腹膜透析管置入术的临床路径.docx
腹膜透析管置入术临床路径（2016年版）一、腹膜透析管置入术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）。拟行腹膜透析管置入术（ICD-9-CM-3：54.9301）或腹膜透析置管复位术的患者。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行诊断。1. 有或无慢性肾脏病史。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0,可诊断慢性肾衰竭尿毒症期，慢性肾脏病5期。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南肾脏病学分册、临床技术操作规范肾脏病学分册和腹膜透析操作标准规程进行治疗。1.有肾脏替代治疗的适应症,或者有长期血液透析绝对禁忌症，无腹膜透析禁忌证，需要行腹膜透析管置入术或腹膜透析置管复位术入院。2.入院评估无其它严重并发症和合并症，无需特殊处理的情况。3.征得患者或其代理人的同意，自愿选择腹膜透析治疗。（四）标准住院日为8-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（工作日）完善检查。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢指标、iPTH。（3）胸片、心电图、超声心动图、腹部超声。2.根据患者病情可进行的检查项目：必要时行胸部CT及腹部CT、24小时蛋白定量、糖化血红蛋白、血浆蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血ANCA、血ENA谱、血双链DNA、血抗核抗体、血免疫球蛋白、血肿瘤标记抗原等化验以寻找肾衰竭病因。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，腹膜透析置管术前0.5-1小时，可选择第一代或第二代头孢菌素预防性抗感染治疗。尿毒症并发症对症支持药物：纠正肾性贫血、高血压、代谢性酸中毒、继发甲状旁腺功能亢进、高磷血症等药物。患者既往其他疾病基础用药：如冠心病、糖尿病相关药物等。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.术中用药：常规局部麻醉用药，生理盐水。3.输血：视术中出血情况。（九）术后住院恢复、相关培训及并发症继续治疗、再评估时间为第3-15天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，预防性使用抗生素不超过24小时。有明确感染征象根据病情决定抗生素疗程。（十）出院标准。 1.伤口愈合好。2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。3.指导患者及家属学会腹膜透析操作流程、外口换药及注意事项（腹膜透析），考核合格。（十一）变异及原因分析。1.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2.伴有其它系统合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。3.临床达到出院标准，但由于患者及家属不合作，拒不出院。4.临床情况稳定，暂不需要住院期间透析。二、腹膜透析管置入术临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭、尿毒症、慢性肾脏病5期,拟行腹膜透析管置入术或腹膜透析置管复位术的患者患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：815天时间住院第1-2天住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后第1日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善相关检查及并发症治疗； 初步判断有无腹透禁忌症 上级医师查房、确定手术方案 完成术前评估与术前准备 向患者及其家属或委托人交待病情及围手术期注意事项，签署腹膜透析治疗协议书、腹膜透析管置入术知情同意书、自费用品协议书 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 注意观察体温、血压、腹膜透析管置入术后伤口情况等并局部换药 开腹透相关医嘱（必要时）重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理 低盐优质低蛋白低磷饮食 既往的基础用药及对症治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH 胸片、心电图、超声心动图、腹部B超 腹部CT、胸部CT（必要时） 术前医嘱：1) 常规准备明日在局麻下行腹膜透析管置入术2)药品及物品准备 其他特殊医嘱（通便、抗生素等）长期医嘱： 腹膜透析管置入术后护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷饮食 既往的基础用药及对症治疗 抗菌药物 通便及胃肠动力药物（必要时）临时医嘱： 其他特殊医嘱 抗菌药物皮试长期医嘱： 腹膜透析管置入术后护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷饮食 既往基础用药及对症治疗 停用预防性抗菌药物 通便及胃肠动力药（必要时）临时医嘱： 止痛（根据情况） 腹膜透析（必要时） 伤口换药（必要时） 立位腹平片（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备（腹带，碘伏小帽子，手术用物等） 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 腹膜透析宣教及外口护理 腹透护士进行腹透培训计划 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 腹膜透析宣教及外口护理 腹透护士进行腹透培训计划病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-5天（术后第2日）住院第5-14天住院第8-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 注意观察体温、血压、腹膜透析管置入术后伤口情况等并局部换药 开腹透相关医嘱（必要时） 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 注意观察体温、血压、腹膜透析管置入术后伤口情况等并局部换药 开腹透相关医嘱（必要时） 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 腹透中心对患者及家属进行相关操作考核 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 腹膜透析管置入术后护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷饮食 既往基础用药及对症治疗 通便及胃肠动力药（必要时）临时医嘱： 腹膜透析（必要时） 伤口换药（必要时）长期医嘱： 腹膜透析管置入术后护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷饮食 既往基础用药及对症治疗 通便及胃肠动力药（必要时）临时医嘱： 腹膜透析（必要时） 伤口换药（必要时）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 术后14天拆线主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 腹膜透析宣教及外口护理 腹透护士进行腹透培训计划 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 腹膜透析宣教及外口护理 腹透护士进行腹透培训计划 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名
