职业性急性甲醇中毒临床路径.doc
职业性急性甲醇中毒临床路径（2016年版）一、职业性急性甲醇中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为职业性急性甲醇中毒 (ICD-10：T51.1 X45)。非职业活动中接触甲醇后出现急性甲醇中毒(ICD-10：T51.X65)。（二）诊断依据。根据职业性急性甲醇中毒诊断标准（中华人民共和国卫生和计划生育委员会，GBZ53-2002/2016）。1.根据可靠的在工作过程中较高浓度的甲醇接触史。2.经短时的潜伏期后，出现以中枢神经系统、视神经与视网膜急性损害和代谢性酸中毒为主的临床表现和体征，结合实验室检查结果和现场职业卫生学调查资料，综合分析，排除其他原因所致类似疾病，达到职业性急性甲醇中毒的诊断标准。（三）诊断分级。1.轻度中毒患者出现头痛、头晕、视物模糊等症状，且具备以下任何一项者，可诊断为轻度中毒：（1）轻度意识障碍；（2）轻度代谢性酸中毒；（3）视乳头及视网膜充血、水肿，视网膜静脉充盈；或视野检查有中心或旁中心暗点；或图形视觉诱发电位（P-VEP)异常。2.重度中毒在轻度中毒基础上或直接出现以下任何一项者，可诊断为重度中毒：（1）中、重度意识障碍；（2）重度代谢性酸中毒；（3）视力急剧下降，视乳头及视网膜充血水肿，伴有闪光视觉诱发电位（F-VEP)异常。（四）选择治疗方案的依据。根据职业性急性甲醇中毒诊断标准，GBZ53-2002/2016、中华职业医学（北京，人民卫生出版社，1999），临床职业病学（北京，北京大学医学出版社，2010）。1.阻断毒物吸收。立即脱离现场，去污，口服者及时催吐、洗胃、吸附、导泻。2.纠正酸中毒。根据血气分析或二氧化碳结合力测定及临床表现,及早给予碳酸氢钠溶液3.促进毒物排出 （1）血液净化。血液透析或腹透疗法。 （2）补液、利尿 4.药物治疗：解毒剂叶酸或乙醇。早期、足量、短程使用皮质激素。5.支持、对症及其他治疗。（五）标准住院日为714天。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：T51.1X45职业性急性甲醇中毒疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规及血型二项、尿常规、大便常规及潜血试验；（2）血甲醇浓度测定，肝肾功能、血糖、电解质、心酶、C反应蛋白（CRP）、血气分析、凝血四項、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部正侧位片、腹部B超、脑电图等；（4）眼科检查。包括视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP)等检查。2根据患者情况可选择：血乙醇浓度测定、D二聚体、血脂、血尿淀粉酶、头颅CT或MRI等。（八）治疗方案与药物选择。1.口服者24小时内用 1碳酸氢钠洗胃，硫酸镁导泻。2.出现代谢性酸中毒时，以碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，对于重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒，应及早进行血液净化治疗。3.清除体内已吸收的甲醇及其代谢产物。可以用血液透析或腹透疗法。血液透析疗法的指征为（以下任一项者）:血液甲醇>15.6mmol/L，或甲酸4.34mmolL；重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒；出现视乳头视网膜水肿或视力障碍；出现意识障碍；出现多脏器功能损伤。4.解毒剂: （1）、叶酸类。叶酸片 10mg 3次/日（2）、乙醇。早期可口服乙醇解毒，其剂量可根据病情不同而定，一般可口服50%白酒0.25ml/Kg,以后每4个小时口服0.5ml/Kg,连用34天，但神经中枢明显抑制者忌用乙醇。5.早期、足量、短程使用糖皮质激素。同时制酸、护胃。6.有意识模糊、朦胧状态或嗜睡等轻度意识障碍者可给予纳洛酮，首剂0.8mg,iv，后视病情情况而定。防治脑水肿, 降低颅内压,可用20%甘露醇，静滴。维持呼吸和循环功能,必要时可用机械通气； 7改善眼底血循环,营养神经，防止视神经病变。可用血栓通或复方丹参注射液、ATP、肌苷静滴；给与大量B族维生素。8.给予适当保护心、肝、肾等治疗。9.用纱布和眼罩遮盖双眼，避免光线直接刺激。（九）出院标准。1.急性甲醇中毒的临床症状好转或消失35天；2.血液中甲醇浓度基本在正常范围；3.实验室血液生化检查没有明显异常（除原来基础疾病外）。4.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（十）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，脑功能严重受损或呈植物人状态者，归入其他路径。考虑甲醇中毒可以引起视神经不可逆性损伤，建议出院后随访2个月。二、职业性急性甲醇中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为职业性急性甲醇中毒(ICD-10：T51.1 X45)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714天时间住院第13天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单，完成病历书写 请眼科会诊 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 请眼科定期会诊（必要时）重点医嘱长期医嘱： 职业病科护理常规 一/二/三级护理（根据病情） 对症治疗 吸氧（必要时） 激素（根据病情） 叶酸 10mg 3次/天 制酸、护胃 降颅压（必要时） 改善眼底血循环 B族维生素 眼部避光（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、CRP、血气分析、凝血四项、血甲醇浓度、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病） 胸正侧位片、心电图、腹部B超、视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP) 根据病情行血乙醇浓度测定、D二聚体、血脂、血尿淀粉酶等，头颅CT或MRI，脑电图检查 眼科会诊 血液透析（必要时） 补碱（根据病情） 对症处理长期医嘱： 职业病科护理常规 一/二/三级护理（根据病情） 对症治疗 吸氧（必要时） 激素（根据病情） 叶酸 制酸、护胃 改善眼底血循环 B族维生素临时医嘱： 对症处理 复查血气分析、血甲醇、血常规、肝肾功能； 异常指标复查 眼科会诊（必要时） 血液透析（必要时） 补碱（根据病情） 对症处理主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估、护理计划 随时观察患者情况 静脉取血、用药指导 指导眼部避光 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 职业病科护理常规 二/三级护理（根据病情） 对症治疗 吸氧（必要时） 激素（根据病情）临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP) 根据需要，复查有关检查 眼科会诊（必要时）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
