中国缺血性卒中TIA二级预防指南2010解读复习进程.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中国缺血性卒中TIA二级预防指南2010解读-北京大学第三医院神经内科李小刚写在课前的话随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病，包括短暂性脑缺血发作（TIA）的发病率正在增长。通过本课程学习，您将了解中国缺血性卒中/TIA二级预防指南的相关内容。一、概述中国是全球卒中的第一大国，每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人，居世界首位。北京和上海卒中的发病率高达135/10万和76/10万，在长沙卒中的发病率达150/10万。我国每年因卒中死亡的人数高达165万，远远超过印度和俄罗斯。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，且发病率有逐年增多的趋势。缺血性脑卒中患者有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。现存的脑血管病患者有700万，其中缺血性卒中约为490万，约占70%。中国脑卒中年死亡率高达（58-142）/10万人口。脑卒中患者常有多重危险因素。478例缺血性脑卒中患者的危险因素分析发现，有两个危险因素的占30%，三个危险因素的也占30%，有四个危险因素的占20%，五个以上危险因素的占10%。有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者。随访1年和3年的心血管死亡、非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率都明显增高，特别是有卒中史的患者比仅有多种危险因素的患者发生率更高。指南的目的是为预防缺血性卒中/TIA事件复发提供二级预防循证医学建议；此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。而且指南强调，二级预防应该从急性期就开始实施。二、危险因素的控制缺血性脑卒中和TIA复发相关危险因素包括两大类：一类是不可预防的危险因素，如年龄、性别、种族、卒中和TIA病史、卒中和TIA家族史，这些因素是不可更改的；另一类是可预防的危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常，心脏病、高半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、抑郁和不良生活方式等，这些因素都可以通过控制来改变。（一）高血压中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。我国人群高血压控制率堪忧。2002年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2%，其中有效控制率仅为6.1%，有18.6%的患者治疗未控制达标，有5.5%的患者知道患高血压而未治疗。与美国等其他国家相比，我国高血压的控制率还很差。高血压推荐意见：高血压是缺血性脑卒中和TIA的高危因素，抗高血压治疗应达到什么目标？1.对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg（级推荐，B级证据）。2.降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。（二）糖尿病高血糖是卒中复发的独立危险因素。回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示，合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。糖尿病控制心血管危险行动（ACCORD）的研究主要是强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件的影响。研究显示，强化治疗组和标准治疗组相比，两者之间有显著性差异，强化治疗组卒中事件发生率低于标准治疗组。ACCORD的研究还表明，强化降糖治疗可以显著降低卒中的发生率。阿托伐他汀糖尿病合作研究（CARDS）显示，至少有1个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平<160mg/L，而无心血管疾病史的2型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（HPS）显示，糖尿病患者5963例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。糖尿病推荐意见：1.血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）。2.糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。3.在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。（三）脂代谢异常胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。研究显示，随着血清胆固醇水平的增加，缺血性卒中死亡相对危险也逐渐增加。亚太地区29项前瞻性研究荟萃分析显示，在冠心病人群中，随着胆固醇水平增高，缺血性卒中危险也增加。胆固醇每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危险增加25。强化降低胆固醇预防脑卒中（SPARCL）研究发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA的相对危险。尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中则没有明显增加。且作为一级预防的药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。预防卒中脂代谢异常的药物主要是（）窗体顶端A.他汀类B.血管紧张素转换酶抑制剂C.血管紧张素受体拮抗剂类D.钙离子通道阻滞剂窗体底端A.他汀类B.血管紧张素转换酶抑制剂C.血管紧张素受体拮抗剂类D.钙离子通道阻滞剂正确答案：A解析：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类、钙离子通道阻滞剂均为降压药，不能预防脂代谢的异常。而他汀类有降脂的作用，可作为一级预防的药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。正是基于SPARCL研究的证据，AHA/ASA于2008年对缺血性卒中二级预防指南进行了更新。新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群。在AHA/ASA2006年指南中，建议对卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者进行强化降脂治疗。而2008年新指南强调对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险，比之前的指南更积极强调降脂治疗。所以强化的他汀干预对于缺血性卒中或TIA病人是非常必要的！另外，基于SPARCL研究的证据，欧洲卒中组织(ESO)也于2008年对指南进行了更新，新指南也扩大了他汀干预人群。ESO的新指南强调，对于卒中一级预防人群，应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C>150mg/dl；3.9mmo/L），建议进行生活方式干预和他汀治疗。对于卒中二级预防人群，所有非心源性的卒中患者，均建议他汀治疗。上表是中国专家针对卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值达成的最新共识。新共识的重要变化是进一步扩大了他汀治疗人群。新共识的重要改变之一是进一步明确界定了高危患者，强调除心源性卒中外的其他缺血性卒中/TIA都需用他汀进行标准降脂治疗。新共识的另一个重要改变是扩大了极高危II需要强化降脂治疗的人群，强调缺血性卒中或TIA患者如果伴有颅内外动脉粥样硬化斑块证据即为极高危II，当LDL-C>2.1mmol/L时给予强化降脂，LDL-C目标值为<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%。