成人免疫性血小板减少症临床路径.doc

成人免疫性血小板减少症临床路径（2016年版）一、成人免疫性血小板减少症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为免疫性血小板减少症 (ITP)（ICD-10：D69.3）（二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）和临床诊疗指南-血液病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史。2.多次检查血小板计数减少（包括血涂片）。3.脾脏不大或轻度增大。4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。5.排除血小板减少的其他原因。（三）选择治疗方案的依据。根据邓家栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版） 和临床诊疗指南-血液病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.糖皮质激素作为首选治疗：可常规剂量或短疗程大剂量给药。2.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。（1）静脉输注丙种球蛋白。（2）输注血小板。（四）临床路径标准住院日为14天内。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.3 特发性血小板减少性紫癜疾病编码。2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数<20×109/L，或伴有出血表现或出血危险（如高血压、消化性溃疡等）。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查；（3）胸片、心电图、腹部B超；2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；3.骨髓形态学检查。（七）治疗开始于诊断第1天。（八）治疗选择。1.糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。（1）常规剂量(泼尼松1mg·Kg-1·d-1)。（2）短疗程大剂量给药（甲基泼尼松龙1.0g·d-1×3d，或地塞米松40mg·d-1×4d）。2.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。（1）静脉输注丙种球蛋白：0.4g·Kg-1·d-1×5d或1.0g·Kg-1·d-1×2d。（2）输注血小板。（九）出院标准。不输血小板情况下，血小板>20×109/L并且持续3天以上。（十）变异及原因分析。经治疗后，血小板仍持续低于20×109/L并大于2周，则退出该路径。二、免疫性血小板减少症临床路径表单适用对象：第一诊断为免疫性血小板减少症（ICD-10：D69.3 ）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 14 天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术（形态学检查） 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 一级护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规隐血 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫系统疾病筛查 胸片、心电图、腹部B超 输注血小板（有指征时） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 血常规 骨穿 骨髓形态学 输注血小板（有指征时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规 观察血小板变化 根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 开始治疗 保护重要脏器功能 注意观察皮质激素的副作用，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）： 糖皮质激素：常规剂量(泼尼松1mgKg-1 d-1)或短疗程大剂量给药（甲基泼尼松龙1.0gd-1×3d或地塞米松40mgd-1×4d） 丙种球蛋白0.4gKg-1d-1×5d或1.0g Kg-1d-1×2d（必要时） 重要脏器保护：抑酸、补钙等 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查血生化、电解质 输注血小板（有指征时） 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规护理工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名