严重心律失常急救处理说课讲解.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。严重心律失常急救处理-上海市第十人民医院标准操作规程严重心律失常急救处理SOP目的：使严重心律失常急救处理规范化，建立用于本专业严重心律失常急救处理SOP。规程：1定义：严重心律失常是指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁，从事药物临床试验的医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和实施紧急合理的救治措施。2严重的缓慢性心律失常：主要包括显著的窦性心动过缓、窦性停搏，高度房室传导阻滞等：2.1临床特点：多以心率缓慢所致脏器供血不足症状为主，轻则乏力头昏，重则有黑矇、晕厥发生；2.2心电图特点：包括持续性窦缓，心率50次/分；正常窦性节律后反复出现2.02.5秒的长间歇；常规心电图中有间歇性P波不能下传心室，且P波与QRS波群的传导比例3:1等；2.3急救处理：2.3.1积极处理心律失常的原因和诱因；2.3.2抗心律失常药物治疗：可选用异丙基肾上腺素13g/分静脉滴注，或者阿托品皮下或静脉注射12mg/次（必要时1530分钟后重复使用）；2.3.3安装人工起搏器：对于药物治疗疗效不满意者需酌情安装临时或永久心脏起搏器。3阵发性室上性心动过速（PSVT）：3.1临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数分钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥；3.2心电图特点：可为房性或交界区性心动过速，但因P波常不易明辨，故将两者统称之为室上性。心律绝对规则，频率多在150240次/分，QRS波形态与窦性者相同；但若有束支传导阻滞或伴有差异传导时QRS可宽大畸形，ST-T可有继发性改变；3.3急救处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗：3.3.1机械刺激迷走神经的方法：（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava动作）。3.3.2抗心律失常药物治疗：（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（510分钟），发作中止即停止注射，30分钟后未能转复者可重复1次；（2）普罗帕酮（心律平）：70mg或11.5mg/公斤体重，稀释后静注（5分钟），1020分钟后无效可重复1次；（3）腺苷36mg稀释后快速静注，2s内注射完毕，2min后未复律者可再给612mg；3.3.3电复律：药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量100200焦耳，但洋地黄中毒者忌用。4室性心动过速：4.1临床特点：症状取决于心室率快慢及持续时间长短和有无器质性心脏疾患。发作短暂（小于30s）者症状可不明显；持续30秒钟以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥，常需药物或电复律才能中止；4.2心电图特点：连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS时限大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140200次/分钟，可有继发性ST-T改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，遇合适机会可发生心室夺获；4.3急救处理：应作紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗：4.3.1利多卡因：为首选药物，首剂给予1.0mg/公斤体重，于35分钟内静注，继以14mg/分钟内静滴维持。如无效，510分钟后可再给予1.0mg/公斤体重，但1小时内最大用量不超过200300mg(4.5mg/公斤体重)。连续应用2448小时后半衰期延长，应减少维持量。在低心排血量状态，70岁以上高龄和肝功能障碍者，维持量应减为正常的一半；4.3.2普罗帕酮（心律平）：12mg/公斤体重，稀释后以10mg/分钟的速度缓慢静注，20分钟后可重复。单次最大剂量不超过140mg，室速中止后可以0.3mg/分钟静脉滴注维持。副作用为心室内传导阻滞加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而使室速恶化。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用；4.3.3乙胺碘呋酮（胺碘酮）：静注负荷量150mg(35mg/公斤体重)，于10分钟内注入。如无效，1015min后可重复一次。如有效，则继以11.5mg/分钟静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/分钟。24小时内总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓，用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压；4.3.4电复律：对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间过长者有指征应用同步直流电复律，初次能量为50焦耳，转复不成再加大能量至100200焦耳，或先静注利多卡因后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。4.4心室扑动和颤动：4.4.1临床特点：见于严重的器质性疾病、药物中毒患者及各种疾病临终前等，患者表现为意识丧失、抽搐、心音消失、大动脉搏动无法触及等，如不及时抢救病人很快死亡；4.4.2心电图特点：1）心室扑动：P波消失出现不能区分QRS波群和ST-T段的连续规则的大振幅波，频率250次/分左右；2）心室颤动：P-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规则的小振幅波，频率250500次/分左右；4.4.3急救处理：室扑和室颤发作时必须分秒必争进行抢救，按心肺脑复苏原则进行，力争在4分钟内建立有效呼吸和循环。-