阴茎部尿道下裂临床路径.docx

阴茎部尿道下裂临床路径（2016年版）一、阴茎部尿道下裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为阴茎部尿道下裂(ICD-10：Q54.100)行阴茎伸直术和尿道成形术(ICD-9-CM-3：58.4501)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）典型的尿道下裂外观：尿道开口位置异常位于阴茎体部、包皮分布于背侧、阴茎下弯畸形。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）阴茎伸直术和尿道成形术。（四）标准住院日为20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q54尿道下裂疾病编码。2.无需使用游离移植物的尿道下裂患儿，可以进入路径。3.已排除隐睾、性别畸形，可进行I期手术矫治的患儿，进入路径。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、微生物送检；（2）心电图、胸片(正位)。2.根据病情选择的项目：（1）C反应蛋白； （2）泌尿系统超声；（3）超声心动图(心电图异常者)。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照2015年抗菌药物临床应用指导原则，结合患者病情，可选用第一、二代头孢菌素，在术前0.5-2小时内给药，预防使用时间不超过24小时，必要时延长至48小时。（八）手术日为入院后3天之内。1.麻醉方式：气管插管全麻，或静脉复合麻醉；2.手术方式：阴茎伸直术和尿道成形术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复5-16天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时；如患者术后有明确感染指征，应结合患者情况、感染部位，选择敏感抗菌药物进行治疗用药。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.住院治疗期间，发现染色体异常，合并两性畸形患儿，进入其他路径。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.术后有尿道瘘等并发症，进入其他路径。4.如包皮材料不足，不能满足术中尿道再造需求，需用其他移植物替代者。二、阴茎部尿道下裂临床路径表单适用对象：第一诊断为阴茎部尿道下裂（ICD-10：Q54.100）行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术(ICD-9-CM-3：58.4501)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：20天时间住院第1天住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后第1天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 常规相关检查 上级医师查房与手术前评估 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” 早晨再次术前评估 手术(阴茎伸直尿道成形术) 上级医师查房 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症（龟头血供、血肿等）、导尿通畅情况重点医嘱长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 普食临时医嘱： 血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片(正位) 术前禁食 术前灌肠 术前禁食水6-8小时长期医嘱： 今日行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术 小儿外科护理常规 一级护理 禁食6小时后半流食 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 镇静剂（必要时） 膀胱舒张药物（必要时）长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 普食 导尿管护理 留置导尿接无菌袋主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 入院护理评估 静脉采血 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 抗菌药物 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 抗菌药物病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4或5天（术后第2天）住院第5-13天（术后第3-10天）住院第14-19天（术后11-16天）住院第20天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无术后并发症、导尿通畅情况 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况 注意有无术后并发症、导尿通畅情况 拆除阴茎敷料，观察阴茎皮肤、阴囊情况（有无缺血、血肿、感染等） 根据情况择期拔除尿管，并观察排尿情况 观察阴茎皮肤、阴囊情况（有无缺血、血肿、感染等） 向家长交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成出院小结重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 导尿管护理 留置导尿接无菌袋临时医嘱： 复查血常规、尿常规（必要时） 复查电解质（必要时） 抗菌药物长期医嘱： 二级护理 普食 导尿管护理 留置导尿接无菌袋临时医嘱： 抗菌药物长期医嘱： 二级护理 普食 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 出院医嘱 导尿管护理 留置导尿接无菌袋主要护理工作 观察患儿情况 手术后生活护理 观察患儿情况 手术后生活护理 观察患儿情况 手术后生活护理 宣教、示范导尿管护理及注意事项 指导家长办理出院手续等事项 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名