因此，目前的极高危II人群为缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素者：糖尿病、冠心病、代谢综合征、未戒断吸烟、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病。新共识的极高危I与原专家建议一致，即缺血性卒中或TIA有动脉-动脉栓塞证据或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据者即为极高危I。这些患者再发卒中的危险程度最高，无论LDL-C水平，要立即启动强化他汀治疗，LDL-C目标值为<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%。脂代谢异常推荐意见：1.胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%40%（I级推荐，A级证据）。2.伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。3.对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%（级推荐，C级证据）。4.长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）5.对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B级证据）。三、大动脉粥样硬化性脑卒中的非药物治疗北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）中，对659例颈动脉重度狭窄（70%99%）患者进行治疗2年后发现，药物组和外科手术组任何同侧卒中的累计风险分别是26%和9%，绝对风险降低17%。药物组和外科手术组严重或致死性同侧卒中的累计风险分别是13.1%和2.5%，绝对风险降低10.6%。所以颈动脉内膜切除术是一个非常有效的方法。欧洲颈动脉外科试验研究（ECST）也得到了类似的结论。在发生脑血管事件后，CEA应尽早进行，理想是在2周内。什么情况下推荐实施CEA？不建议给颈动脉狭窄程度为多少的患者实施CEA？大动脉粥样硬化性脑卒中非药物治疗的推荐意见：1.症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。2.症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁的患者（级推荐，C级证据）。3.建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（级推荐，B级证据）。4.不建议给颈动脉狭窄<50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。5.建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。四、心源性栓塞的抗栓治疗（一）心房颤动2005年公布的期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（AtrialFibrillationClopidogrelTrialwithlrbesartanforPreventionofVascularEvents，ACTIVE）的先期试验ACTIVE-W的研究结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7中指出：年龄危险因素建议<65岁无阿司匹林/No有华法林65-75岁无阿司匹林或华法林有华法林>75岁所有病人华法林该指南中，以一言蔽之，65岁以下无危险因素者不用华法林,其余均用。低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林。心房颤动推荐意见1.对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0（I级推荐，A级证据）。2.对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。（二）急性心肌梗死和左心室血栓急性心肌梗死和左心室血栓推荐意见：1.急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75325mg/d（I级推荐，A级证据）。2.对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.03.0（级推荐，B级证据）。（三）瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病推荐意见：1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.03.0（级推荐，C级证据）。2.对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（级推荐，C级证据）。3.对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。（四）心肌病与心力衰竭心肌病与心力衰竭推荐意见：1.对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.03.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（级推荐，C级证据）。2.对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。五、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIA。它的二级预防用药包括抗血小板药物和抗凝药物，抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、新型抗血小板药物等，抗凝药物主要是华法林。（一）抗血小板药物PRoFESS研究显示，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中及血管性事件疗效相当；但阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂的主要出血事件（包括颅内出血）风险显著高于氯吡格雷。头痛是阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂常见的不良事件，可降低患者依从性。抗血小板药物推荐意见：1.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。2.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。3.不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。（二）抗凝药物抗凝药物推荐意见：1.对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。2.非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（级推荐，D级证据）。六、其他特殊情况下脑卒中的治疗（一）高同型半胱氨酸血症HOPE-2研究中，5522例血管疾病或糖尿病患者随机分为叶酸（2.5mg），维生素B6（50mg）和维生素B12（1mg）组和安慰剂组治疗5年，发现服用叶酸和B族维生素并不能降低血管事件的发生，反而因不稳定心绞痛使住院人数增加，甚至有增加各种终点事件发生率的趋势。维生素干预预防脑卒中（VISP）研究发现，与补充低剂量的维生素相比，补充高剂量维生素则同型半胱氨酸浓度降低明显，但是没有降低终点事件（脑梗死、心肌梗死、死亡）的发生。降低同型半胱氨酸水平是否可以降低脑卒中复发证据尚不充分。高同型半胱氨酸血症推荐意见：缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平16mol/L），每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（级推荐，B级证据）。中国作为卒中第一大国应做好缺血性卒中/TIA的二级预防工作。应该积极控制高血压、高血糖、高血脂等危险因素预防卒中再发。他汀是预防卒中复发非常有效的治疗措施。不管是心源性还是非心源性栓塞引起的缺血性卒中都应该积极进行抗栓治疗预防卒中再发。-