,禁饮4h。入室后，连续监测ECG、HR、BP、SPO、RR。开通静脉通路后，立即给术前药阿托品0.01mg/kg静注。手术开始前，R组给予0.5g/kg雷米芬太尼加2mg/kg丙泊酚缓慢静注（2min推完）；K组给予2mg/kg氯胺酮加2mg/kg丙泊酚（2min推完）。术中若有体动反应，追加丙泊酚0.51mg/kg。整个过程持续面罩吸氧（3L/min）,必要时手控辅助呼吸。13监测指标入室后，连接DragerInfinityVistaXL监护仪，连续监测ECG、HR、BP、SPO、RR。记录诱导前（T1）、诱导时（T2）、置入肠镜时（T3）、手术5min时（T4）的MAP、HR、SPO。并记录术中体动反应、呼吸抑制的发生率，以及苏醒时间。14统计学处理采用SPSS11.0软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验或²检验,P<0.05为差异有显著性。2结果两组患儿的年龄、性别比、体重、手术时间,均无显著性差异。T1时两组MAP、HR、SPO差异无显著性。T2时K组MAP、HR轻微升高,R组有一定程度下降,两组比较有显著性差异(P<0.05)。T3时R组HR比T2时有明显下降,有显著性差异(P<0.05)。T4时两组HR比较有显著性差异(P<0.05)。T1T4时两组SPO无显著性差异(表1)。两组患儿麻醉诱导平稳,R组苏醒迅速、完全,苏醒时间比K组显著缩短(P<0.05),K组术中体动反应发生率比R组明显增多,两组比较有显著性差异(P<0.05)。而R组呼吸抑制发生率比K组多(表2)。出现呼吸抑制的患儿经托下颌、面罩加压给氧后，立即好转。表1两组患儿麻醉期间MAP、HR、SPO变化指标组别例数T1T2T3T4MAPR3080.7±11.876.8±7.0*78.2±6.977.4±7.2(mmHg)K3081.3±10.782.2±6.981.6±7.080.7±6.8HRR30112.3±17.5103.4±14.0*95.5±14.6*96.8±15.1*(次/分)K30109.8±18.7114.7±17.3112.3±16.7118.7±18.3SPOR3097.5±0.799.3±0.499.4±0.599.2±0.4（%）K3098.2±0.999.1±0.699.6±0.399.3±0.6与K组比较，*P<0.05表2两组患者不良反应发生情况及苏醒时间比较组别例数术中体动反应（%）呼吸抑制（%）苏醒时间（min）R302（6.7）6（20.0）8.6±3.7K308（26.7）4（13.3）16.1±5.83讨论氯胺酮因其镇痛效能强、起效快,多年来在小儿麻醉中广泛应用。但氯胺酮兴奋交感神经系统,引起血压升高、心率增快。单独使用可控性差,用量稍大时易出现呼吸抑制、呼吸暂停；用量不足时易发生体动反应而影响手术的进行；长时间反复使用可导致苏醒延迟。因此，本实验拟观察瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿门诊无痛肠镜检查中的临床效果及安全性，为小儿门诊手术麻醉提供更为安全有效的方法。瑞芬太尼是新一代快速、强效的阿片类镇痛药,它的突出特点是可被组织及血液中的非特异性酯酶快速降解,在体内半衰期短,其代谢产物无蓄积作用。据报道在212岁的儿童,瑞芬太尼的药物代谢与成人是一致的。而在新生儿和婴幼儿中,瑞芬太尼不同于其它阿片类药物,清除率更快3。丙泊酚具有起效迅速，苏醒快而且完全，减少术后谵妄，降低术后恶心、呕吐率等优点。本实验选择两种快速、短效的静脉麻醉药进行复合麻醉，结果显示：瑞芬太尼组苏醒迅速、完全,术中体动反应发生率低，苏醒时间比K组显著缩短。说明两种药物复合使用，较复合氯胺酮有一定的优越性。但需注意的是，瑞芬太尼组呼吸抑制发生率较高。原因是瑞芬太尼具有芬太尼类药物的共同特性：镇痛、呼吸抑制、低血压、肌肉强直等。所以，我们应该预防性使用阿托品，并且减慢注药速度或避免大剂量单次静脉推注，以减少不良反应的发生。综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿门诊无痛肠镜检查，具有诱导平稳、麻醉效果好、苏醒迅速完全的优点，是一种较为理想的麻醉方法。