肾盂积水伴输尿管狭窄特指肾盂积水临床路径.docx

肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径（2016年版）一、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水（ICD-10：N13.301）。行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。1.临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊，年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血尿，偶见尿路感染。近来由于产前和生后超声广泛应用，无症状的肾积水病例显著增加。2.体格检查：积水严重的患儿患侧腹部能触及肿块，多呈中度紧张的囊性感，表面光滑而无压痛，少数质地柔软，偶有波动感。经超声检查发现的患儿可没有阳性体征。3.辅助检查：（1）超声显示患肾的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和膀胱形态正常；（2）IVU显示肾盂肾盏扩张，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影但无扩张；（3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确分肾功能和梗阻肾引流情况；（4）CT和MRI可用于复杂病例检查；（5）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管返流。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）23天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、微生物送检；（2）心电图、胸片(正位)；（3）泌尿系统超声；（4）利尿性同位素肾图或IVU。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图(心电图异常者)；（2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）；（3）CT或MRI。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照2015年抗菌药物临床应用指导原则，结合患者病情，可选用第一、二代头孢菌素，在术前0.5-2小时内给药，预防使用时间不超过24小时，必要时延长至48小时。（八）手术日为入院第34天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或静脉复合麻醉。2.预防性抗菌药物：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药。3.手术内置物：双J管或支架管（必要时）。（九）术后住院恢复710天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时；如患者术后有明确感染指征，应结合患者情况、感染部位，选择敏感抗菌药物进行治疗用药。（十）出院标准。1.一般情况良好，饮食良好，排便正常。2.伤口愈合良好，尿引流通畅。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。6二、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径表单适用对象：第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水（ICD-10：N13.301）行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日14天时间住院第13天住院第34天（手术日）住院第45天（术后第1-2天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 完成各项检查 评估检查结果 上级医师查房与手术前评估 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” 上级医师查房 手术(肾盂成形术) 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症（尿外渗、肠道损伤、出血等）、引流袋、导尿通畅情况重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片(正位) 泌尿系统超声 利尿性肾图或IVU 超声心动图（必要时） CT或MRI（必要时） 排尿性膀胱尿道造影（必要时） 术前禁食水6-8小时长期医嘱： 今日行肾盂成形术 一级护理 禁食 引流袋护理（必要时） 导尿管护理 肾造瘘管护理（必要时） 留置导尿接无菌袋 镇静剂（必要时）临时医嘱： 抗菌药物长期医嘱： 二级护理 饮水或半流食 引流袋护理（必要时） 肾造瘘管护理（必要时） 导尿管护理 留置导尿接无菌袋临时医嘱： 抗菌药物主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 入院护理评估 静脉采血 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否通畅及色量 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时） 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否通畅及色量 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第68天（术后第3-5天）住院第913天（术后第6-10天）住院第1419天（术后1116天）住院第20天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无术后并发症、导尿通畅情况，引流袋引流情况 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况，引流袋引流情况 拔除导尿管 注意有无术后并发症、导尿通畅情况及引流袋引流情况 拔除引流袋 术后适时拆线 注意有无尿路梗阻、尿外渗、尿路感染症状 向家长交待出院后注意事项 完成出院小结等重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食引流袋护理（必要时） 导尿管护理 肾造瘘管护理（必要时） 留置导尿接无菌袋临时医嘱： 复查血常规、尿常规（必要时） 复查电解质（必要时）长期医嘱： 二级护理 普食 引流袋护理（必要时） 肾造瘘管护理（必要时） 导尿管护理 留置导尿接无菌袋临时医嘱： 停导尿管护理长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 停引流袋护理出院医嘱： 定期复诊，复查影像学检查主要护理工作 观察患儿情况 手术后生活护理 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时） 观察各引流管是否通畅及色量 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否通畅及色量 按医嘱拔镇痛泵管（必要时） 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否通畅及色量 宣教、示范导尿管护理及注意事项 指导家长办理出院手续等事项 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名