支撑喉镜下声带息肉日间手术临床路径.doc

支撑喉镜下声带息肉日间手术临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.病史：声音嘶哑。2.体征：单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J38.102声带息肉疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。1天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（门诊完成）（1）血常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）喉镜检查。2.根据患者病情进行的检查项目发音功能检测。（六）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。手术：（1）支撑喉镜下声带息肉切除手术，或显微（激光）手术等；（2）可行声带成形，黏膜缝合等修复手术。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）合理选用抗菌药物。（八）手术日。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：见治疗方案的选择。3.标本送病理检查。（九）术后恢复。1.根据病人情况确定复查的检查项目。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）合理选用抗菌药物；可行雾化吸入；酌情给予糖皮质激素。3.适当声休。（十）出院标准。1.一般情况良好，咽喉部无明显感染征象。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)患者姓名 性别年龄门诊号住院号住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天时间住院第天主要诊疗工作 通知手术医生病人到达和预计手术时间；初步确定手术时间 询问病史、体格检查 向患者及家属交待病情及围术期注意事项； 访视患者，完成术前准备及评估、制定手术方案 签署授权委托书、手术同意书、自费药品同意书、输血同意书等文书 日间病历书写 手术 术者完成手术记录重点医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 全麻术后护理常规 一级护理临时医嘱： 全麻下行支撑喉镜手术相关医嘱 术前禁饮禁食8小时 术前补液（平衡液或乐加） 一次性导尿包（必要时）主要护理工作 责任护士入院宣教 入院护理评估 术前健康宣教 执行术前医嘱 心理护理病情变异记录无 有，原因：护士签名医师签名