参考文献1BurkleH,DunbarS,VanAkenH.Remifentanil:anovel,short-acting,muropioid.AnesthAnalg,1996,83:646-651.2GlassPS,HardmanD,KamiyamaY,etal.Preliminarypharmacokineticsandpharmacodynamicsofanultra-short-actingopioid:remifentanil.AnesthAnalg,1993,77:1031-1040.3RossAK,DavisPJ,DearGdGl,etal.Pharmacokineticsofremifentanilinanesthetizedpediatricpatientsundergoingelectivesurgeryordiagnosticprocedures.AnesthAnalg,2001,93:1393-1401.妊娠合并血小板减少症产妇行剖宫产的围麻醉期处理陈坚勇李桂明广西柳州钢铁（集团）公司医院麻醉科545002摘要剖宫产的麻醉一般采用椎管内麻醉（硬膜外阻滞或腰硬联合阻滞），对于妊娠合并血小板减少症的产妇，由于血小板减少引起凝血功能障碍可能发生硬膜外血肿并发截瘫的危险，限制了椎管内麻醉在剖宫产中的应用；全身麻醉因为麻醉药物对胎儿或新生儿可能产生不良影响亦有所限制；局部浸润麻醉镇痛不完善，镇痛效果不确切并且增加手术风险也不适用于剖宫产。因此，血小板减少症产妇行剖宫产时，对血小板减少的程度要进行细致评估，再选择合适的麻醉方式，以保证产妇及胎儿的安全。关键词血小板减少症；血小板计数；剖宫产；麻醉一般认为，血小板低于50×109/L以下时，术中和术后不可避免地会发生创面渗血过多，因此将血小板50×109/L视为手术的禁忌，血小板在20×109/L以下时，不进行手术即可致自发性出血1。同样道理，血小板减少也深刻影响到麻醉，现就妊娠合并血小板减少症产妇围麻醉期处理综述如下。1、妊娠合并血小板减少症的诊断与鉴别诊断1.1特发性血小板减少性紫癜（ITP）。是免疫机制使血小板破坏增多的综合征，以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾脏肿大，伴有皮肤粘膜等出血为特征的一组自身免疫性疾病。1.2血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。主要特征是发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等；TTP的病因及发病机制尚未完全阐明，部分无病因可查者称为原发性；有些患者可继发于药物过敏、中毒、免疫性疾病、妊娠、肿瘤化疗及各种感染。1.3HELLP综合征2。是指在子痫前期时出现的溶血、肝酶升高、血小板降低为特征的妊娠高血压疾病的严重并发症，典型表现为乏力、右上腹不适或疼痛，早期检查肝功能、血小板计数（PLT）能够提高诊断率。1.4妊娠相关性血小板减少症（PAT）。指的是妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现PLT100×109/L，抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常；只发生于妊娠期间，多于妊娠中晚期发病；无明显出血表现及病史，产后血小板多在212周恢复正常，胎儿及新生儿多不发生血小板减少和出血。1.5其它因素：获得性溶血性贫血、严重子痫或先兆子痫、严重产科出血、胎盘早剥引起的消耗性凝血病、败血症、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体、严重的巨幼红细胞贫血、药物、严重感染、变态反应、再生障碍性贫血和辐射等3。抗磷脂抗体可以与血小板内膜磷脂结合，增加单核巨噬细胞系统对血小板的吞噬和破坏，从而引起血小板减少4，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等。2、术前评估与准备人体血液中血小板总量尚无确切数值，通常以外周血液中PLT作为判断标准，以100×109/L为正常值的下限，低于该值时即称为血小板减少；PLT（50100）×109/L时为轻度，PLT（2050）×109/L时为中度，PLT20×109/L时称为重度血小板减少症5。对妊娠合并血小板减少症产妇应认真细致地进行麻醉前评估，积极去除诱因，及时足量应用糖皮质激素治疗，以减少血小板的破坏；对重度血小板减少伴有出血倾向者，激素治疗效果不好时可用免疫球蛋白治疗；另外，术前输注血小板提高血小板数量可以减少术中术后出血、提高止血效果，术前输注血小板应使PLT50×109/L6。3、麻醉方式3.1对于PLT（50100）×109/L者，特别是凝血功能正常并且无出血倾向及病史者，Beilin等报道7对30例PLT（6998）×109/L的病人进行了硬膜外麻醉；朱春仙等8对30例PLT（50100）×109/L和刘玉秋等9对33例PLT（5080）×109/L的产妇均成功实施硬膜外麻醉。3.2硬膜外血肿是椎管内麻醉的严重并发症，有报道产妇术前PLT：81×109/L，硬膜外麻醉后发生硬膜外血肿并造成截瘫的严重后果10。硬膜外形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤6，韩传宝等11对16例PLT（5070）×109/L实施单次硬膜外麻醉（未置入硬膜外导管）；李国艳等12对15例PLT（5070）×109/L和杨华等13对177例PLT（3070）×109/L的产妇实施单次腰麻，都没有发生硬膜外血肿。3.3对于PLT50×109/L者，麻醉不建议使用脊麻或硬膜外麻醉6，所以对于中重度血小板减少症产妇，应慎重使用椎管内麻醉，特别是重度血小板减少者忌用椎管内麻醉。有文献提出14：对于一些特殊病例，如妊娠合并血小板减少、腰椎异常不宜行区域阻滞麻醉等的产妇，在剖宫产术时实施全身麻醉是安全有效的，应注意术前输注血小板使其20×109/L，最好50×109/L，尽量减少胎儿暴露于全身麻醉药物下的时间。3.4通常认为麻醉诱导后至胎儿娩出（I-D间期）1015min和子宫切开至胎儿娩出（U-D间期）3min可有效减少镇静药对胎儿的影响6。钟晓春等15对23例PLT（1338）×109/L的产妇实施局麻+小剂量氯胺酮静脉麻醉+静吸复合全麻的分步复合麻醉，缩短了I-D间期和U-D间期，避免了全身麻醉药物对胎儿或新生儿可能产生不良影响。综上所述：围麻醉期对于凝血功能正常并且无出血倾向及病史的轻度血小板减少症产妇可以视为正常产妇来选择麻醉方式，选择椎管内麻醉者硬膜外穿刺时注意动作轻柔，避免发生硬膜外血肿；对于中度血小板减少症产妇在没有更多的循证医学证据时，应慎重使用椎管内麻醉；对于重度血小板减少症产妇宜实施全身麻醉，但是要完善术前评估与准备，术中尽可能缩短I-D间期和U-D间期，并且做好新生儿抢救的预案。参考文献1庄心良，曾因明，陈伯銮现代麻醉学M第3版北京：人民卫生出版社，2003：16152张光玗，熊庆产科急症M第3版北京：中国协和医科大学出版社，2006：773张惜阴实用妇产科学M第2版北京：人民卫生出版社，2003：3544LevyJA，MurphyLDThrombocytopeniainpregnancyJTheJournaloftheAmericanBoardFamilyPractice，2002；15（4）：2902975屠伟峰麻醉相关并发症处理学M北京：中国医药科技出版社，2005：621-6256SamuelCHughes，GershonLevinson，MarkARose主编张友忠，荣风年主译施奈德与莱文森产科麻醉学M济南：山东科学技术出版社，2005：247-4567BeilinY，ZahnJ，ComerfordMSafeepiduralanalgesiainthirtyparturientswithplateletcountsbetween69,000and98,000mm(-3)JAnesthesia&Analgesia，1997；85：3853888朱春仙，陈宏，黄荷凤剖宫产术时两种麻醉方式的对比研究J中华妇产科杂志，2005；40（4）：2532559刘玉秋，李娟，李华妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者行剖宫产术的麻醉处理J山东医药，2005；45：606110许忠玲产后硬膜外血肿截瘫一例J临床麻醉学杂志，2004；20（12）：76311韩传宝，刘华，钱燕宁，等血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉管理J临床麻醉学杂志，2006；22（6）：44945012李国艳，甘蓉辉，周晖腰麻在血小板减少症产妇剖宫产中的应用J四川医学，2007；28（11）：1281128213杨华，张厚忠，柴红梅，等血小板减少症孕妇剖宫产手术不同麻醉方法的比较J中国妇幼保健，2009；24：3226322714魏俊，刘国莉，梁梅英，等剖宫产术时全身麻醉对妊娠合并严重血小板减少产妇母儿结局的影响J中华妇产科杂志，2009；44（9）：66566815钟晓春，曹志方妊娠合并血小板减少症剖宫产术的麻醉J临床医学，2009；29（10）：76-